李曉燁 陳勇波

1 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海，200032；2 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院院長辦公室，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海，200032

近年來，由于醫(yī)療大環(huán)境的影響，醫(yī)患關(guān)系緊張，究其原因，主要有社會(huì)方面的因素，包括醫(yī)療體制問題、解決醫(yī)療糾紛途徑不完善等；醫(yī)院方面的因素，包括醫(yī)患溝通不夠、醫(yī)療質(zhì)量管理不完善等；患者方面的因素，包括患者維權(quán)意識(shí)增加、對(duì)醫(yī)療結(jié)果的期望值過高等。在醫(yī)院方面的因素中，醫(yī)療質(zhì)量管理不完善是最重要的因素之一，探索科學(xué)有效的醫(yī)療質(zhì)量管理方法已成為當(dāng)今醫(yī)院的一項(xiàng)重要任務(wù)[1]。

“走動(dòng)式管理”(Management by Walking Around，MBWA)模式主要體現(xiàn)在“接觸”和“關(guān)注”兩個(gè)要點(diǎn)上，具體表現(xiàn)為企業(yè)管理人員走出辦公室，深入現(xiàn)場(chǎng)，與員工進(jìn)行溝通，及時(shí)了解運(yùn)營狀況，指出并解決出現(xiàn)的問題[2]。該管理模式在企業(yè)中已廣泛運(yùn)用，目前也逐漸被醫(yī)院管理者在護(hù)理、人事、門診管理等領(lǐng)域嘗試運(yùn)用并初見成效，但在臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域中的運(yùn)用效果需進(jìn)一步驗(yàn)證。上海市某腫瘤?？漆t(yī)院從2009年5月開始對(duì)臨床科室進(jìn)行走動(dòng)式管理，情況如下。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)院總體情況

該院是一家集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院，實(shí)際開放床位1200張，設(shè)立大腸外科、乳腺外科、放療科、放射診斷科等22個(gè)臨床醫(yī)技科室。

1.2 走動(dòng)式管理的主要做法

自2009年5月起，醫(yī)務(wù)部重點(diǎn)走訪各臨床科室。每兩周到一個(gè)臨床科室進(jìn)行走訪，檢查時(shí)間為7：30-8：30。由醫(yī)療分管院長、醫(yī)務(wù)部正副主任及醫(yī)務(wù)部工作人員參加。針對(duì)該院臨床科室的薄弱環(huán)節(jié)，首先進(jìn)行走動(dòng)科室的醫(yī)療工作量匯報(bào)，實(shí)名制病史質(zhì)量點(diǎn)評(píng)，了解醫(yī)保違規(guī)情況、不規(guī)范處方、院內(nèi)感染情況、醫(yī)療糾紛發(fā)生情況醫(yī)技部門對(duì)走動(dòng)科室的意見及建議等。其次聽取科室對(duì)醫(yī)務(wù)部的意見以及對(duì)院部的要求。同時(shí)，建立了走動(dòng)式管理記錄本。此外，醫(yī)務(wù)部分管病區(qū)工作人員每月到臨床科室檢查現(xiàn)病史及醫(yī)療工作流程，并及時(shí)解決存在的問題。

1.3 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)確定和評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)

根據(jù)走動(dòng)式管理主要走訪的內(nèi)容[3]，比較2008-2012年該院的醫(yī)保違規(guī)病史率、醫(yī)保不合理收費(fèi)率、乙級(jí)病史率、處方合格率、院內(nèi)感染率、院內(nèi)感染漏報(bào)率、糾紛率等。各指標(biāo)近5年來的督查方式、督查內(nèi)容及督查人員相對(duì)較固定。同時(shí)，在內(nèi)科、外科各選取一個(gè)科室進(jìn)行比較，即大腸外科和放療科。這兩個(gè)科室近五年人員結(jié)構(gòu)、床位數(shù)等基本條件都較穩(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)對(duì)比

2.1.1 2008-2012年醫(yī)保違規(guī)病史情況。醫(yī)保違規(guī)病史督查采用的是全院性的抽查，全院的醫(yī)保違規(guī)病史率在走動(dòng)式管理實(shí)施后呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)，由2008年的36.2%下降至2012年的11.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.76，P<0.01)。見表1。

表1 2008-2012年醫(yī)保違規(guī)病史情況

2.1.2 2008-2012年醫(yī)保違規(guī)收費(fèi)情況。醫(yī)保違規(guī)收費(fèi)督查是采取全院性的抽查，全院的醫(yī)保違規(guī)收費(fèi)率在走動(dòng)式管理實(shí)施后呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)，由2008年的2.4%下降至2012年的0.5%，見表2。

