唐文熙 張 研 施 萌 張 亮

1 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2 湖北省人文社科重點研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，武漢，430030

健康整合的概念起源于哲學(xué)上的整合觀點。整合(Integrate)一詞起源于拉丁文“Integer”，意思是去完成。1862年，赫爾伯特在其哲學(xué)著作《第一原理》中提出，整合是指由系統(tǒng)整體性及系統(tǒng)核心的統(tǒng)攝、凝聚作用，使若干相關(guān)部分或因素合成一個新的統(tǒng)一整體建構(gòu)、序化過程的整合[1]。整合的概念暗含兩個層面：①事物之間是動態(tài)的，且相互作用；②相關(guān)事物間具有相互連結(jié)、形成整體的獨特性質(zhì)。在現(xiàn)實中，整合是將對象視為一個系統(tǒng)，通過對系統(tǒng)內(nèi)部各要素的加工與重組，使之相互聯(lián)系、滲透與協(xié)調(diào)發(fā)展，以形成“合力”的方式實現(xiàn)整體優(yōu)化。整合的理念被廣泛應(yīng)用于社會學(xué)、經(jīng)濟學(xué)和政治學(xué)等領(lǐng)域。

“整”和“分”是一對矛盾體。整合的理念運用在衛(wèi)生領(lǐng)域的背景正是出于對象主體過度分化而缺乏整合的趨勢：①醫(yī)學(xué)領(lǐng)域分科、分業(yè)化趨勢迅速發(fā)展；②衛(wèi)生服務(wù)體系橫向分裂、縱向分離程度日益加深；③行業(yè)管理利益分割格局越來越鞏固。面對上述問題，20世紀(jì)之后，整合的潮流開始在理論研究和應(yīng)用實踐領(lǐng)域推廣開來，先后推動著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和衛(wèi)生體系中的科學(xué)領(lǐng)域理論和實踐方式轉(zhuǎn)變。

1 醫(yī)學(xué)領(lǐng)域從“還原”轉(zhuǎn)向“整體”

醫(yī)學(xué)科學(xué)經(jīng)歷了原始的樸素整體論到基于還原論的現(xiàn)代分科化趨勢。在還原論的主導(dǎo)下，醫(yī)學(xué)將人體還原為器官、細(xì)胞、分子、基因等不同的組分進(jìn)行研究，醫(yī)學(xué)的分科也隨著還原技術(shù)的發(fā)展而變得越來越精細(xì)和深入。但是，隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，人們面臨著越來越巨大的挑戰(zhàn)，要構(gòu)建和處理越來越復(fù)雜的系統(tǒng)，單純以還原論為基礎(chǔ)的科學(xué)研究局限性逐漸顯現(xiàn)，而研究局部及組分之間，系統(tǒng)與系統(tǒng)之間的聯(lián)系和相互作用，并且發(fā)現(xiàn)整體功能的突現(xiàn), 成為十分重要的科研任務(wù)?？梢哉f，正是由于分化的趨勢，導(dǎo)致分化本身朝向整體轉(zhuǎn)變。

隨著現(xiàn)代科學(xué)的哲學(xué)思想由還原論向整體論轉(zhuǎn)變[2]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也開始從分科化的趨勢轉(zhuǎn)向系統(tǒng)醫(yī)學(xué)[3]。由于健康行為和健康結(jié)果之間表現(xiàn)為極大的不確定性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)知觀念越來越意識到人體的整體性和內(nèi)在組織的結(jié)構(gòu)性在臨床中占據(jù)更重要的地位。人體存在自組織和自適應(yīng)性，其功能基于一定的結(jié)構(gòu)才能發(fā)揮[4]。20世紀(jì)的科技進(jìn)步，推動著基于還原論的科學(xué)研究向系統(tǒng)論轉(zhuǎn)變。進(jìn)入21世紀(jì)后，我國一些發(fā)展較快的地區(qū)和醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)成立了系統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)研究中心，如上海交通大學(xué)系統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)研究中心 、北京大學(xué)系統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)研究所、上海大學(xué)系統(tǒng)生物技術(shù)研究所、醫(yī)科院系統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究所、蘇州大學(xué)系統(tǒng)生物學(xué)研究中心等。

