郭 蕊 李勝偉 龍俊睿 劉谷凝 常文虎

1 首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京，100069；2 北京市屬高校教師發(fā)展研修基地(中國人民大學(xué))，北京，100069

隨著我國工業(yè)化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，人口流動已經(jīng)成為現(xiàn)階段我國經(jīng)濟(jì)、社會、人口轉(zhuǎn)型過程中的突出特征。原國家人口與計(jì)劃生育委員會流動人口司編寫的《中國流動人口發(fā)展報告2012》指出：2011年我國流動人口總量接近2.3億，占全國總?cè)丝诘?7%。近年來，北京市以農(nóng)民工為主體的外來人口急劇增加，2006年北京市常住外來人口403.4萬人，占全市常住人口比重為25.2%[1]，2011年常住外來人口達(dá)到742.2萬人，占全市常住人口比重為36.8%[2]。常住外來人口中大部分為中低收入的農(nóng)村務(wù)工人員，主要聚居在城中村和城鄉(xiāng)結(jié)合部，生活環(huán)境惡劣，工作時間長、壓力大，自身健康安全意識薄弱[3]。外來務(wù)工人員醫(yī)療服務(wù)問題的日漸突出引起了社會各界的廣泛關(guān)注，提高外來務(wù)工人員醫(yī)療服務(wù)利用，有利于疾病的預(yù)防和治療，更有利于他們健康水平的提高。本研究旨在通過對北京市的實(shí)地調(diào)查，分析現(xiàn)階段北京市外來務(wù)工人員醫(yī)療服務(wù)利用的現(xiàn)狀、問題及影響因素。

1 資料來源與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究中外來務(wù)工人員界定為戶籍不在北京、以就業(yè)為目的(非農(nóng)業(yè)勞作，有無組織依托不限，工作或居住在京的外來人口)，離開原居住地超過3個月的人員，農(nóng)村外來人口是本次的重點(diǎn)研究對象，為便于進(jìn)行婦幼保健方面的調(diào)查，本次調(diào)查以家庭為單位。

1.2 調(diào)查方法

于2012年5-6月采用多階段分層整群抽樣方法，在北京市先按城區(qū)和郊區(qū)分為2層，在城區(qū)抽取2個區(qū)，在郊區(qū)抽取5個區(qū)，分別為朝陽區(qū)、豐臺區(qū)、通州區(qū)、順義區(qū)、昌平區(qū)、大興區(qū)、平谷區(qū)7個區(qū)，每個區(qū)按經(jīng)濟(jì)水平較好和較差各抽取1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取1個村，每個村以家庭為單位進(jìn)行調(diào)查，共調(diào)查外來務(wù)工人員431戶，1045人。經(jīng)調(diào)查對象知情同意后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的首都醫(yī)科大學(xué)本科生作為調(diào)查員入戶進(jìn)行面訪問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括個人和家庭情況、健康狀況、兩周患病和門診服務(wù)利用情況以及調(diào)查前一年住院情況等。調(diào)查問卷經(jīng)過課題組多次討論后形成，并經(jīng)過專家咨詢會認(rèn)可后展開現(xiàn)場調(diào)查。共發(fā)放問卷1045份，回收有效問卷1002份，有效回收率95.9%。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，設(shè)計(jì)嚴(yán)格的邏輯查錯。為確保數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量，數(shù)據(jù)錄入完畢有專人對所錄數(shù)據(jù)隨機(jī)抽取5%的問卷進(jìn)行復(fù)核。采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用構(gòu)成比、卡方檢驗(yàn)、Fisher精確卡方檢驗(yàn)和Logistic回歸進(jìn)行分析，P﹤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2.1.1 人口學(xué)特征。調(diào)查的外來務(wù)工人員中，男性比例為50.9%，女性比例為49.1%；年齡分布上，平均年齡為(30.6±15.4)歲，25-44歲人員占比例最多(52.1%)；文化程度分布上，主要為初中和高中/中專/技校學(xué)歷，分別占48.3%和23.0%；平均居住時間為5.8年，居住時間5年及以上人員占66.7%(667人)，2年以下人員占12.1%(121人)；外來務(wù)工人員主要從事體力勞動和低端服務(wù)業(yè)，包括批發(fā)零售等商務(wù)服務(wù)業(yè)(43.7%)，餐飲、家政、生活服務(wù)等一般服務(wù)業(yè)(27.8%)，生產(chǎn)、運(yùn)輸和制造業(yè)(8.5%)，建筑裝飾業(yè)(5.1%)；近1個月日累計(jì)工作時間為≥8小時者占87.7%，日累計(jì)工作時間≥10小時者占51.1%。