表2 2008-2012年醫(yī)保違規(guī)收費(fèi)情況

2.1.3 2008-2012年處方合格情況。全院、大腸外科、放療科的處方合格率在走動(dòng)式管理實(shí)施后都呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，見表3。走動(dòng)式管理實(shí)施前(2008年)和走動(dòng)式管理實(shí)施后(2012年)的全院處方合格數(shù)分別為13962例和14087例，處方合格率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.3627，P<0.01)。2008年和2012年大腸外科處方合格數(shù)分別為1127例和1161例，處方合格率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.8267，P<0.01)。2008年和2012年放療科處方合格數(shù)分別為1118例和1181例，處方合格率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=41.0234 ，P<0.01)。

表3 2008-2012年處方合格情況

2.1.4 2008-2012年乙級(jí)病史及醫(yī)療糾紛情況。全院乙級(jí)病史數(shù)最多的在2008年，為63份，最低為2011年的10份。大腸外科的最高值出現(xiàn)在2008、2009年，為5份，最低出現(xiàn)在2011年，為1份。放療科的最高值出現(xiàn)在2008年和2009年，為4份，最低出現(xiàn)在2011年和2012年，為0份。見表4。

2009年，全院、大腸外科、放療科的醫(yī)患糾紛數(shù)均處于這幾年來的一個(gè)最高點(diǎn)，這與住院患者數(shù)量的增加及患者的維權(quán)意識(shí)增高有一定的關(guān)系。在走動(dòng)式管理實(shí)施后，全院及放療科的醫(yī)療糾紛率都有明顯下降。大腸外科的醫(yī)療糾紛率在走動(dòng)式管理實(shí)施后有明顯的下降趨勢(shì)，但也出現(xiàn)較大波動(dòng)。見表5。

表4 2008-2012年乙級(jí)病史情況

表5 2008-2012年醫(yī)療糾紛情況

2.1.5 2008-2012年院內(nèi)感染與漏報(bào)情況。全院、大腸外科及放療科的院內(nèi)感染病例數(shù)在走動(dòng)式管理實(shí)施后有一定的下降，但近幾年數(shù)值又有上升，這與患者數(shù)量的增高有關(guān)。由表6可見，全院的漏報(bào)數(shù)據(jù)在走動(dòng)式管理后由74.8%降至22.3%，并逐年下降。大腸外科的數(shù)據(jù)在走動(dòng)式管理后由55.1%降至21.0%，并逐年下降。放療科的數(shù)據(jù)在走動(dòng)式管理后由70.8%降至20.8%，并在以后3年都達(dá)到0%。

2.2 醫(yī)技部門對(duì)于臨床科室的滿意度

2007年起，醫(yī)務(wù)部每月進(jìn)行臨床與醫(yī)技科室間滿意度調(diào)查，每月發(fā)放200份調(diào)查表。2008年，走動(dòng)式管理實(shí)施前，醫(yī)務(wù)部共發(fā)放問卷2400份，回收問卷2164份，有效問卷2076份，有效回收率86.5%。2012年，走動(dòng)式管理實(shí)施后，共發(fā)放問卷2400份，回收問卷2239份，有效問卷2196份，有效回收率91.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?？梢姡ㄟ^走動(dòng)式管理醫(yī)技部門對(duì)臨床科室提出的共性問題改進(jìn)效果明顯。

表6 2008-2012年院內(nèi)感染情況

2.3 臨床醫(yī)生對(duì)于走動(dòng)式管理的滿意度

2011年8月，醫(yī)務(wù)部對(duì)380名臨床醫(yī)生進(jìn)行了走動(dòng)式管理的滿意度調(diào)查。結(jié)果顯示，臨床醫(yī)生對(duì)于走動(dòng)式管理的時(shí)間安排、講評(píng)內(nèi)容、檢查形式、檢查人員、走動(dòng)效果的滿意度均高于90%。對(duì)于檢查的時(shí)效性、走動(dòng)式管理反饋知曉程度以及存在問題整改的及時(shí)性滿意度較低，分別為89.47%、75.00%、78.42%。臨床醫(yī)生對(duì)于走動(dòng)式管理的意見集中在希望走動(dòng)式管理采取不定期抽查；各臨床科室根據(jù)不同情況需要有側(cè)重點(diǎn)；出臺(tái)走動(dòng)式管理文字化的制度、規(guī)范；存在問題的反饋還有待加強(qiáng)。