2 服務(wù)領(lǐng)域從分化轉(zhuǎn)向整合

在衛(wèi)生體系中的科學(xué)領(lǐng)域，系統(tǒng)效率失靈是長期存在的經(jīng)典問題。各個國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系均存在難以回避的“割裂”和“碎片”問題，制約了衛(wèi)生資源的使用效率和體系績效的提高。分工和細(xì)化可以提高技術(shù)效率，帶動個體效益上升，但過度分化不僅沒有提高資源的配置效率，反而割裂了完整的生產(chǎn)體系，尤其是在以科層制(Hierarchy)組織為主的現(xiàn)代衛(wèi)生體系。該體系是由若干相對獨立，并在一定程度上有關(guān)聯(lián)的組織組成。過度著眼個體利益將會使整體利益受益有限，有時甚至使整體的效益下降，整體功能的缺失，反過來又會牽制個體利益進(jìn)一步發(fā)展。實際上，借用經(jīng)濟學(xué)的技術(shù)效率和配置效率能夠很好地說明該觀點。技術(shù)效率代表了個體效率的增長。也就是說，隨著分工的精進(jìn)會使效率均勻增長，而配置效率代表了整體效率，在分工到一定程度的時候如果不考慮總體的分配方式，那么整體反而會因為不同個體增長速率不一而受到限制(見圖1)。高度的分割會對整體目標(biāo)的實現(xiàn)起到阻礙作用，此時必須通過整合，在分割的關(guān)系中建立聯(lián)系與控制，才能突破分工帶來的效率瓶頸。

圖1 分工對技術(shù)(個體)效率和配置(整體)效率的影響

近20年來，各國紛紛采取加強服務(wù)融合和體系整合的變革措施，以增強整合服務(wù)協(xié)調(diào)提供能力，逐漸完善整合型醫(yī)療保健(Integrated Health Care)理論。為滿足人群日益增長的多樣性、復(fù)雜性、綜合性疾病診療需求，進(jìn)入21世紀(jì)以來整合服務(wù)的提供更是成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在改革時必須重點關(guān)注的工作，許多國家在服務(wù)領(lǐng)域和資源配置領(lǐng)域方面開始運用整合的思想，產(chǎn)生了大量的整合實踐模式，如在服務(wù)整合領(lǐng)域，出現(xiàn)了針對特定區(qū)域、特殊人群的一體化保健，包括社區(qū)綜合保健(Community Integrated Health Care)、老年人長期護理(Long-term Care)等；在要素資源整合領(lǐng)域，主要是促成多元化服務(wù)提供，如跨學(xué)科服務(wù)團隊(Multi-Disciplinary Team)、家庭醫(yī)師團隊、社會工作團隊等；在管理領(lǐng)域，如多機構(gòu)聯(lián)合服務(wù)的整合服務(wù)路徑(Integrated Care Pathway)；在機構(gòu)資源整合領(lǐng)域，如網(wǎng)絡(luò)化的服務(wù)集團IDS/IDN——Integrated Delivery System/Integrated Supply Network；還有針對服務(wù)和支付的整合，如管理型保健(Managed Care)、責(zé)任服務(wù)組織(Accountable Care Organization)；針對服務(wù)層級聯(lián)結(jié)機制的制度設(shè)計，如社區(qū)首診加雙向轉(zhuǎn)診制度(Community Gate Keeper And Referral System)等。

3 研究領(lǐng)域從線性轉(zhuǎn)向非線性

針對上述變化，政策與管理領(lǐng)域的指導(dǎo)思想也開始從機械論和簡單性原則向系統(tǒng)論和復(fù)雜性原則轉(zhuǎn)變，其研究方法也從線性更多轉(zhuǎn)向非線性。

首先，從點——面研究轉(zhuǎn)向結(jié)構(gòu)性研究。以前對衛(wèi)生政策的研究一般屬于非系統(tǒng)性研究，不關(guān)注結(jié)構(gòu)問題, 直接借助數(shù)理統(tǒng)計等分析工具，通過單項管理政策與制度改變行為結(jié)果[5-6]。20世紀(jì)80年代，研究者開始從系統(tǒng)觀點的角度來看待衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展[7]。早期的系統(tǒng)研究依據(jù)“結(jié)構(gòu)決定功能”核心思想，著眼于宏觀的衛(wèi)生體系，研究相關(guān)規(guī)制與政策在其中的傳導(dǎo)過程，以輔助決策[8-9]，方法上主要采用數(shù)理統(tǒng)計、計量經(jīng)濟、運籌學(xué)等，借助較完善的統(tǒng)計數(shù)據(jù), 描述和研究系統(tǒng)結(jié)構(gòu), 并進(jìn)行短期政策效果分析和預(yù)測[10-12]。這些研究借用的理論依據(jù)是一般系統(tǒng)論，其特點是認(rèn)為系統(tǒng)是靜態(tài)的，研究對象之間的作用是線性的，并且缺乏反饋。

