陳愛云 劉俊榮

廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣州，510182

社區(qū)首診是一種規(guī)定居民在患病需要就診時，須首先到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受全科醫(yī)生診療的制度。除急診外，去醫(yī)院尋求專科醫(yī)生的服務(wù)，必須經(jīng)過社區(qū)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診[1]。社區(qū)首診能促進(jìn)醫(yī)療資源的合理使用，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在英國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家廣泛推行并取得良好的效果[2-3]。自2011年以來，為了發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用，上海等地探索建立以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)首診、分級診療服務(wù)模式，讓家庭醫(yī)生成為居民健康的守護(hù)人和衛(wèi)生費(fèi)用使用的代理人，旨在推動構(gòu)建分工合理、協(xié)調(diào)連貫、運(yùn)行高效的醫(yī)療服務(wù)體系[4]。本文試圖從利益相關(guān)者角度分析社區(qū)首診的各利益相關(guān)者，探討各利益主體對社區(qū)首診的預(yù)期收益，在此基礎(chǔ)上分析該制度推行遇到的主要障礙并提出化解障礙的政策建議。

1 社區(qū)首診的利益相關(guān)者

美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家弗里曼對利益相關(guān)者的定義是“那些能夠影響企業(yè)目標(biāo)實現(xiàn)，或者能夠被企業(yè)實現(xiàn)目標(biāo)的過程影響的任何個人和群體”[5]。在制度變革中，利益相關(guān)者通常是指和制度相關(guān)的各有關(guān)方面，包括個人、群體或機(jī)構(gòu)。按照影響制度實施或受制度實施影響的大小，可分為主要利益相關(guān)者和次要利益相關(guān)者。一般而言，制度變革的目標(biāo)人群是主要的利益相關(guān)者；次要利益相關(guān)者是指涉及制度變革執(zhí)行的人群和機(jī)構(gòu)，如管理者、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、服務(wù)提供者等和制度有關(guān)的群體。

1.1 主要利益相關(guān)者：居民

居民是社區(qū)首診的目標(biāo)人群，是受制度影響最大的群體。實施社區(qū)首診會對居民帶來3方面的影響。①改變就醫(yī)習(xí)慣。制度實施后患者需要先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)找全科醫(yī)生就診，需要克服心理上對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)生的偏見，在行為上改變既有的自由就醫(yī)模式?；颊咴谏鐓^(qū)得到的醫(yī)療服務(wù)在時間和地理上可及性增強(qiáng)，但受社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的服務(wù)提供能力，如設(shè)備和技術(shù)的限制，獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。②患者從大醫(yī)院獲得的醫(yī)療服務(wù)得到改善。經(jīng)過社區(qū)首診的分流，極大地緩解了醫(yī)院的診療壓力，轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的患者將獲得及時和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。③減輕醫(yī)療費(fèi)用的個人負(fù)擔(dān)。表1中的數(shù)據(jù)是青島市試點社區(qū)首診以來經(jīng)社區(qū)首診并轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的住院參保職工與未經(jīng)社區(qū)首診的住院參保職工個人負(fù)擔(dān)的比較[6]。2007年以來，經(jīng)是否經(jīng)社區(qū)首診的住院費(fèi)用相差6-7個百分點。

表1 2007-2010年6月青島市參保職工是否經(jīng)社區(qū)首診的住院費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)情況比較

1.2 次要利益相關(guān)者：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生

實施社區(qū)首診對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生的服務(wù)提供能力提出了挑戰(zhàn)。同時，由于利益點不同，不同主體舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供首診服務(wù)的動力也出現(xiàn)了分化。

1.2.1 提供能力。提供能力包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量。《2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從2002年的8211所到2011年的32860所，10年間增長了4倍。但從診療人次來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的診療量(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)占基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供診療人數(shù)的比例2008-2011年依次為8.6%、11.1%、13.4%和14.4%，在整個基層醫(yī)療服務(wù)體系中所占的比重偏小。而推行社區(qū)首診，按照WHO提供的80%左右的病是小病和常見病，可以在社區(qū)解決的標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的診療量必然大幅度增加，這對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的提供能力提出了挑戰(zhàn)。

