， ， ，，林， ，

(成都醫(yī)學(xué)院：1.2010級(jí)臨床本科；2.2011級(jí)臨床本科；3.實(shí)驗(yàn)技術(shù)中心，四川 成都 610500)

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是一種嚴(yán)重的致殘性傷害，常導(dǎo)致?lián)p傷平面下感覺、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)的功能障礙和多種并發(fā)癥的發(fā)生。它不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且給家庭和社會(huì)增加了極大的負(fù)擔(dān)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是促進(jìn)脊髓損傷后功能恢復(fù)的重要措施，動(dòng)物運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)是研究運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)脊髓損傷治療效果的好方法。研究中對(duì)于模型的制作需要根據(jù)實(shí)際研究情況。就脊髓節(jié)段相同的情況下模型可以分為鈍挫傷模型和橫斷傷模型，鈍挫傷又分為完全損傷和不完全損傷，或者是輕、中、重3種程度，損傷程度一般用gcm來近似表示。0～100 gcm為輕度；100～200 gcm為中度；200 gcm以上為重度損傷。橫斷模型又可分為全橫斷和半橫斷。BBB評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是美國Ohio大學(xué)研究人員于1995年正式提出的一種新的神經(jīng)功能評(píng)定法——BBB評(píng)分法。BBB評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將大鼠后肢運(yùn)動(dòng)分

為22個(gè)等級(jí)。后肢全癱為0分，完全正常為21分。本文利用BBB評(píng)分法評(píng)價(jià)分析運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷大鼠的康復(fù)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 選取標(biāo)準(zhǔn) 研究類型為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，語言僅限于中文和英文。研究對(duì)象為清潔級(jí)成年SD大鼠，脊髓損傷Allen’s模型，半橫斷模型，全橫斷模型。干預(yù)措施為訓(xùn)練組運(yùn)用減重平板訓(xùn)練，水中訓(xùn)練，轉(zhuǎn)籠訓(xùn)練，步行訓(xùn)練。對(duì)照組采用假手術(shù)模型。損傷后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)采用BBB評(píng)分量表。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 主要有：①不是隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；②不是以大鼠為研究對(duì)象；③不是脊髓損模型；④訓(xùn)練不是干預(yù)；⑤綜述；⑥運(yùn)動(dòng)功能沒有BBB評(píng)分；⑦數(shù)據(jù)沒有給出具體數(shù)值；⑧沒有第28天的數(shù)據(jù)。

1.2 文獻(xiàn)檢索方法

參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊的要求，制定出針對(duì)不同數(shù)據(jù)庫，采取不同的檢索策略。選用的檢索數(shù)據(jù)庫有PubMed(～2013)，中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI，1989～2013)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP，1989～2013)。中文檢索詞為：“脊髓損傷”、“訓(xùn)練”、“大鼠”。英文檢索式為：“Spinal Cord Injuries”[MeSH Major Topic]) AND rehabilitation training) AND rat。

1.3 資料提取

資料提取和輸入由評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成，排除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的研究，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文的閱讀，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)資料的提取采用自制表格收集，各資料項(xiàng)目包括：作者，發(fā)表年份，性別，實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組數(shù)量，損傷類型，損傷節(jié)段，訓(xùn)練方式，開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組評(píng)分，是否盲法，是否隨機(jī)，Jadad評(píng)分(見表1)。原始數(shù)據(jù)輸入RevMan 5.0進(jìn)行結(jié)果分析。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用Jadad 等制定的量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)隨機(jī)、盲法、退出與失訪將文獻(xiàn)研究質(zhì)量從低到高分為0～5分。1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。在本研究中退出與失訪不做考慮。

1.4.1 隨機(jī)分組序列的產(chǎn)生方法 具體方法為：①2分，通過計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)序列或隨機(jī)數(shù)表產(chǎn)生的序列；②1分，試驗(yàn)提到隨機(jī)分配，但產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法未予交待；③0分，半隨機(jī)或準(zhǔn)隨機(jī)試驗(yàn)。