2.1.2 醫(yī)療保障。調(diào)查的外來務(wù)工人員中，28.8%的人員(287人)沒有參加任何類型的醫(yī)療保險；參加醫(yī)療保險的外來務(wù)工人員中，64.9%(460人)的人員參加的是家鄉(xiāng)醫(yī)保，在京不能報銷，9.4%(67人)的人員為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，8.3%(59人)的人員為商業(yè)保險，7.9%(56人)的人員為新型農(nóng)村合作醫(yī)療(在京可報銷)，另有3.9%(28人)的人員為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，3.8%(27人)的人員有工傷保險。實(shí)際醫(yī)保覆蓋率僅為25.0%。

2.2 自評健康狀況與醫(yī)療服務(wù)利用情況

2.2.1 自評健康狀況。調(diào)查的外來務(wù)工人員中，80.0%(802人)的人員認(rèn)為自己健康狀況很好或較好，僅有2.5%(25人)的人員認(rèn)為自己健康狀況差或很差。對自評健康狀況很好、較好、一般、差、很差分別賦值1-5分，均值為1.7分，介于很好與較好之間。

2.2.2 醫(yī)療服務(wù)利用情況。外來務(wù)工人員兩周患病率、兩周就診率和年住院率均明顯低于全國農(nóng)村人口的平均數(shù)據(jù)，兩周患者未就診率和年應(yīng)住院而未住院率則明顯高于全國農(nóng)村人口平均數(shù)據(jù)，醫(yī)療服務(wù)利用呈“三低兩高”現(xiàn)象，反映在京外來務(wù)工人員的醫(yī)療服務(wù)利用不足。見表1。

外來務(wù)工人員兩周患病人數(shù)為139人，兩周患病率為13.9%，低于2008年全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查農(nóng)村人口的兩周患病率(17.7%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。 71人次因患病到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，兩周就診率為7.1%，低于全國農(nóng)村人口平均15.2%的兩周就診率(P<0.01)。有68人次雖然患病但未到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，兩周應(yīng)就診而未就診率為48.9%，高于全國農(nóng)村人口兩周應(yīng)就診而未就診率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。68人患病但未到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其主要原因?yàn)椤白愿胁≥p、沒有必要”(44.1%，30人)，其次為“自我醫(yī)療”(19人，27.9%)和“藥店買點(diǎn)小藥”(26.5%，18人)，“沒有時間”(11人，16.2%)，“經(jīng)濟(jì)困難”和“費(fèi)用高/收費(fèi)不合理”均占比為14.7%?？梢?，外來務(wù)工人員門診醫(yī)療服務(wù)利用不足，應(yīng)就診而未就診率偏高。

住院服務(wù)利用方面，49人次自報調(diào)查前一年住過院，年住院率為4.9%，低于全國農(nóng)村人口(第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果)6.8%的年住院率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在住院原因方面，因病傷住院(包括疾病和損傷中毒)29人，占59.18%，比例低于全國農(nóng)村人口(78.2%)；而分娩住院的為14人，占28.57%，比例高于全國農(nóng)村人口(17.9%)。有27人次經(jīng)醫(yī)生診斷需要住院但未住院，應(yīng)住院而未住院率為35.5%，高于全國農(nóng)村人口平均水平(24.7%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；疾『笪醋≡旱闹饕?yàn)椤皼]有時間”(44.4%)，其次為“就診機(jī)構(gòu)無床位或等待時間過長”(37.0%)和“自認(rèn)無必要”(33.3%)以及“經(jīng)濟(jì)困難”(18.5%)。調(diào)查最近一次的住院地點(diǎn)，有40.82%(20人)回到戶籍所在地住院治療，其余均在北京住院，返鄉(xiāng)治療占比較高，意味著在城市產(chǎn)生的健康損害被轉(zhuǎn)嫁到農(nóng)村社會。調(diào)查不在北京市住院的主要原因，分別是“在家鄉(xiāng)方便”、“費(fèi)用太高”、“看病手續(xù)繁瑣”。

