王國霞

(北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院外科，北京 100050)

中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫68例

王國霞

(北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院外科，北京 100050)

目的觀察中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床療效。方法將68例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組34例予左甲狀腺素鈉片治療，治療組34例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加癭瘤消散湯。2組均3個(gè)月為1個(gè)療程，6個(gè)月后統(tǒng)計(jì)臨床療效及療效指數(shù)；檢測(cè)2組治療前后游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)及促甲狀腺激素(TSH)水平變化；B超測(cè)量治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)大小變化。結(jié)果治療組總有效率(67.75%)優(yōu)于對(duì)照組(44.12%，P<0.05)。2組治療后FT4與本組治療前比較明顯升高(P<0.05)，TSH降低(P<0.05)，且2組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后甲狀腺結(jié)節(jié)明顯縮小，癥狀評(píng)分降低(P<0.05)，且與對(duì)照組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，既減少了TSH對(duì)甲狀腺的刺激，也達(dá)到了疏肝健脾、化痰散結(jié)縮小或控制甲狀腺結(jié)節(jié)大小的作用。

甲狀腺腫，結(jié)節(jié)性；甲狀腺功能試驗(yàn)；中西醫(yī)結(jié)合療法

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床常見的非炎癥、非腫瘤的甲狀腺結(jié)節(jié)。成年人甲狀腺結(jié)節(jié)可觸及的發(fā)生率為3%～5%，超聲檢查的發(fā)現(xiàn)率高達(dá)20%～70%，且女性多于男性，并隨年齡的增長，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。結(jié)節(jié)的形成一般標(biāo)志著甲狀腺腫進(jìn)入了不可逆階段，也是甲狀腺腫發(fā)展的最后階段。甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)可以在很長時(shí)間內(nèi)處于靜止?fàn)顟B(tài)，隨著結(jié)節(jié)的增大，或甲狀腺結(jié)節(jié)囊內(nèi)出血突然增大，擠壓甲狀腺正常組織，引起疼痛，以及壓迫氣管而產(chǎn)生癥狀。另外，極少甲狀腺結(jié)節(jié)還能伴發(fā)毒性結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)惡性的變化[2]。因此，要密切觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的變化，控制結(jié)節(jié)的增長，使其縮小，或長期處于靜止?fàn)顟B(tài)。2009-01—2011-12，筆者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫34例，并與單純西醫(yī)治療34例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《現(xiàn)代甲狀腺外科學(xué)》[3]確診。緩慢生長的頸前甲狀腺區(qū)腫塊。查體：甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)地軟或韌，在腺體的一側(cè)或雙側(cè)捫及一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。甲狀腺功能檢查：血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)及促甲狀腺激素(TSH)基本正常，甲狀腺球蛋白(Tg)正?；蜉p度增高。彩超提示：甲狀腺內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)。如需要可做頸部甲狀腺CT、MRI、核素掃描及穿刺病理學(xué)檢查，除外甲狀腺惡性病變。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合甲狀腺腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，無甲狀腺手術(shù)史；B超提示：甲狀腺內(nèi)實(shí)性或囊性結(jié)節(jié)，或孤立結(jié)節(jié)行穿刺病理學(xué)檢查，確診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺結(jié)節(jié)≥1.0cm；患者年齡在35～55歲之間；依從性好，能夠按時(shí)服藥及復(fù)診。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 除外甲狀腺惡性病變及甲狀腺先天性代謝性疾??；除外嚴(yán)重心腦血管疾病及糖尿病患者。