其次，從線性研究轉(zhuǎn)向復(fù)雜性研究。衛(wèi)生體系存在大量的不確定性，是典型的復(fù)雜系統(tǒng)，如果缺乏對復(fù)雜系統(tǒng)中各部分復(fù)雜關(guān)系的研究，政策決策和執(zhí)行將永遠(yuǎn)處于“黑箱“之中。因此，近年來宏觀衛(wèi)生政策的循證開始逐漸向復(fù)雜系統(tǒng)理論靠攏，方法上也采用系統(tǒng)動力學(xué)(System Dynamics , SD)來仿真多主體(Multi- Agent )系統(tǒng)的微觀行為和建立宏觀系統(tǒng)的概念框架。如張鷺鷺團隊(第二軍醫(yī)大學(xué))是將復(fù)雜系統(tǒng)方法引入國內(nèi)比較早的學(xué)者，該團隊利用系統(tǒng)動力學(xué)方法對復(fù)雜自適應(yīng)理論進(jìn)行了探索，構(gòu)建了國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、宏觀衛(wèi)生籌資系統(tǒng)、城市醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、衛(wèi)生資源投入與利用系統(tǒng)等基于系統(tǒng)動力學(xué)的概念模型。這些模型的大部分是基于問題導(dǎo)向式的，由系統(tǒng)基本結(jié)構(gòu)模塊(1個)和問題模塊(n個)組成[13]。系列模型在一定程度上有助于理解當(dāng)前改革的整個圖景。但是，除了籌資模型外，由于采取定量研究方法存在很高的難度，其余模型大多停留在框架和虛擬層面。

2000年以來，國內(nèi)一些高校和研究機構(gòu)也成立了復(fù)雜性科學(xué)研究中心，如中科院自動化研究所系統(tǒng)復(fù)雜性研究中心、北京大學(xué)復(fù)雜性科學(xué)虛擬研究中心、西安交通大學(xué)公共管理與復(fù)雜性科學(xué)研究中心、上海理工大學(xué)復(fù)雜系統(tǒng)科學(xué)研究中心、中國石油大學(xué)復(fù)雜性科學(xué)研究中心、青島大學(xué)復(fù)雜性科研所、廣西大學(xué)復(fù)雜性科學(xué)與大數(shù)據(jù)技術(shù)研究所等。另外，從2005年開始，國家自然科學(xué)基金委員會也對衛(wèi)生政策與管理領(lǐng)域應(yīng)用復(fù)雜系統(tǒng)理論的研究課題表現(xiàn)出很高的資助興趣。

4 復(fù)雜性科學(xué)和復(fù)雜自適應(yīng)理論在衛(wèi)生領(lǐng)域的運用

復(fù)雜性科學(xué)是系統(tǒng)科學(xué)發(fā)展的新階段，該科學(xué)至今約有30年的發(fā)展歷程，被稱為“21世紀(jì)新科學(xué)”[14]。著名控制論和管理科學(xué)專家斯塔福德·比爾于1991年指出，舊世界的特點是需要管理事物，新世界的特點是需要處理復(fù)雜性[15]。一個系統(tǒng)的復(fù)雜程度可定義為內(nèi)在“部門”的數(shù)量和交往強度所帶來的決策所需要的海量信息和解決問題方式的不確定性。復(fù)雜性在系統(tǒng)科學(xué)上的基本表現(xiàn)有兩方面。一是，整體不等于局部之和，大量相對簡單的組分的集合會突現(xiàn)出復(fù)雜的現(xiàn)象和功能。二是，復(fù)雜系統(tǒng)是秩序和不確定性的集合，即在復(fù)雜系統(tǒng)中，事物表現(xiàn)出更多的不確定性，相互之間的作用方式呈現(xiàn)非線性動力學(xué)特征和混沌狀態(tài)[16]。

4.1 衛(wèi)生系統(tǒng)的復(fù)雜性

2000年，Starfield.B等人提出，系統(tǒng)中全部服務(wù)機構(gòu)個體最優(yōu)化并不意味著服務(wù)提供系統(tǒng)整體上的最優(yōu)，機構(gòu)間的孤立是出現(xiàn)質(zhì)量危機的重要原因，即衛(wèi)生系統(tǒng)中的機構(gòu)如果各自為政會給服務(wù)帶來風(fēng)險。2001年，McNeal等人指出，多組織協(xié)作與服務(wù)的連續(xù)對于改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平十分關(guān)鍵。2003年，Contandriopoulos等將質(zhì)量的風(fēng)險上升到了體系的風(fēng)險，認(rèn)為政府除了重塑衛(wèi)生系統(tǒng)以提高效率和減少碎片化外，別無其他選擇，因此需要從更為完整的、協(xié)調(diào)的系統(tǒng)觀著眼。2008年，Edgren等提出醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是典型的的復(fù)雜系統(tǒng)。復(fù)雜性的主要表現(xiàn)是不確定性，衛(wèi)生系統(tǒng)中的不確定性主要產(chǎn)生以下幾個因素。①多個利益相關(guān)者的存在，導(dǎo)致博弈關(guān)系復(fù)雜。②體制內(nèi)行政資源控制下的機構(gòu)和要素，也具有一定程度的自適應(yīng)性，導(dǎo)致利益行為和聽命行為混雜。③要素之間的作用是非線性的，導(dǎo)致機制的非透明，整個系統(tǒng)呈現(xiàn)“黑箱”狀態(tài)。④反饋和信息對“控制”起到的作用往往被忽略。

