黃 禎 王立新

(河北省隆化縣第二醫(yī)院外科，河北 隆化 068150)

通痹壯骨湯聯(lián)合溫針灸加功能鍛煉治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎132例臨床觀察

黃 禎 王立新1

(河北省隆化縣第二醫(yī)院外科，河北 隆化 068150)

骨關(guān)節(jié)炎，膝；溫針療法；身體鍛煉；中醫(yī)療法

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人常見(jiàn)的一種慢性退行性關(guān)節(jié)疾病。是由于關(guān)節(jié)退化、關(guān)節(jié)軟骨破壞所致，發(fā)病率隨年齡的增加而增高，是老年人常見(jiàn)、多發(fā)和較難治的一種骨關(guān)節(jié)病。2009-03—2013-08，我們采用通痹壯骨湯聯(lián)合濁針灸及功能鍛煉方法治療KOA 132例，并與局部注射玻璃酸鈉注射液治療66例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部198例均為河北省隆化縣第二醫(yī)院骨傷科門(mén)診(152例)及住院(46例)患者，隨機(jī)分為2組。治療組132例，男62例，女70例；年齡42～76歲，平均(51±3)歲；病程35d～9年，平均(118±30) d；Kellgren分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)82例，Ⅲ級(jí)34例；Lequesen評(píng)估計(jì)分：≤4分8例，4～7分54例，7～12分70例。對(duì)照組66例，男30例，女36例；年齡44～75歲，平均(50±5)歲；病程30d～8年，平均(120±21) d；Kellgren分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)40例，Ⅲ級(jí)18例；Lequesen評(píng)估計(jì)分：≤4分4例，4～7分28例，7～12分34例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制訂的“骨關(guān)節(jié)炎診治指南”(2007年版)[1]。①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄；③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)<2000個(gè)/mL；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷KOA。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；② X線分級(jí)按Kellgren標(biāo)準(zhǔn)[2]為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③參照Lequesen的骨關(guān)節(jié)炎(OA)嚴(yán)重性和活動(dòng)性指數(shù)評(píng)估法[1]；④各項(xiàng)計(jì)分累加后總分≤12分；⑤確定年齡范圍42～76歲；⑥簽署知情同意書(shū)者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①并發(fā)癥影響到關(guān)節(jié)者；②伴有活動(dòng)性胃腸道、肝、腎疾病，或有感染及凝血功能障礙等合并癥；③有炎性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)或膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等繼發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎患者；④2周內(nèi)給予其他相關(guān)藥物治療者；⑤不能完成療程，治療依從性差；⑥精神病不合作者；⑦孕婦及哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予通痹壯骨湯聯(lián)合溫針灸及功能鍛煉。①通痹壯骨湯藥物組成：制馬錢(qián)子(研末沖服)0.3g，杜仲12g，桑寄生10g，蜈蚣10g，當(dāng)歸12g，獨(dú)活12g，沒(méi)藥10g，白芍藥10g，甘草10g。日1劑，水煎取汁300mL，分早晚2次服。每7d停服1d。②溫針灸療法：主穴取內(nèi)膝眼、犢鼻、血海、梁丘，配穴取陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交，均取患側(cè)。操作：患者仰臥位，在膝關(guān)節(jié)下墊一小棉枕，使膝關(guān)節(jié)呈半彎曲狀態(tài)，肌肉放松，用75%酒精常規(guī)消毒皮膚，0.30mm×50mm規(guī)格的毫針進(jìn)針，得氣后把灸條切成1.5cm長(zhǎng)，點(diǎn)燃后插在4個(gè)主穴的針柄上，施以1～2柱，如皮膚感覺(jué)過(guò)燙，可在皮膚上覆蓋一層紙片，以免燙傷。待艾炷燃燒完后，再留針10min。隔日1次。③功能鍛煉：術(shù)后6h指導(dǎo)患者進(jìn)行坐位伸膝練習(xí)及臥位收縮股四頭肌練習(xí)，每次15遍，分2組完成，開(kāi)始時(shí)可適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量，以患者能耐受為準(zhǔn)。早晚各1次。