表1 納入研究基線特征及Jadad評(píng)分

1.4.2 雙盲法 其標(biāo)準(zhǔn)為：①2分，描述了實(shí)施雙盲的具體方法并且被認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)模虎?分，試驗(yàn)僅提及采用雙盲法；③0分，試驗(yàn)提及采用雙盲，但方法不恰當(dāng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0進(jìn)行Meta分析。各項(xiàng)研究結(jié)果的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，顯著水平α=0.05；用I2評(píng)估異質(zhì)性的大小，I2<25%時(shí)異質(zhì)性較小，25%50%則存在高度異質(zhì)性。對(duì)于計(jì)量資料合并結(jié)果以合并值加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)表示，結(jié)果用95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。若研究間不存在異質(zhì)性，選取固定效應(yīng)模型(fixed effect model)進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)量分析；若研究間存在異質(zhì)性，需先通過敏感性分析或分層分析對(duì)異質(zhì)性的原因進(jìn)行分析處理，剔除不滿足要求的文獻(xiàn)，使待合并的資料達(dá)到同質(zhì)后再用固定效應(yīng)模型分析，若經(jīng)上述處理后無法解決異質(zhì)性，而各研究具有同質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model)合并統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行分析。根據(jù)入選研究的數(shù)量決定是否采用漏斗圖分析可能的發(fā)表偏倚，如無發(fā)表偏倚整個(gè)圖形應(yīng)該是一個(gè)對(duì)稱倒置的漏斗形，如存在發(fā)表偏倚時(shí)散點(diǎn)圖的圖形分布可能是不對(duì)稱或歪斜的。

2 結(jié)果

2.1 Meta分析結(jié)果

文獻(xiàn)檢索結(jié)果：按上述檢索策略，共檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)287篇，經(jīng)過排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出11篇文獻(xiàn)，11篇文獻(xiàn)全部采用隨機(jī)分組，其中3篇采用盲法評(píng)分[1-11]?？偣布{入118只SD大鼠第28天的BBB評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)。11篇文獻(xiàn)全部報(bào)道對(duì)脊髓損傷的SD大鼠進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)11篇進(jìn)行合并分析(圖1，表2)，共納入大鼠118只，其中訓(xùn)練組56只，對(duì)照組62只。11項(xiàng)研究中有顯著異質(zhì)性差異(χ2=22.80，P=0.002，I2=69% )，故需采用分層分析。在再次排除全橫斷和半橫斷模型，將不完全損傷模型分為減重訓(xùn)練組、水中訓(xùn)練組、轉(zhuǎn)籠訓(xùn)練組和步行訓(xùn)練組后再次進(jìn)行meta分析。

2.2 減重訓(xùn)練組Meta分析

在本組中再次排除周治來等報(bào)道的復(fù)合訓(xùn)練，有5項(xiàng)符合要求(圖2，表3)。共納入大鼠70只，其中實(shí)驗(yàn)組35只，對(duì)照組35只。研究結(jié)果沒有顯著異質(zhì)性(χ2=3.31，P=0.51，I2=0%)，漏斗圖較對(duì)稱分布。訓(xùn)練組較對(duì)照組有較好的效果P<0.01，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)顯著。

2.3 水中訓(xùn)練組Meta分析

在本組訓(xùn)練中，有2項(xiàng)符合要求(圖3，表4)，但林海燕等報(bào)道的水中訓(xùn)練有2種不同方式，按不同項(xiàng)納入。共納入大鼠44只，其中實(shí)驗(yàn)組22只，對(duì)照組22只。合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，但結(jié)果有中異質(zhì)性(χ2=2.82，P=0.24，I2=29%),漏斗圖不對(duì)稱分布。

2.4 步行訓(xùn)練Meta分析

在本組訓(xùn)練中，有2項(xiàng)符合要求(表5)，共納入大鼠22只，其中實(shí)驗(yàn)組11只，對(duì)照組11只。研究結(jié)果異質(zhì)性較大(χ2=265，P=0.09，I2=66%)。合并結(jié)果與無效線相交(P>0.05)，提示步行訓(xùn)練方式對(duì)脊髓損傷大鼠治療作用可能不明顯。

2.5 轉(zhuǎn)籠訓(xùn)練Meta分析

在本組訓(xùn)練中，有3項(xiàng)符合要求(表6)，共納入大鼠56只，其中實(shí)驗(yàn)組28只，對(duì)照組28只。研究結(jié)果異質(zhì)性非常顯著(χ2=7.20，P<0.01，I2=98% )，合并效應(yīng)Z=2.00(P=0.05)，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明轉(zhuǎn)籠訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷可能沒有效果。

圖1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療大鼠脊髓損傷后第28天BBB評(píng)分漏斗圖

圖2 減重訓(xùn)練治療大鼠脊髓損傷后第28天BBB評(píng)分漏斗圖

圖3 水中訓(xùn)練治療大鼠脊髓損傷后第28天BBB評(píng)分漏斗圖

3 討論

脊髓損傷是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，主要出現(xiàn)在車禍、墜落摔傷等意外傷害中。損傷所致的后果嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。在對(duì)SCI的實(shí)驗(yàn)室研究中人們常用大鼠制作損傷模型，然后運(yùn)用BBB評(píng)價(jià)體系描述運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況。近年來對(duì)于脊髓損傷的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的研究較多，主要有減重平板訓(xùn)練、水中訓(xùn)練、滾筒訓(xùn)練和步行訓(xùn)練，但是各種訓(xùn)練對(duì)于SCI的治療效果如何還需進(jìn)一步分析評(píng)價(jià)。

