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(南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院普通外科，江蘇 宿遷 223800)

自1983年德國醫(yī)師Semm首次報道腹腔鏡下闌尾切除術(shù)[1]以來，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)已在臨床廣泛開展，因其諸多優(yōu)點，現(xiàn)已成為外科醫(yī)生和闌尾炎患者首選的術(shù)式。隨著人們對手術(shù)的要求越來越高，盡量隱藏手術(shù)瘢痕也成了外科手術(shù)研究的重點。我們?yōu)楸驹菏罩蔚?7例患者采用懸吊輔助下隱瘢痕兩孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共27例，其中男15例，女12例；年齡最小16歲，最大73歲，平均43歲，發(fā)病時間2～76 h。臨床病史：剖宮產(chǎn)手術(shù)史5例(橫切口)，余均無下腹部手術(shù)史。急性單純性闌尾炎5例，急性化膿性闌尾炎13例，急性壞疽穿孔性闌尾炎7例(穿孔部位距闌尾根部1 cm以外)，慢性闌尾炎2例。合并腸粘連2例，合并回腸憩室1例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備肛瘺手術(shù)所需無菌銀質(zhì)探針，所有患者術(shù)前禁食6 h，留置尿管。手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉，臍部上緣做10 mm皮膚橫行切口，穿刺進腹，建立CO2氣腹，壓力維持在10～15 mmHg，置入10 mm Trocar，進入腹腔鏡，作為觀察孔，患者取頭低腳高位，手術(shù)臺向左傾斜15°～20°，于恥骨聯(lián)合上3 cm偏左側(cè)置入10 mm Trocar，作為操作孔，放入無損傷腸鉗進行全面探查，吸出膿液或腹腔滲液，找到闌尾，分離其與周邊的粘連，于闌尾體表投影處做一個2 mm小切口，將銀質(zhì)探針插入腹腔內(nèi)，用抓鉗將其彎成魚鉤狀，用分離鉗在闌尾中遠(yuǎn)端系膜無血管區(qū)，分出間隙，將闌尾放入鉤內(nèi)，向腹壁懸吊闌尾，根據(jù)術(shù)中需要，前后左右調(diào)整方向(圖1a、b)，采用電凝離斷闌尾系膜，直至根部，腔外打結(jié)法處理闌尾根部(圖1c)，距結(jié)扎遠(yuǎn)端約0.5 cm切斷并電灼闌尾殘端(圖1d)，沖洗術(shù)野，分離鉗將探針旋直，撤出探針，將闌尾放入標(biāo)本袋，連同10 mm Trocar一并取出。探查腹腔有無活動性出血，無腸管損傷后，釋放氣腹，清洗并關(guān)閉切口。根據(jù)術(shù)中情況，決定是否放置引流管，如需放置引流管可經(jīng)主操作孔放置(圖1e)。

2 結(jié)果

27例患者均順利完成手術(shù)，順行切除21例，逆行切除6例，手術(shù)時間25～100 min，平均45 min，術(shù)中出血10～50 mL，平均20 mL，住院3～8 d，平均4 d，全組無腹腔、腹壁或穿刺孔感染，無出血、腸瘺等并發(fā)癥出現(xiàn)，所有患者痊愈出院，2周后復(fù)查，腹壁穿刺痕跡消失，切口瘢痕不明顯。

3 討論

闌尾炎是外科常見病，傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)，因其切口小、術(shù)野差，很難全面探查腹腔，尤其對于腹壁脂肪肥厚的患者，更是困難。手術(shù)切口感染率高，且易發(fā)生腸粘連及腸梗阻。而腹腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、康復(fù)快、切口感染率低、住院時間短等優(yōu)點[2]，現(xiàn)已成為治療急慢性闌尾炎的常規(guī)手術(shù)[3]。

a：用探針勾起闌尾；b：探針可根據(jù)手術(shù)需要舒展闌尾系膜；c：外結(jié)內(nèi)扎法處理闌尾根部；d：殘端予電凝灼燒，預(yù)防殘株炎的發(fā)生；e：從主操作孔置入引流管

圖1懸吊輔助下隱瘢痕兩孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)

我國最早報告腹腔鏡闌尾切除術(shù)為1993年，臨床常見三孔法與兩孔法[4-6]，單孔法因操作相對復(fù)雜，困難，臨床應(yīng)用較少。傳統(tǒng)的兩孔法，實際上為腹腔鏡輔助下闌尾拖出切除術(shù)，對于闌尾系膜短縮，肥厚，粘連異位等，兩孔法則受到很大限制[7]。本文通過探針懸吊輔助兩孔術(shù)式行闌尾切除術(shù)，即將探針于闌尾體表投影處穿入腹腔。多數(shù)情況下，此穿刺點位于麥?zhǔn)宵c外側(cè)靠近右側(cè)髂嵴。將闌尾勾起，這樣既可以將闌尾懸吊固定，又可以向各個方向旋轉(zhuǎn)，根據(jù)手術(shù)需要舒展闌尾系膜，便于術(shù)中操作。此外，銀質(zhì)探針引出體外后可以將探針在體外按需要固定于腹壁上，不額外增加助手及腹壁損傷。國內(nèi)也有采用一次性注射器針頭帶絲線行腹腔鏡手術(shù)懸吊方法的報道，與此方法類似[8]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹壁無瘢痕(scarless surgery)手術(shù)成為人們追求的新目標(biāo)[9]。我們將操作孔選取在恥骨聯(lián)合上3 cm偏左側(cè)1 cm處，術(shù)前排空膀胱尿液，腔鏡引導(dǎo)下置入Trocar，避免損傷膀胱。因此處位于陰毛區(qū)，且位置較低，易被陰毛及內(nèi)褲遮蓋。對于闌尾系膜的處理，我們用剪刀銳性剪開系膜兩側(cè)的漿膜后，予電凝切斷處理闌尾系膜，直至根部。電凝法有單極和雙極電凝法，Davila等[10]認(rèn)為單極電凝安全、快速、不增加風(fēng)險和并發(fā)癥。Vettoretto等[11]則認(rèn)為雙極電凝經(jīng)濟可靠，但要求電凝空間較大,本組27例均采用單極電凝法。無論采取哪種辦法，離斷闌尾系膜，都要緊貼闌尾離斷闌尾系膜，這樣避免切除的闌尾含有較多的系膜，而難以從戳孔取出[12]。離斷闌尾系膜對于術(shù)中術(shù)野不清，可以少許開放Trocar排氣孔，排除電凝所致焦煙。少許滲血，可從操作孔置入1/3干紗布，蘸干血液，術(shù)野清晰后操作。分離好闌尾系膜后，采用外結(jié)內(nèi)扎法處理闌尾根部，殘端予電凝灼燒，預(yù)防殘株炎的發(fā)生。整個手術(shù)過程中，沒有使用鈦夾、鎖扣夾、超聲刀等，一方面可以避免異物反應(yīng)，另一方面可以節(jié)省手術(shù)費用。限制LA發(fā)展的原因除觀念及腔鏡技術(shù)外，手術(shù)費用高也是重要原因之一[13]。目前，更多的前瞻性隨機對照研究表明略高的手術(shù)費用可以通過較快的恢復(fù)工作、縮短住院時間來抵消[14]。對于需要放置引流者可從主操作孔置入。對于臨床中根部壞疽穿孔性闌尾炎等病情較重，無法套扎時，則需要增加戳孔或中轉(zhuǎn)開腹。

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