1.3.2 對(duì)照組 患者采用伸膝位，膝關(guān)節(jié)局部皮膚嚴(yán)格消毒，于髕外側(cè)關(guān)節(jié)間隙處穿刺，有積液者盡量抽盡，回抽無(wú)血，注入玻璃酸鈉注射液(上海昊海生物科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051837)2mL，每周1次。術(shù)后活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，使藥物均勻潤(rùn)滑膝關(guān)節(jié)。

1.3.3 療程 2組均5周為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后及隨訪6個(gè)月進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)各1次。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[1]臨床緩解：治療后炎癥消失，關(guān)節(jié)指數(shù)達(dá)0分；顯效：關(guān)節(jié)指數(shù)進(jìn)步≥3級(jí)；有效：炎癥減輕，關(guān)節(jié)指數(shù)進(jìn)步1～2級(jí)；無(wú)效：炎癥不變或加重，關(guān)節(jié)指數(shù)進(jìn)步<1級(jí)。

2 結(jié) 果

2組治療1個(gè)療程后、隨訪6個(gè)月后臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療1個(gè)療程后、隨訪6個(gè)月后臨床療效比較 例

與對(duì)照組同期比較，*P<0.05，**P<0.01；與隨訪6個(gè)月后比較，△P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組治療1個(gè)療程后總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。2組隨訪6個(gè)月后總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。且治療組1個(gè)療程與治療結(jié)束6個(gè)月后總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明治療組的長(zhǎng)期療效尚待提高。對(duì)照組1個(gè)療程后與治療結(jié)束6個(gè)月后總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示對(duì)照組療效相對(duì)穩(wěn)定。

3 討 論

骨關(guān)節(jié)炎是一種生物力學(xué)改建過(guò)程，是生物因素與機(jī)械損傷相互作用引起的一系列病理生理變化，以軟骨損害為主要特點(diǎn)，關(guān)節(jié)滑液有多種炎性介質(zhì)改變，局部存在循環(huán)障礙、骨內(nèi)高壓、關(guān)節(jié)周圍組織炎癥及肌肉痙攣，與年齡、局部制動(dòng)、局部肌力下降等有關(guān)。目前KOA治療有非手術(shù)和手術(shù)治療。依照Lequesen的OA嚴(yán)重性和活動(dòng)性指數(shù)評(píng)估法，各項(xiàng)計(jì)分累加后其總分>12分多采取手術(shù)治療。故本觀察選擇總分≤12分為觀察對(duì)象。目前常用的非手術(shù)治療方法有對(duì)癥治療(非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥、激素)、軟骨保護(hù)劑、中藥、推拿、功能鍛煉、針灸及膝關(guān)節(jié)腔沖洗等，單一治療中以軟骨保護(hù)劑腔內(nèi)注射效果尤為明顯，患者耐受性好。關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉可補(bǔ)充關(guān)節(jié)滑液中玻璃酸鈉的不足，改善關(guān)節(jié)囊潤(rùn)滑、彈性功能，抑制炎性物質(zhì)的產(chǎn)生，減輕滑膜炎癥，還可機(jī)械性擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，保護(hù)關(guān)節(jié)面，消除和減輕關(guān)節(jié)疼痛，最終改善關(guān)節(jié)功能。玻璃酸鈉對(duì)KOA有較好的治療效果，在臨床上已得到廣泛驗(yàn)證，但其對(duì)關(guān)節(jié)周圍組織炎癥無(wú)減輕作用。