《2011年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》顯示，2007-2010年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用中，藥費(fèi)占比依次為70.5%、72.2%、71.4%和70.9%，住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用中，藥費(fèi)占比依次為47.3%、47.9%、49.0%和49.3%，可見社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)尤其是門診服務(wù)費(fèi)用以藥品為主，檢查費(fèi)、診療費(fèi)用等所占的比例偏小。而推行社區(qū)首診后，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所提供的診療及其他服務(wù)增加，服務(wù)內(nèi)容及模式會有較大改變。

對全科醫(yī)生而言，推行社區(qū)首診對其服務(wù)能力的要求大大提高，從學(xué)歷及規(guī)范化培訓(xùn)等方面都給全科醫(yī)生帶來了新的挑戰(zhàn)。

1.2.2 提供動力。按照舉辦的主體不同，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可分為3種類型：政府舉辦、醫(yī)院舉辦及社會資本舉辦。推行社區(qū)首診，不同類型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其提供動力存在差別。

對政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)生而言，由于實施收支兩條線管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得的醫(yī)療收入上交給財政，全科醫(yī)生的收入也由財政全額撥付。因此社區(qū)首診帶來醫(yī)療服務(wù)量的增加并不引起社區(qū)服務(wù)中心及全科醫(yī)生收入的增加，醫(yī)生缺乏提供首診服務(wù)的動力。

對院辦院管的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生而言，其收入由醫(yī)院統(tǒng)籌，來源主要有兩部分：一是政府對公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償，二是提供醫(yī)療服務(wù)的收入。實施社區(qū)首診，基本醫(yī)療服務(wù)量的增加會帶來醫(yī)療收入的增加，醫(yī)生的收入也相應(yīng)增加。同時，由于有共同的利益，醫(yī)院會加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生人員的培訓(xùn)和技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身的服務(wù)提供能力增強(qiáng)，全科醫(yī)生的技術(shù)得到提升，因此這一類機(jī)構(gòu)有較強(qiáng)的提供首診服務(wù)的動力。

對社會資本舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生而言，其收入來源包括政府向其購買公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)，但更多的是提供醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)，他們能獲得生存和發(fā)展機(jī)會的關(guān)鍵是能否吸引足夠的患者。如能獲得相同的首診資格，對這一類機(jī)構(gòu)而言是難得的機(jī)會，因此這一類機(jī)構(gòu)有提供首診服務(wù)的強(qiáng)烈動力。

1.3 其他次要利益相關(guān)者

1.3.1 醫(yī)院和?？漆t(yī)生。社區(qū)首診對醫(yī)院和?？漆t(yī)生的影響是間接的，對不同類型醫(yī)院的影響有差異。綜合實力強(qiáng)、專攻疑難雜癥和急危重癥的大醫(yī)院，經(jīng)過社區(qū)首診的分流和過濾，醫(yī)院可以將人力、設(shè)備等醫(yī)療資源集中于自己的特色專業(yè)。綜合實力欠佳，以常見病的診治為主要業(yè)務(wù)的中小型醫(yī)院，社區(qū)首診的推行意味著切斷了它們的病源，會危及其生存。總體上，在既有的醫(yī)保支付方式和醫(yī)院薪酬制度下，醫(yī)院和醫(yī)生的收入與提供的醫(yī)療服務(wù)量掛鉤，因此社區(qū)首診對中小醫(yī)院的負(fù)面影響居多，醫(yī)院診療量及業(yè)務(wù)收入減少，醫(yī)生收入也隨之減少。

1.3.2 醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。從短期來看，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)需要制定差別化的醫(yī)保支付政策來引導(dǎo)社區(qū)首診，如經(jīng)過社區(qū)首診并轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的患者，提高醫(yī)保報銷比例，制定嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行監(jiān)管等，由此帶來的結(jié)果是工作量和管理成本的增加，而短時間內(nèi)難以見到切實的成效。從長期來看，推行社區(qū)首診能更好地控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的購買者，是醫(yī)療費(fèi)用控制和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督的第三方，醫(yī)療費(fèi)用的有效控制是其主要利益關(guān)注點。從現(xiàn)行的制度來看，醫(yī)療保險公司主要采取費(fèi)用后付制，即根據(jù)基本醫(yī)療服務(wù)的提供量與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院分別進(jìn)行結(jié)算和補(bǔ)償，對醫(yī)療費(fèi)用的控制力度比較薄弱[7]。推行社區(qū)首診，意味著全科醫(yī)生不僅成為居民健康的“守門人”，同時也成為醫(yī)療費(fèi)用的控制者。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)將醫(yī)保資金以預(yù)付制的方式支付給全科醫(yī)生組，建立“守門人”制度，由全科醫(yī)生組進(jìn)行內(nèi)部結(jié)算和費(fèi)用控制，并通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行管理，能更好地達(dá)成費(fèi)用控制的目標(biāo)。