表1 外來務(wù)工人員患病及衛(wèi)生服務(wù)利用情況

2.2.3 衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用。對在京外來務(wù)工人員門診服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行分析，在京外來務(wù)工人員次均門診醫(yī)療費(fèi)用(272.6元)高于全國農(nóng)村人口次均門診醫(yī)療費(fèi)用(128元)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。住院服務(wù)費(fèi)用方面，在京外來務(wù)工人員次均住院醫(yī)療費(fèi)用(11506.1元)高于全國農(nóng)村人口次均住院醫(yī)療費(fèi)用(3685.0元)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，在京外來務(wù)工人員參保率不高，且有部分參保人員在京不能實(shí)現(xiàn)報銷，加之北京的高消費(fèi)，使得其額外發(fā)生的費(fèi)用較高。見表2。

表2 調(diào)查外來務(wù)工人員醫(yī)療費(fèi)用分布

2.3 日常就診率的影響因素分析

國際上通常運(yùn)用安德森行為模型分析醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療需求 ( Anderson, 1983)，該模型認(rèn)為, 先決變量、使能變量和需要變量是決定醫(yī)療服務(wù)的主要因素。先決變量包括年齡、性別、種族、職業(yè)、住地及婚姻狀況等指標(biāo)；使能變量指收入、教育狀況等決定經(jīng)濟(jì)特征的約束變量；需要變量指決定個人醫(yī)療需求的指標(biāo)[4]。根據(jù)安德森模型，并結(jié)合外來務(wù)工人員自身的特點(diǎn)，對先決變量(性別、年齡、婚姻狀況)、使能變量(文化程度、在京累計(jì)居住時間、近1個月平均每天累計(jì)工作時間、有無醫(yī)療保險)、需要變量(自評總體健康狀況)對在京外來務(wù)工人員日常就診率(包括門診和住院)的影響分別進(jìn)行單因素分析。①婚姻狀況組：喪偶人群日常患病后就診比例最高(33.3%)，未婚人群日?；疾『缶驮\比例最低(4.6%)，各婚姻狀況組總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。②平均每天累計(jì)工作時間組：15小時及以上人群日?；疾『缶驮\比例最高(33.3%)，平均每天累計(jì)工作時間小于8小時人群日?；疾『缶驮\比例最低(8.8%)，8-10小時組患病后就診比例為21.1%，10-12小時組為19.3%，12-15小時組7.5%，5組人群總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。③有無醫(yī)保組：有醫(yī)保人群，日常患病后就診比例高于無醫(yī)保人群日常患病后就診比例分別為8.7%和4.9%，兩組人群總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。④自評總體健康狀況組：自評總體健康狀況與日常患病后就診比例呈現(xiàn)出自我感覺健康狀況越好，日常患病后就診比例越低的趨勢，自我感覺健康很差組日常患病后就診率為25.0%，自我感覺健康差組日?；疾『缶驮\率為23.8%，一般組日?；疾『缶驮\率為12.6%，較好組日?；疾『缶驮\率為8.4%，很好組日常患病后就診率為4.4%，各組人群比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.01)。

單因素分析結(jié)果表明，婚姻狀況、平均每天工作時間、醫(yī)保狀況和自評總體健康狀況可能是影響在京外來務(wù)工人員醫(yī)療服務(wù)利用的幾個因素，據(jù)此，以這4個為解釋變量進(jìn)行多因素分析并建立在京外來務(wù)工人員患者就診概率Logistic回歸模型，發(fā)現(xiàn)平均每天工作時間、醫(yī)保狀況和自評總體健康狀況是影響在京外來務(wù)工人員醫(yī)療服務(wù)利用的主要因素。醫(yī)保狀況，以“自費(fèi)”組為對照組，“醫(yī)?！苯M患者就診率高。平均每天工作時間，以“平均每天累計(jì)工作時間大于等于15小時”為對照組，各組間患者就診率具有顯著性差異，工作時間與就診率基本成正比。健康狀況，以“很好”組為對照組，“一般”組和“差”組就診率與對照組具有顯著性差異，“一般”組患者就診率比對照組患者就診率高，“差”組患者就診率比對照組患者就診率高。見表3。

表3 調(diào)查外來務(wù)工人員患者就診率的Logistic回歸模型分析

注：ROC曲線下面積為0.674，其95%可信區(qū)間為(0.599-0.794)，當(dāng)前模型的預(yù)測效果和無效模型比起來有差異；“0”為對照組；多分類變量賦啞變量進(jìn)入模型，變量篩選方法為Forward LR。