對(duì)11篇文獻(xiàn)按固定效應(yīng)模型合并進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)雖然總效應(yīng)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是異質(zhì)性顯著，所以還需要進(jìn)行分層分析。研究人員在制備脊髓損傷模型時(shí)的各項(xiàng)條件都會(huì)影響到評(píng)分的異質(zhì)性，大鼠年齡體質(zhì)量的選擇，造模的方法，損傷后的護(hù)理，訓(xùn)練的方式，損傷后訓(xùn)練的開始時(shí)間，每天的訓(xùn)練時(shí)間，評(píng)分人員的主觀性以及是否采用盲法評(píng)分等，都會(huì)影響到BBB評(píng)分的結(jié)果。本研究中主要把質(zhì)量的控制放在脊髓損傷的造模方法和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方法上。分為減重平板訓(xùn)練、水中訓(xùn)練、轉(zhuǎn)籠訓(xùn)練和步行訓(xùn)練4個(gè)亞組再次進(jìn)行分析。在結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不完全損傷的模型，減重訓(xùn)練和水中訓(xùn)練能取得相對(duì)于對(duì)照組有較好的效果，功能有明顯的恢復(fù)。但是轉(zhuǎn)籠訓(xùn)練、步行訓(xùn)練卻不理想。出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能是減重訓(xùn)練和水中訓(xùn)練的共同點(diǎn)都是減輕了自身重力對(duì)訓(xùn)練的影響，減輕了訓(xùn)練負(fù)擔(dān)，這樣有利于運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。水中訓(xùn)練雖然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是也存在著中等強(qiáng)度的異質(zhì)性，原因是丁曉晶等[1,9]的造模方法，雖同為不完全損傷，但林海燕等[9]的模型損傷程度為50 gcm，所采取的訓(xùn)練方式為游泳和水中平板步行2種不同方式，這就增加了評(píng)分結(jié)果的異質(zhì)性。而步行訓(xùn)練組中，蔡艷華等人和葉超群等人的動(dòng)物模型同為25gcm的不完全損傷，但是蔡艷華等[3]采用了盲法評(píng)分，這就體現(xiàn)出了評(píng)分人員的主觀性對(duì)評(píng)分結(jié)果的影響。轉(zhuǎn)籠訓(xùn)練組中丁曉晶等[1,8]的模型都為不完全損傷，但丁曉晶等[1]的實(shí)驗(yàn)是從損傷后第8天開始訓(xùn)練，而周治來等[8]的實(shí)驗(yàn)則從第2～3天時(shí)開始訓(xùn)練。損傷后的大鼠需要一個(gè)術(shù)后恢復(fù)期，這個(gè)時(shí)間的差異也造成了評(píng)分的差異[12]。

表2運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療大鼠脊髓損傷后第28天BBB評(píng)分Meta分析結(jié)果

表3 減重訓(xùn)練治療大鼠脊髓損傷后第28天BBB評(píng)分Meta分析結(jié)果

表4 水中訓(xùn)練治療大鼠脊髓損傷后第28天BBB評(píng)分Meta分析結(jié)果

表5 步行訓(xùn)練治療大鼠脊髓損傷后第28天BBB評(píng)分Meta分析結(jié)果

表6 轉(zhuǎn)籠訓(xùn)練治療大鼠脊髓損傷后第28天BBB評(píng)分Meta分析結(jié)果

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)治療脊髓損傷是有積極意義的，在眾多的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的研究中研究者們都推出了許多的訓(xùn)練方法，但訓(xùn)練方法的效果還有待進(jìn)一步研究。本文研究發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練中運(yùn)用減重步行的訓(xùn)練方式能取得較好的訓(xùn)練效果，并且本研究中發(fā)現(xiàn)是否采用盲法對(duì)脊髓損傷大鼠的BBB評(píng)分會(huì)產(chǎn)生不可忽略的影響。這對(duì)臨床運(yùn)用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療脊髓損傷患者和脊髓損傷的基礎(chǔ)研究具重要有參考價(jià)值。本文對(duì)脊髓損傷運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的Meta分析所納入的文獻(xiàn)多為中低質(zhì)量的文獻(xiàn)，且納入文獻(xiàn)數(shù)量偏少，研究范圍還較局限。對(duì)于脊髓損傷的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的研究最有利的證據(jù)還是來自臨床的RCT實(shí)驗(yàn)，因此進(jìn)一步展開運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療脊髓損傷的研究還需根據(jù)《國際功能、殘疾和健康分類》( Inter-national Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)檢查表，明確新的檢索策略和選擇標(biāo)準(zhǔn)，全面廣泛地檢索國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，并對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià)，也需要開展更為嚴(yán)謹(jǐn)、全面的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療脊髓損傷提供更具參考價(jià)值的依據(jù)。

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