1.3.3 衛(wèi)生行政部門。衛(wèi)生行政部門是制度的制定與推行者。作為第三方，其利益體現(xiàn)在3個方面。①促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用。社區(qū)首診將改變患者就醫(yī)無序，大醫(yī)院人滿為患、社區(qū)資源閑置的現(xiàn)狀，緩解大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)苦樂不均的局面，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用。②確?；颊叩睦娴玫教嵘?。實施社區(qū)首診，患者在社區(qū)即能得到便捷的醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，縮短了等待時間，醫(yī)療費(fèi)用的個人負(fù)擔(dān)也有所減輕，整體上增強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)的可及性和連續(xù)性，符合衛(wèi)生管理部門的目標(biāo)。③社區(qū)首診的政策初衷很理想，但由于涉及到眾多利益相關(guān)者，在推行的過程中會遭遇重重阻力，包括居民的抵觸、部分社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)生的消極應(yīng)對及醫(yī)保部門的不支持等，衛(wèi)生管理部門必須動用大量的資源去克服種種障礙。

2 制度推行的阻力

綜合上文的分析可以看出，居民對社區(qū)首診預(yù)期帶來的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高和醫(yī)療費(fèi)用的個人負(fù)擔(dān)減輕持支持態(tài)度，但對就醫(yī)習(xí)慣的改變和對醫(yī)療服務(wù)效果降低比較抵制；由醫(yī)院和社會資本舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)生對實施社區(qū)首診制帶來的業(yè)務(wù)量及收入增加和醫(yī)療技術(shù)提高持支持態(tài)度，但對由政府舉辦、實行收支兩條線的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)而言，社區(qū)首診的推行意味著工作量增加而收入不增加，而且其服務(wù)提供能力面臨極大的挑戰(zhàn)；在現(xiàn)有的醫(yī)保支付方式及醫(yī)院的薪酬制度下，持反對態(tài)度的是醫(yī)院與?？漆t(yī)生，但因為醫(yī)院和?？漆t(yī)生是制度的間接利益相關(guān)者，也是受利益影響者，兩者對制度的推行沒有直接的影響，這里不做討論。因此，推行社會首診的障礙主要來源于以下幾方面。

2.1 居民社區(qū)首診的意愿不強(qiáng)烈

社區(qū)首診能給居民帶來地理上的便利和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，盡管如此，社區(qū)居民對社區(qū)首診的意愿并不強(qiáng)烈。在青島市推行的家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度的試點工作中，有一項針對432名醫(yī)院門診患者的調(diào)查，結(jié)果顯示：參加試點、同意社區(qū)首診的比例為39.35%；對社區(qū)門診的調(diào)查對象中，這一比例為37.5%，而調(diào)查對象未選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診的原因是技術(shù)水平低、醫(yī)療設(shè)備差[6-7]。這一結(jié)論與鮑勇，杜學(xué)禮等對上海市民社區(qū)首診的意愿及因素的調(diào)查結(jié)果基本一致，后者顯示，門診病人和住院病人不選擇社區(qū)醫(yī)院首診的主要原因是沒有藥品、設(shè)備落后和技術(shù)不夠[8]。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供能力和動力不足

從上述分析中，可以發(fā)現(xiàn)兩個方面的問題：①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生的首診服務(wù)提供能力不足，無論是從醫(yī)療服務(wù)的提供量還是提供內(nèi)容來說，都不能滿足首診的需求；②不同主體舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對首診服務(wù)的提供動力不同，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于缺少相應(yīng)的激勵，沒有提供社區(qū)首診的動力，院辦院管和由社會資本舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于提供的醫(yī)療服務(wù)量與收入掛鉤，有提供服務(wù)的動力，但所占的比重并不大?！?012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，截止到2011年，全國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的總數(shù)量為32860所，其中政府舉辦的是19821所，占60.3%，社會資本舉辦的是6922所，占21.1%。政府主辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)占如此大的比重，如果不能激勵它們提供社區(qū)首診服務(wù)，勢必難以滿足首診的要求。

