何世保,方國全,王義平

疼痛是癌癥患者尤其是中晚期患者最常見的癥狀，疼痛對機(jī)體的軀體方面、精神心理方面、社會人際方面均可能產(chǎn)生不同程度的影響，從而全面影響患者的生活質(zhì)量。新診斷的癌癥患者中1/4伴有疼痛，1/3接受抗腫瘤治療的患者及3/4晚期腫瘤患者均合并疼痛，絕大多數(shù)的癌性疼痛可以通過止痛藥物得到有效控制，使患者的生活質(zhì)量改善。奧施康定(鹽酸羥考酮控釋片)是一種新型的半合成純阿片受體激動劑，在我國于2004年9月上市，主要用于治療癌痛[1]。本研究收集我院2010年10月-2013年6月奧施康定治療中、重度癌痛共64例患者資料，對其療效、生活質(zhì)量評分及不良反應(yīng)進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年10月-2013年6月在我科門診及住院治療的慢性癌痛患者64例，其中男34例，女30例。年齡28～72歲，平均年齡50歲。均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確病理或細(xì)胞學(xué)診斷；(2)癌癥伴有中、重度疼痛(NRS評分4～10分)；(3)無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙；(4)所有患者在給藥前4 h均未用過其他鎮(zhèn)痛藥物，并能排除放、化療對鎮(zhèn)痛作用的影響，患者能合作評價疼痛癥狀。腫瘤類型：肺癌13例，乳腺癌12例，胃癌11例，大腸癌9例，肝癌7例，胰腺癌4例，前列腺癌、宮頸癌、卵巢癌各2例，多發(fā)性骨髓瘤2例。47例未接受過藥物止痛，8例用鹽酸曲馬多緩釋片止痛，因疼痛不能控制換用奧施康定止痛；6例用美施康定止痛，因嚴(yán)重惡心、嘔吐及頭暈，患者自行要求換用奧施康定止痛；3例用布洛芬緩釋膠囊止痛。

1.2疼痛程度分級 由患者本人進(jìn)行疼痛評價，采用NRS評分(數(shù)字評估法)，將疼痛程度分為0～10分。0分：無疼痛；1～3分：輕度疼痛，雖有疼痛能正常生活，睡眠不受干擾；4～6分：中度疼痛，疼痛明顯不能忍受，正常生活及睡眠受干擾，要求服用止痛劑；7～10分：重度疼痛，強(qiáng)烈持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受干擾，須服用止痛劑。按上述標(biāo)準(zhǔn)，本組病例中，中度疼痛20例(31.2%)，重度疼痛44例(68.8%)。根據(jù)疼痛性質(zhì)分為內(nèi)臟痛、骨痛、軟組織浸潤痛及神經(jīng)痛。本組觀察的64例患者中，骨痛24例(37.5%)，內(nèi)臟痛21例(32.8%)，神經(jīng)性疼痛10例(15.6%)。軟組織浸潤痛5例(7.8%)，混合性疼痛4例(6.3%)。

1.3治療方法 對于用過強(qiáng)阿片類止痛藥患者，將原來每天用藥換算成嗎啡用量，將嗎啡用量除以2，換算成每天奧施康定用量，等量分成兩份，患者的起始滴定劑量中度痛予以10 mg/q12h，重度痛者予以20 mg/q12h。奧施康定必須整片吞服，不得掰開、咀嚼或研磨，并根據(jù)疼痛緩解程度調(diào)整劑量。服藥后為中度痛每次增加劑量在原有劑量的基礎(chǔ)上增加25%～50%；服藥后為重度痛每次增加劑量在原有劑量的基礎(chǔ)上增加50%～100%；出現(xiàn)爆發(fā)痛用即釋嗎啡或嗎啡注射液解救。如果每日處理爆發(fā)性痛次數(shù)超過3次，應(yīng)考慮增加下次的給藥劑量?；颊叱掷m(xù)治療時間≥4周。所有患者中所使用的最大劑量為60 mg/d。

1.4療效評定

1.4.1疼痛緩解 據(jù)WHO制定的疼痛緩解效果評價標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，將療效制定為4級[2]：完全緩解(CR)：疼痛消失；部分緩解(PR)：服藥后疼痛情況明顯減輕，基本上不影響患者正常睡眠；輕度緩解(MR)：服藥后疼痛明顯減輕，但對正常睡眠有一定影響；無效( NR)：服藥后疼痛情況無緩解。疼痛緩解率(%)=[(中度緩解例數(shù)+明顯緩解例數(shù)+完全緩解例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.4.2不良反應(yīng) 觀察服用奧施康定后出現(xiàn)的便秘、惡心嘔吐、腹脹、厭食、頭暈及排尿困難等不良反應(yīng)的病例數(shù)，計算出不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4.3生活質(zhì)量評分(quality of life,QOL) 采用孫燕院士等制定的《腫瘤患者的生活質(zhì)量評分表》[3]，用食欲、精神、睡眠、疼痛、日常生活、與人交往等指標(biāo)來評測治療前、后的QOL分。每項最低1分，最高5分，統(tǒng)計用藥前后生活質(zhì)量評分，然后比較用藥前后上述方面的改善情況有無差異。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 本組所有數(shù)據(jù)均在SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，2組間的比較采用配對t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1疼痛緩解情況 服藥4周后，中度疼痛組患者疼痛的緩解率為100.0%；重度疼痛組的緩解率為90.9%；總緩解率為93.8%?；颊咛弁淳徑馇闆r見表1。