KOA屬于中醫(yī)學(xué)痹證、骨痹范疇?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰：“是人者，素腎氣勝，以水為事，太陽(yáng)氣衰，腎脂枯不長(zhǎng)……腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也。所以不能凍栗者……病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也”說(shuō)明其病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)之證，多由于氣血不足，肝腎虧虛，風(fēng)寒濕邪侵入骨骼，以致瘀阻經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行失暢，不通則痛[3]。故以壯骨通痹、溫陽(yáng)散寒、活血祛痛立論，組成通痹壯骨湯。方中蜈蚣、杜仲、桑寄生、制馬錢(qián)子益腎壯督，通絡(luò)蠲痹，針對(duì)老年人腎陽(yáng)不足，督脈空虛，外邪乘虛襲踞，膠著難解所致的痹證。蜈蚣以鉆透祛邪、蠲痹通絡(luò)為長(zhǎng)，治療痹病日久，病邪壅滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血為邪阻遏，凝塞不同?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“蜈蚣走竄之力最速，內(nèi)而臟腑、外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝集之處皆能開(kāi)之。”杜仲、桑寄生一方面補(bǔ)益肝腎精血，另一方面溫壯腎督陽(yáng)氣，扶正固本，以利祛邪，陰充陽(yáng)旺，自可祛邪外出，又可御邪不致再侵。馬錢(qián)子為治療風(fēng)濕病的圣藥，其苦寒有毒，善開(kāi)通經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)節(jié)，消腫散結(jié)。沒(méi)藥散結(jié)消腫，溫通血脈，利關(guān)節(jié)，止痹痛。當(dāng)歸補(bǔ)血活血止痛。川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛。獨(dú)活補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，性較緩而善于治下部之痹痛。甘草起到制約藥物的毒性和調(diào)和藥性的作用。諸藥合用，共奏補(bǔ)肝腎、活血解痙、祛風(fēng)散寒及除濕止痛之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸能提高免疫功能，激活巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)細(xì)菌的吞噬作用，促進(jìn)炎性吸收[4]；白芍藥能影響白細(xì)胞介素等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，對(duì)急性炎性水腫有積極治療作用[4]；獨(dú)活有抗炎、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[4]。

溫針灸治療體現(xiàn)了中醫(yī)“寒者熱之”的治療原則，起到散熱除濕、活絡(luò)止痛的作用，使病情得以緩解，并且溫針灸具有針刺與艾灸的雙重作用。施灸可以調(diào)整病變部位的體溫及血漿滲透壓，激活經(jīng)絡(luò)循經(jīng)感傳，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，改善局部血液循環(huán)而消炎止痛。

功能鍛煉是鞏固治療、改善關(guān)節(jié)功能的重要步驟，能夠起到加速局部血液循環(huán)，松解粘連，消腫止痛，加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍軟組織彈性，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍組織的自身修復(fù)，從而增加股四頭肌的力量以及增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)代償能力，保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，預(yù)防肌肉萎縮，提高患者的行為能力的作用[5]。通痹壯骨湯、溫針灸、功能鍛煉治療KOA，能從關(guān)節(jié)內(nèi)外起作用，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥，減輕關(guān)節(jié)周圍組織炎癥、肌肉痙攣，恢復(fù)力學(xué)平衡。

本觀察結(jié)果表明，通痹壯骨湯聯(lián)合溫針灸加功能鍛煉治療KOA效果明顯優(yōu)于單純玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，療效確切，經(jīng)濟(jì)適用，值得臨床推廣使用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)[J]．中國(guó)臨床醫(yī)生，2008，36(1)：28-30.

[2]Kellgren JH，Lawrence JS.Radiological assessment of osteo-arthrosis[J].Ann Rheum Dis，1957，16(4)：494-502.

[3]陳愛(ài)民.鹿茸壯骨膠囊結(jié)合施沛特治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].陜西中醫(yī)，2012，33(4)：433-434.

[4]王本祥.現(xiàn)代中藥藥理學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1997：1294-1298，1313-1316，905，645，401，892.

[5]李文順，沈馮君，易洪成.膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療與機(jī)理研究[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，25(2)：6-8.

(本文編輯：李珊珊)

黃禎(1972—)，男，主治醫(yī)師。從事外科臨床工作。

R289.5；R684.305.31；R245.315

A

1002-2619(2014)11-1629-02

2013-12-03)

1 河北省承德縣中醫(yī)院骨傷科，河北 承德 067400