2.3 醫(yī)保機(jī)構(gòu)對社區(qū)首診的政策導(dǎo)向不明顯

醫(yī)保政策的引導(dǎo)和支持是開展社區(qū)首診的重要條件。深圳醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過強(qiáng)制社區(qū)首診并拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例等政策取得了良好的效果。深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會2013年工作報告顯示，2013年深圳社康中心診療量為3470.3萬人次，占全市診療人次比例35.5%，次均診療費(fèi)用為47.3元，僅為全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均診療費(fèi)用的28.3%。通過對深圳市衛(wèi)計委工作人員的訪談，課題組發(fā)現(xiàn)絕大部分的醫(yī)保機(jī)構(gòu)還未將這一政策落到實處。其原因是：①不能通過強(qiáng)制的方式推行社區(qū)首診，由于參保居民的反對，政策推行的阻力很大；②增加管理成本，從制度的設(shè)計和監(jiān)管方面，醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要更多的人力等資源來完成該項工作。

2.4 衛(wèi)生管理部門難以協(xié)調(diào)各方利益，促進(jìn)多方合作

社區(qū)首診的推行需要各利益相關(guān)者的配合，而衛(wèi)生管理部門并不是一個強(qiáng)有力的資源整合者。對醫(yī)保部門，衛(wèi)生行政部門難以用有效的手段去約束或激勵；實施社區(qū)首診需要完善轉(zhuǎn)診渠道，需要對大醫(yī)院進(jìn)行約束，但由于行政隸屬和管理權(quán)限問題，區(qū)衛(wèi)生管理部門對市及省屬的大醫(yī)院并無約束權(quán)限，所以在推行政策時遭遇到重重阻力，難以促進(jìn)多方合作，共同推進(jìn)社區(qū)首診。

3 完善社區(qū)首診的策略

3.1 充分發(fā)揮政府的資源整合功能，為社區(qū)首診的開展創(chuàng)造條件

社區(qū)首診的實施涉及到眾多利益相關(guān)者，只有各方協(xié)調(diào)配合，才能確保政策的順利推行。而衛(wèi)生管理部門并不具備這樣的資源調(diào)配能力。因此筆者認(rèn)為必須有政府層面的政策和行政干預(yù)，才能引導(dǎo)各部門間的合作，如政府可以加強(qiáng)對醫(yī)保部門的考核和監(jiān)管，引導(dǎo)其對社區(qū)首診工作的支持。

3.2 加強(qiáng)宣傳，消除居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的偏見

居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)大多有偏見，但實際上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有不可替代的優(yōu)勢，如因地理優(yōu)勢，與社區(qū)居民有著良好的了解和信任基礎(chǔ)，在誠信缺失、醫(yī)患關(guān)系惡劣的背景下，信任顯得尤為重要。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以充分利用這種優(yōu)勢，加強(qiáng)對機(jī)構(gòu)特色及優(yōu)勢的宣傳。同時，利用在社區(qū)舉行義診及健康教育的機(jī)會，親近居民，在居民心中留下良好的印象。