3 討論

3.1 在京外來務(wù)工人員的人群特征和醫(yī)療服務(wù)利用情況

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)在京外來務(wù)工人員以青壯年為主，文化程度偏低；在京居住時間較長，呈“常住化”趨勢，多為舉家遷徙；主要從事體力勞動和低端服務(wù)業(yè)，工作時間較長；醫(yī)療保障水平低，參保意愿強(qiáng)烈。自評健康狀況好于實(shí)際健康狀況，健康意識相對較差，缺乏利用衛(wèi)生服務(wù)的主動性。調(diào)查顯示，在京外來務(wù)工人員的兩周就診率、年住院率明顯低于全國農(nóng)村人口平均水平，而兩周患者未就診比例和年應(yīng)住院而未住院比例明顯高于全國農(nóng)村人口。日?；疾〔痪驮\的原因和兩周患病不就診的主要原因是：自感病輕，沒有必要；沒有時間；自我醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)困難。但每千人因病休工天數(shù)為131.7天，遠(yuǎn)高于全國農(nóng)村人口千人因病休工天數(shù)(97天)。從因病休工天數(shù)可以看出外來務(wù)工人員健康意識較弱，對疾病的忍受程度較高，這部分人群患病的總體情況不容樂觀。經(jīng)單因素分析和多因素分析發(fā)現(xiàn)，工作時間長短、有無醫(yī)療保險是影響在京外來務(wù)工人員醫(yī)療服務(wù)利用的主要因素。

3.2 制約外來務(wù)工人員醫(yī)療服務(wù)利用的主要障礙

北京外來務(wù)工人員的衛(wèi)生服務(wù)可及性不高存在主客觀兩個方面的制約因素，可以歸納為制度、衛(wèi)生服務(wù)體系、經(jīng)濟(jì)社會和個人4個方面的障礙。

制度障礙。制度的不完善、不公平是當(dāng)前制約外來務(wù)工人員衛(wèi)生服務(wù)利用的首要因素。①以戶籍制度為核心的城鄉(xiāng)二元社會福利體制依然存在。隨著市場發(fā)揮配置要素資源的基礎(chǔ)作用，逐步形成了人戶分離的勞動就業(yè)模式，但戶籍與福利合一的人口社會管理制度沒有同步轉(zhuǎn)變，使得外來務(wù)工人員在為首都發(fā)展做出巨大貢獻(xiàn)的同時，未能平等地享受首都各項(xiàng)公共服務(wù)和福利。②公共財(cái)政體制難以適應(yīng)人口大規(guī)模流動對基本公共服務(wù)均等化的要求?！柏?cái)權(quán)向上、事權(quán)向下”的制度安排使得人口增加對地方政府而言，通常意味著公共服務(wù)供給和財(cái)政壓力的增大，地方政府為外來人口提高相關(guān)服務(wù)的動力不足[5]。③傳統(tǒng)的“政府—單位”社會管理體制難以適應(yīng)人口大規(guī)模流入的需要，用人單位的社會責(zé)任趨向弱化，而基層社會管理體制發(fā)育尚不成熟，這些因素制約了服務(wù)提供。

衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)相對滯后。①醫(yī)療保障政策不完善，醫(yī)保異地報銷難、轉(zhuǎn)移接續(xù)難使得農(nóng)民工難以享有醫(yī)療保障體系的基本權(quán)利[6]。②外來務(wù)工人員聚集區(qū)和衛(wèi)生資源配置難以同時滿足轄區(qū)戶籍人口和外來人口的醫(yī)療服務(wù)需求。本次調(diào)查顯示區(qū)縣級及以下醫(yī)院是在京外來務(wù)工人員身體不適或患病后首選就診單位，而在外來務(wù)工人口聚集地區(qū)正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源嚴(yán)重缺乏，而且由于外來務(wù)工人員工作時間長，就診時間和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)時間存在不一致的問題，這些因素使外來務(wù)工人員難以享受基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)便捷和相對低廉的服務(wù)。③大醫(yī)院存在掛號難、排隊(duì)等候時間長、服務(wù)態(tài)度不好、檢查多等問題，使得外來人口對正規(guī)大醫(yī)院望而卻步，只有病情嚴(yán)重時才可能去醫(yī)院看病或者回家鄉(xiāng)就診[4]。④外來人口聚集區(qū)正規(guī)的醫(yī)療市場供給和需求的雙不足，給了非法行醫(yī)群體很大的生存空間，非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在替代效應(yīng)[7]。