2.4 職能部門管理人員對(duì)于走動(dòng)式管理的滿意度

2011年5月，對(duì)分管走動(dòng)式管理的醫(yī)務(wù)部10名工作人員進(jìn)行走動(dòng)式管理滿意度調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，職能部門工作人員對(duì)于走動(dòng)式管理的人員安排、總體評(píng)價(jià)、科室配合的滿意度都達(dá)到100%。對(duì)于講評(píng)內(nèi)容的滿意度達(dá)到90%，有1名工作人員提出每次講評(píng)內(nèi)容應(yīng)該根據(jù)各科的特點(diǎn)及突出問題增加一些個(gè)性化的內(nèi)容及分析。

3 討論

本文數(shù)據(jù)顯示，開展走動(dòng)式管理以來，醫(yī)保違規(guī)情況改善，醫(yī)療處方不合格率、乙級(jí)病史發(fā)生率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率等均比實(shí)施前有不同程度的降低。雖然有部分?jǐn)?shù)據(jù)產(chǎn)生波動(dòng)，但基本都控制在較低水平，說明科學(xué)、有效的管理可以提高醫(yī)療質(zhì)量。

臨床科室與醫(yī)技部門的關(guān)系是醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)工作者之間最主要的關(guān)系之一，只有關(guān)系和諧，才能更好地為患者服務(wù)[4]。實(shí)施走動(dòng)式管理后，醫(yī)技部門對(duì)臨床科室的滿意度高于實(shí)施前。走動(dòng)式管理及時(shí)協(xié)調(diào)了臨床與醫(yī)技部門間的大量問題，使很多問題都得到很快解決。

走動(dòng)式管理得到了臨床醫(yī)生的認(rèn)可和支持，臨床醫(yī)生認(rèn)為這項(xiàng)工作能幫助他們了解真實(shí)問題并及時(shí)解決實(shí)際問題，能更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)。臨床醫(yī)生對(duì)于走動(dòng)式管理的時(shí)間安排、講評(píng)內(nèi)容、檢查形式、檢查人員、走動(dòng)效果的滿意度均高于90%。對(duì)于檢查的時(shí)效性、走動(dòng)式管理反饋知曉程度以及問題整改的及時(shí)性滿意度較低，有待職能部門進(jìn)一步改進(jìn)走動(dòng)式管理的方法。

結(jié)果顯示，被調(diào)查的10名醫(yī)務(wù)部工作人員對(duì)走動(dòng)式管理人員安排、臨床科室的配合及實(shí)施效果的總體評(píng)價(jià)的滿意度都為100%，對(duì)于講評(píng)內(nèi)容的滿意度為90%。工作負(fù)荷的滿意度為70%，有3人提出每次走動(dòng)式管理需要提前半小時(shí)上班，但沒有補(bǔ)休，平時(shí)也要到臨床科室走動(dòng)，與日常工作沖突。對(duì)于這類情況，醫(yī)院可對(duì)職能部門人員實(shí)行一定的補(bǔ)休機(jī)制，也可采取辦公室人員輪流負(fù)責(zé)走動(dòng)式管理或在平時(shí)的走訪中采取專項(xiàng)走訪，走訪的內(nèi)容不必全面，只走訪突出問題、薄弱問題，以節(jié)約走訪時(shí)間。

提高走動(dòng)式管理效率的建議如下。①采取不定期走訪。使職能部門了解到臨床工作的真實(shí)狀態(tài)，能夠查找出臨床工作的突出問題，也有利于提高臨床醫(yī)生工作的自律性。②對(duì)于不同科室的走訪需要有側(cè)重點(diǎn)。③職能部門工作人員應(yīng)合理安排好工作時(shí)間，做好自我調(diào)劑。④由于職能部門的管理人員數(shù)量有限，走動(dòng)式管理很難做到全覆蓋、實(shí)時(shí)全程監(jiān)控，需要其他的監(jiān)控手段共同配合運(yùn)用[5-7]。

[1]丁潔，王興勇.當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的思考與對(duì)策[J].中國保健營養(yǎng),2012(6)：1730.

[2]湯姆·彼得斯，羅伯特·沃特曼.追求卓越[M].北京：中信出版社,2006.

[3]李玉美，熊國英．護(hù)理部實(shí)施走動(dòng)式管理效果探討[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2012，27(3)：11-12．

[4]王旭.區(qū)域管理結(jié)合走動(dòng)服務(wù)模式在門診一站式服務(wù)中的實(shí)踐與體會(huì)[J].護(hù)理管理雜志，2013,13(1):66-68.

[5]王霞，王文京.走動(dòng)式管理在醫(yī)院人事管理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院,2012，16(5):54-55.

[6]袁影.現(xiàn)代醫(yī)院工作中的“走動(dòng)式管理”[J].醫(yī)學(xué)信息,2010(1):89-90.

[7]熊學(xué)魁,鐘叔玉.走動(dòng)式管理研究綜述[J].改革與戰(zhàn)略,2011(10)：184-186.