表1 奧施康定用于慢性癌性中、重度疼痛鎮(zhèn)痛療效比較

注：顯效率為CR+PR。

2.2不良反應(yīng)情況 最常見的不良反應(yīng)為便秘，其他的不良反應(yīng)如惡心嘔吐、腹脹、厭食嗜睡等發(fā)生率較低，大多不良反應(yīng)輕微，對癥處理即可。患者不良反應(yīng)情況,見表2。

表2 奧施康定用于慢性癌性中、重度疼痛不良反應(yīng)情況

2.3生活質(zhì)量評分 患者的疼痛、食欲、日常生活、睡眠、精神狀態(tài)、社交等方面的評分較服藥前有明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。服藥前后患者生活質(zhì)量的對比分析,見表3。

3 討論

晚期癌癥患者慢性疼痛的處理一直是醫(yī)護(hù)人員所面臨的難題。1995年，James Campbe 提出將疼痛列為第五大生命體征，在2001年亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”， 盡管近年各國或區(qū)域性學(xué)術(shù)團(tuán)體相繼制定了很多更具實用性的癌痛指南，但這些指南仍然遵守WHO三階梯止痛的基本原則。按階梯給藥，輕度疼痛選擇對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎止痛藥，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，重度疼痛選擇強(qiáng)阿片類藥物，隨著癌痛治療的進(jìn)展，為使病人盡快止痛，臨床多采用NCCN成人癌痛指南的推薦，弱化二階梯，中度疼痛即開始口服奧施康定為代表的強(qiáng)阿片類藥物，如果疼痛進(jìn)展，可繼續(xù)用于第三階段治療，根據(jù)TIME原則調(diào)整劑量即可達(dá)到較理想的止痛作用。

表3 服藥前后患者生活質(zhì)量的對比分析

奧施康定是羥考酮的最新劑型，具有以下特點：(1)起效快速持久：采用新一代acrocontin控釋技術(shù)，38%即釋、62%緩釋，藥物吸收呈雙相吸收峰，1 h以內(nèi)快速起效，平穩(wěn)持續(xù)鎮(zhèn)痛達(dá)12 h[4]。(2)口服生物利用度高達(dá)：60%～87%，在常用的阿片類藥物中生物利用率最高，個體差異小。(3)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度強(qiáng)：是口服嗎啡的1.5～2倍，本組中度疼痛患者的疼痛緩解率為100.0%，重度疼痛患者的疼痛緩解率為90.9%，全組總的疼痛緩解率為93.8%。(4)安全性好：奧施康定為純阿片受體激動劑的單一制劑， 無對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎止痛藥的封頂效應(yīng)，12 h服藥1次, 用藥24～36 h血藥濃度可達(dá)到穩(wěn)態(tài)，在臨床應(yīng)用中易于劑量滴定；其主要產(chǎn)物去甲羥考酮的強(qiáng)度僅為羥考酮的1%，長期應(yīng)用不會出現(xiàn)代謝產(chǎn)物蓄積現(xiàn)象，安全性較好。

奧施康定最主要的不良反應(yīng)是便秘，本組便秘發(fā)生率21.9%，與文獻(xiàn)報道相近[5]，但程度較輕，經(jīng)口服緩瀉劑等對癥治療后可緩解。其次出現(xiàn)的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐，發(fā)生率為12.5 %，本組中出現(xiàn)的其他不良反應(yīng)有腹脹、厭食，嗜睡、頭暈，但發(fā)生率均較低，隨著用藥時間的延長能逐漸緩解，未發(fā)生呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。文獻(xiàn)認(rèn)為奧施康定的不良反應(yīng)是可以預(yù)見的[6-7]”， 通過個體化的劑量及避免出現(xiàn)阿片類藥物血藥濃度大幅度波動，可以最大限度地抑制不良反應(yīng)的發(fā)生率。經(jīng)常與患者家屬、陪伴及醫(yī)護(hù)人員溝通交流，有助于在止痛的同時減少或避免阿片類藥的不良反應(yīng)。奧施康定的不良大多數(shù)出現(xiàn)在用藥初期，隨著時間的延長，機(jī)體逐漸耐受，不良反應(yīng)的發(fā)生率逐漸降低或消失。奧施康定在緩解疼痛的同時也改善其生活質(zhì)量[8]，本研究表明，患者口服奧施康定止痛4周后QOL評分明顯升高，生活質(zhì)量顯著改善。

綜上所述，奧施康定能有效地控制癌癥患者的慢性中、重度疼痛，服用方便，不良反應(yīng)發(fā)生少且輕微，還可以明顯提高患者的生活質(zhì)量，是中重度癌痛患者的首先藥物之一。

【 參 考 文 獻(xiàn) 】

[1] 張廣華,李錦成.奧施康定用于慢性癌性中重度疼痛的療效觀察[J].中國腫瘤臨床,2008,35(13):733-735.

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