經(jīng)濟(jì)、社會障礙。①由于外來務(wù)工家庭收入不高、家庭資源相對缺乏、消費(fèi)習(xí)慣較為節(jié)約、為醫(yī)療保健支付收入的意愿偏低。②用人單位繳費(fèi)成本較高，缺乏責(zé)任意識。因此農(nóng)民工和用人單位都有避繳意愿，雙方很容易達(dá)成行動上的一致。

個人障礙。自我保健意識弱，服務(wù)利用主動性弱，人群傾向決定了其對醫(yī)療服務(wù)的主客觀需求。①外來務(wù)工人口學(xué)特征決定了其對其對醫(yī)療服務(wù)的客觀需要。外來務(wù)工人口是經(jīng)過健康選擇的人群，他們以青年人為主，身體相對健康，對醫(yī)療服務(wù)的客觀需要較小。②外來務(wù)工人口的健康意識影響其對醫(yī)療服務(wù)的主觀需要。由于外來務(wù)工人員健康知識缺乏，忽視健康維護(hù)，對疾病的敏感度較低，容忍度較大，直接影響其對醫(yī)療服務(wù)的主觀需要。③醫(yī)療服務(wù)需求收入彈性小，醫(yī)療保險覆蓋率低抑制了他們的主觀需要。

3.3 改善外來務(wù)工人員衛(wèi)生服務(wù)利用的政策方向

提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性是深化衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，加強(qiáng)外來人口衛(wèi)生服務(wù)是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的要求，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的重要組成部分，對于構(gòu)建社會主義和諧社會首善之區(qū)具有重要意義。外來務(wù)工人員衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性和公平性問題，是我國在社會變遷過程中的產(chǎn)物，涉及層面多、環(huán)節(jié)復(fù)雜，不可能一蹴而就。應(yīng)該統(tǒng)籌考慮、系統(tǒng)推進(jìn)，加快理順體制機(jī)制，創(chuàng)造有利的制度、經(jīng)濟(jì)、社會、文化環(huán)境，外來務(wù)工人員的衛(wèi)生服務(wù)工作既要注重管理理念，又要注重管理政策；既要注重近期改革，又要注重長遠(yuǎn)規(guī)劃。

改善外來務(wù)工人員衛(wèi)生服務(wù)利用的政策思路應(yīng)包括以下幾個方面。在管理理念上，做到“改善外來務(wù)工人員衛(wèi)生服務(wù)與城市定位、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會福利及人性關(guān)懷相統(tǒng)籌”。在管理主體上，做到“責(zé)任明，效率高”。在管理客體上，服務(wù)于常住外來務(wù)工人員

及其家庭成員。在管理效果上，側(cè)重于提高可及性和公平性。在管理內(nèi)容上，政府層面著力點(diǎn)在于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，削弱依附于戶籍的各種利益和功能，使戶籍管理功能回歸本位，通過分稅和轉(zhuǎn)移支付實(shí)現(xiàn)公共福利均衡供給，規(guī)范勞動力市場，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)勞動者平等就業(yè)制度，以提高外來務(wù)工人員的收入水平；衛(wèi)生系統(tǒng)的著力點(diǎn)在于完善醫(yī)療保障制度對滿足衛(wèi)生需求的促進(jìn)作用，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格水平、加強(qiáng)服務(wù)供給力度，降低服務(wù)利用門檻，優(yōu)化基層公共衛(wèi)生資源配置、充實(shí)基層機(jī)構(gòu)的人力物力，提高基層服務(wù)能力、創(chuàng)新服務(wù)提供方式、保障服務(wù)供給[8]。社區(qū)層面的著力點(diǎn)在于加強(qiáng)動員，加強(qiáng)對外來人員的健康教育，提高他們服務(wù)利用的主動性，增強(qiáng)維權(quán)意識，營造尊重人的社會環(huán)境[9]。在管理基礎(chǔ)上，建立全國統(tǒng)一的人口服務(wù)管理信息平臺及醫(yī)療信息系統(tǒng)；完善居住證制度，將各種公共福利從戶口上剝離下來，實(shí)現(xiàn)漸進(jìn)式福利供給。

[1]北京市統(tǒng)計(jì)局.2006年北京市統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京：中國統(tǒng)計(jì)出版社，2006.

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