3.3 利用醫(yī)保政策等激勵機(jī)制引導(dǎo)居民社區(qū)首診

居民的就醫(yī)習(xí)慣是推行社區(qū)首診的障礙，如何誘導(dǎo)居民改變過去直接到大醫(yī)院就醫(yī)的行為模式，從無序就診轉(zhuǎn)向社區(qū)首診，答案是激勵機(jī)制。即讓居民具有內(nèi)在的激勵動機(jī)自愿或理性地改變現(xiàn)行的行為模式，采納新的行為模式[7]。對居民而言，具體的激勵機(jī)制包括以下3方面。①利用醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)激勵引導(dǎo)居民首診。上海市松江區(qū)789名社區(qū)居民的調(diào)查結(jié)果顯示：當(dāng)醫(yī)保政策向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)傾斜時，有671人表示愿意接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，占85%[8]?？梢酝ㄟ^對經(jīng)社區(qū)首診上轉(zhuǎn)到醫(yī)院的住院職工執(zhí)行起付線減半、自負(fù)比例降低等措施，激勵患者在社區(qū)首診。②享有服務(wù)優(yōu)先權(quán)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的是“六位一體”服務(wù)，對選擇社區(qū)首診的居民，除了享受價格低廉的基本醫(yī)療服務(wù)外，還可以在公共衛(wèi)生服務(wù)方面享有優(yōu)先權(quán)，成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的VIP，如優(yōu)先計劃免疫、免費(fèi)健康體檢、免費(fèi)個人健康行動指導(dǎo)、優(yōu)先上門服務(wù)和電話預(yù)約服務(wù)等。③享有便捷的轉(zhuǎn)診服務(wù)，提高服務(wù)的連續(xù)性，節(jié)約交易成本。經(jīng)社區(qū)首診并轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的患者，全科醫(yī)生根據(jù)患者的信息介紹相關(guān)的醫(yī)院和專家，并代為聯(lián)系和預(yù)約服務(wù)，減少患者看病的交易成本。

3.4 提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)提供能力

3.4.1 從存量和增量兩方面增加社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量和服務(wù)能力。推行社區(qū)首診需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)強(qiáng)大的服務(wù)提供能力為后盾，針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，有兩條途徑能達(dá)到目標(biāo)。①優(yōu)化存量，加強(qiáng)對現(xiàn)有資源的改造和利用。順應(yīng)新醫(yī)改對新型城市醫(yī)療服務(wù)體系的改革要求，將原有的三級醫(yī)療服務(wù)體系轉(zhuǎn)變成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院兩級結(jié)構(gòu)，把部分處境尷尬、資源未得到充分利用的二級綜合醫(yī)院改制成社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在不新增投入的前提下，通過提高資源的利用效率達(dá)到提高服務(wù)能力的效果[9]。②引進(jìn)增量，吸引社會資本?！秶鴦?wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2013〕40號)提出，要加快形成多元辦醫(yī)格局，鼓勵企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、基金會、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等以出資新建、參與改制、托管、公辦民營等多種形式投資醫(yī)療服務(wù)業(yè)，大力支持社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這一政策被解讀成對社會資本的“非禁即入”，因此允許并引導(dǎo)社會以多元化的投資方式，包括私營、合資合作、合伙等，舉辦以全科醫(yī)師基本醫(yī)療服務(wù)為主的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，積極開展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生的改革方向，將從整體上增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供能力。

3.4.2 從質(zhì)量上提高社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。針對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)和人才的瓶頸問題，可通過薪酬激勵或晉升等政策引導(dǎo)醫(yī)院的醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，或是建立社區(qū)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間較穩(wěn)定的人才聯(lián)系機(jī)制，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人才素質(zhì)和技術(shù)水平。尹繼明等提出顧問醫(yī)師模式，在不改變目前醫(yī)療規(guī)則的前提下，由新農(nóng)合主管部門為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的責(zé)任醫(yī)師配置數(shù)位三級醫(yī)院的顧問醫(yī)師，指導(dǎo)責(zé)任醫(yī)師對患者進(jìn)行診療[10]。筆者認(rèn)為這種做法也可以在社區(qū)首診的模式中予以借鑒，使全科醫(yī)生得到較好的指導(dǎo)，提高醫(yī)療服務(wù)的水平，更好地為居民提供服務(wù)。

3.5 激發(fā)政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的首診服務(wù)提供動力

政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所占的比例高達(dá)60.3%，其提供首診服務(wù)的意愿直接關(guān)系到政策是否順利開展。由于收支兩條線政策的實施，這一類機(jī)構(gòu)并無動力提供首診服務(wù)。因此，如何有效激勵它們提供醫(yī)療服務(wù)至關(guān)重要。筆者認(rèn)為，可以借鑒對公共衛(wèi)生服務(wù)的考核方法，創(chuàng)建一套考核社區(qū)機(jī)構(gòu)提供首診服務(wù)的指標(biāo)體系進(jìn)行績效考核，核算出首診服務(wù)的基本工作量，完成了基本量并達(dá)到了質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，才能拿到相應(yīng)的績效獎金。將提供首診服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)及人員的收入結(jié)合起來，激發(fā)其積極性。

[1]郝曉寧，李士雪，陳博文，等.我國實行社區(qū)首診制度的探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007，26(5)：17-18.

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