1.2 一般資料 全部68例均為我院外科門診患者，隨機(jī)分為2組。治療組34例，男3例，女31例；年齡42～55歲，平均年齡(47.39±4.71)歲；病程5d～6年，平均病程(16±3.65)個(gè)月；單發(fā)結(jié)節(jié)2例，單側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)1例，雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)31例；結(jié)節(jié)直徑1.18～3.04 cm，平均(1.96±0.92)cm。對(duì)照組34例，男1例，女33例；年齡37～53歲，平均年齡(48.13±5.47)歲；病程2個(gè)月～5年，平均病程(15±2.80)個(gè)月；單發(fā)結(jié)節(jié)1例，單側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)1例，雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)31例；結(jié)節(jié)直徑1.03～3.20cm，平均(2.01±0.74) cm。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂，Merck KgaA，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20100523)，從12.5～25μg/ d小劑量開始服用，每7d調(diào)整劑量，常規(guī)劑量50μg/d。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加癭瘤消散湯。藥物組成：柴胡12g，郁金10g，川楝子10g，連翹12g，夏枯草20g，鱉甲12g，青皮10g，陳皮10g，茯苓15g，炙黃芪10g，浙貝母15g，三七10g，牡蠣12g，枳殼10g，莪術(shù)10g，桔梗10g。疼痛明顯，加延胡索20g；腰膝痠軟，疲乏無力，加墨旱蓮20g、女貞子20g、牛膝10g；心悸，失眠健忘，加降香6g、磁石10g、柏子仁20g；腹脹，加白術(shù)10g、厚樸10g；囊內(nèi)出血，去莪術(shù)，加生蒲黃10g、仙鶴草15g。每日1劑，水煎取汁300mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均3個(gè)月為1個(gè)療程，6個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 甲狀腺功能 檢測(cè)2組治療前后FT3、FT4及TSH水平變化。

1.4.2 甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)大小 B超測(cè)量2組治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)(多發(fā)結(jié)節(jié)以橫徑最大的結(jié)節(jié)為標(biāo)準(zhǔn))最大橫截面直徑變化情況。

1.4.3 中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[4]擬定，各癥狀按照發(fā)病程度分為輕、中、重3個(gè)等級(jí)，其中甲狀腺腫輕度計(jì)2分，中度計(jì)4分，重度計(jì)6分；其他癥狀輕度計(jì)1分，中度計(jì)2分，重度計(jì)3分。中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[4]擬定。臨床治愈：甲狀腺大小Ⅰ度或以下，腫物不能觸及或有結(jié)節(jié)感，B超結(jié)節(jié)最大占位<0.3cm，臨床癥狀消失，或療效指數(shù)≥95%；顯效：B超結(jié)節(jié)最大直徑縮小≥70%，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，95%>療效指數(shù)≥70%；有效：B超結(jié)節(jié)最大直徑縮小≥30%，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，70%>療效指數(shù)≥30%；無效：B超結(jié)節(jié)最大直徑無明顯縮小，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)<30%。療效指數(shù)(尼莫地平法)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 治療組34例，臨床治愈1例，顯效8例，有效14例，無效11例，總有效率67.75%；對(duì)照組34例，臨床治愈0例，顯效4例，有效11例，無效19例，總有效率44.12%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后甲狀腺功能比較 見表2。

治療組(n=34)治療前治療后對(duì)照組(n=34)治療前治療后FT3(pmol/L)4．55±1．234．81±1．054．60±1．414．72±1．14FT4(pmol/L)14．60±3．2119．80±4．73?△14．50±4．0116．60±6．85?△TSH(mU/L)2．48±1．040．73±0．61?△2．53±1．071．45±0．84?△

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后FT4與本組治療前比較明顯升高(P<0.05)，TSH降低(P<0.05)，且2組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)大小比較 見表3。

組 別n治療前治療后治療組341．96±0．921．60±0．57?△對(duì)照組342．01±0．741．85±0．83

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，治療組治療后甲狀腺結(jié)節(jié)明顯縮小(P<0.05)，且與對(duì)照組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組治療前后癥狀評(píng)分比較 見表4。

表4 2組治療前后癥狀評(píng)分比較 分

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表4可見，治療組治療后癥狀評(píng)分較治療前明顯降低(P<0.05)，且與對(duì)照組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 不良反應(yīng) 對(duì)照組有1例出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，出汗，減少藥物用量后癥狀消失。

3 討 論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病理過程復(fù)雜，環(huán)境缺碘是主要的環(huán)境因素，由于碘的攝入不足，無法合成足夠的甲狀腺激素，從而反饋性引起垂體TSH分泌增加，并刺激甲狀腺增生和代償性腫大。在已形成甲狀腺腫組織中，由于組織形態(tài)的變化不一致，有的區(qū)域可能對(duì)促甲狀腺激素敏感，導(dǎo)致過度增生顯得突出，而有的地方則是過度復(fù)原反應(yīng)更明顯。隨著TSH的長期刺激，使甲狀腺組織反復(fù)增生和不均勻修復(fù)而致結(jié)節(jié)形成。

西醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)雖然有多種方法，但各有弊端。手術(shù)是主要方法之一，但術(shù)后易復(fù)發(fā)，國內(nèi)報(bào)道復(fù)發(fā)率為10%～30%[5]，手術(shù)后甲狀腺組織減少，即使服用甲狀腺激素，臨床中也會(huì)有復(fù)發(fā)[6]。甲狀腺激素治療不能有效地使結(jié)節(jié)縮小，還可能引起亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺縮小不到20%，而50%的患者可自發(fā)縮小。因此，不主張用甲狀腺激素作為常規(guī)治療[7]。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫屬中醫(yī)學(xué)“癭瘤”中“肉癭”范疇。中醫(yī)學(xué)關(guān)于癭瘤的病因首見于隋·巢元方《諸病源候論》：“癭者，憂恚氣結(jié)所生；亦日飲沙水，沙隨氣入于脈搏頸下而成之?！敝赋霭`病與情志、飲食有關(guān)?！锻饪普凇吩啤捌と獠蛔?cè)蝗獍`”，“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。提出了癭瘤的主要病理是氣、痰、瘀相互壅結(jié)而成。辨證大多從肝郁氣滯或肝郁脾虛、肝郁痰凝或痰凝血瘀、氣陰兩虛或陰虛陽亢來論治。本研究認(rèn)為，癭瘤系因由于長期情志失調(diào)，氣機(jī)郁滯，肝失條達(dá)，津液凝聚成痰，氣滯痰凝，結(jié)于頸前；或飲食失調(diào)，脾胃失調(diào)，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，聚而生痰而致。故癭瘤消散湯立法于疏肝健脾，軟堅(jiān)散結(jié)，方中夏枯草辛苦性寒，入肝、膽經(jīng)，有清肝、消腫、散結(jié)之功效；柴胡、郁金、川楝子疏肝理氣，抑制肝火；枳殼質(zhì)輕上行，理氣散結(jié)；連翹清熱解毒，消腫散結(jié)；浙貝母、鱉甲、牡蠣化痰軟堅(jiān)散結(jié)，助夏枯草消腫散結(jié)；黃芪、茯苓健脾化濕，治生痰之源；莪術(shù)破氣活血散結(jié)；三七活血止血，化瘀生新，以消痰瘀互結(jié)；青皮、陳皮疏肝理氣；桔?；道剩幦虢?jīng)。諸藥合用，起到消散甲狀腺結(jié)節(jié)的作用。

本研究中西藥合用，既減少了TSH對(duì)甲狀腺的刺激，也達(dá)到了疏肝健脾、化痰散結(jié)的作用。本治療觀察中亦發(fā)現(xiàn)，小劑量左甲狀腺素鈉不能有效控制甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)展，而與中藥配合，能更好、更平穩(wěn)地降低TSH水平，縮小或控制甲狀腺結(jié)節(jié)的大小，改善以頸部壓迫為主的臨床癥狀，提高治療效果，療效確切。

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(本文編輯：曹志娟)

TreatmentofmultinodulargoiterwithcombinedtherapyofChineseandWesternmedicine

WANGGuoxia.

DepartmentofSurgery,BeijingXuanwuHospitalofTraditionalChineseMedicine,Beijing100050

ObjectiveTo observe the effect of multinodular goiter treated by combined therapy of Chinese and Western medicine.Methods68 cases of multinodular goiter were randomly divided into two groups for comparison treatment.34 cases in control group were treated by Levothyroxine Sodium Tablets.34 patients in treatment group were treated by yingliuxiaosan decoction on the basis of control group treatment.The course was three months in two groups.The clinical effect and therapy index were recorded after two courses.The changes of FT3, FT4and TSH before and after treatment were detected.The change of thyroid nodule size before and after treatment was measured by B Ultrasound.ResultsThe total effective rate in treatment group (67.75%) was superior to that in control group (44.12%,P<0.05).FT4level after treatment was increased as compared with that before treatment in two groups (P<0.05).TSH levels were decreased (P<0.05).Thyroid nodule after treatment was reduced in treatment group (P<0.05).ConclusionCombined therapy of Chinese and Western medicine on multinodular goiter reduced TSH stimulation to thyroid, also reach the liver spleen, eliminating phlegm to fights to reduce or control the size of thyroid nodule.

Multinodular goiter; Thyroid function tests; Combined therapy of Chinese and Western medicine

王國霞(1966—)，女，副主任醫(yī)師，學(xué)士。從事外科臨床工作。研究方向：乳腺、甲狀腺疾病及外科感染的中西醫(yī)結(jié)合治療。

R581.305.8

A

1002-2619(2014)11-1651-03

2013-08-26)