復(fù)雜性的研究方法包括控制論、耗散結(jié)構(gòu)理論、協(xié)同學(xué)、突變論、混沌理論、信息論、系統(tǒng)動力學(xué)等，可能借助的理論工具包括基于復(fù)雜科學(xué)理論的非線性系統(tǒng)模型和計算機模擬工具、系統(tǒng)動力學(xué)理論和模型、制度經(jīng)濟學(xué)中關(guān)于制度變遷的動力學(xué)理論和分析工具等，不同研究方法下形成的理論運用進(jìn)展不一。目前，在衛(wèi)生領(lǐng)域運用該方法進(jìn)行研究獲得較成熟的理論有：協(xié)同理論、自組織理論、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)理論等。

4.2 我國衛(wèi)生研究領(lǐng)域?qū)?fù)雜性科學(xué)的運用

中國正式引入復(fù)雜性科學(xué)是在1999年，然而衛(wèi)生領(lǐng)域引入復(fù)雜系統(tǒng)的觀點則更早。如龔仕明于1995年曾在復(fù)雜系統(tǒng)的視角下分析過衛(wèi)生系統(tǒng)的質(zhì)量管理，認(rèn)為衛(wèi)生系統(tǒng)同時具有高度分化和高度統(tǒng)一的特點，將系統(tǒng)分解為縱向上多層次管理體制，橫向上存在決策、指揮、監(jiān)督、咨詢等多個功能子系統(tǒng)，以及醫(yī)療、預(yù)防、婦幼、教育、藥品、計劃生育和環(huán)境衛(wèi)生等多個對象子系統(tǒng)，因此要遵循系統(tǒng)的復(fù)雜性、多結(jié)構(gòu)和層次性，以建立多樣性的衛(wèi)生質(zhì)量保證系統(tǒng)[17]。

系統(tǒng)地將復(fù)雜理論引入衛(wèi)生系統(tǒng)始于2005年后，張鷺鷺團隊借助功能強大的衛(wèi)生管理實驗室對系統(tǒng)動力學(xué)的研究有標(biāo)志性的突破，主要表現(xiàn)是將衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)在水平維度上分為醫(yī)療、公衛(wèi)、社區(qū)、農(nóng)村、籌資、宏觀等6個子系統(tǒng)，在垂直維度上將預(yù)期解決的問題模塊作為不定項輸入，構(gòu)建出一個符合復(fù)雜系統(tǒng)動態(tài)耗散結(jié)構(gòu)特性的“(1+n)二重維度宏觀服務(wù)體系模型”，并利用系統(tǒng)動力學(xué)基于問題模塊分別建立了概念模型和變量模型，例如衛(wèi)生籌資的“舍本逐末”模型[18]，農(nóng)村患者就醫(yī)行為選擇仿真模型等[19]。上述大部分模型仍處于概念階段，并對子系統(tǒng)和要素之間的互動關(guān)系缺乏分析，即未能進(jìn)行實際上的“白箱”研究。實際上，復(fù)雜系統(tǒng)建模難度非常高，但理論模型搭建后進(jìn)行具體分析時的工具運用突破則更難。

4.3 復(fù)雜自適應(yīng)系統(tǒng)

國外在衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用較多的是復(fù)雜自適應(yīng)理論(Complex Adaptive System，CAS)。該理論是復(fù)雜系統(tǒng)的經(jīng)典之一，由美國計算機科學(xué)家Holland教授于1992年提出[20]，其核心思想是適應(yīng)性造就了復(fù)雜性。該理論將系統(tǒng)成員作為具有自身目的、主動性和積極性的適應(yīng)性主體( Adaptive Agent )，能夠在與環(huán)境以及其它主體持續(xù)不斷的相互作用中，通過“學(xué)習(xí)”或“積累經(jīng)驗”不斷優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu)和行為方式，從而構(gòu)成了整個系統(tǒng)演變或進(jìn)化的基本動因。

瑞典北歐公共衛(wèi)生學(xué)院的Lars Edgren教授是世界上最早在衛(wèi)生領(lǐng)域運用CAS理論的倡導(dǎo)者。他認(rèn)為，關(guān)于機構(gòu)和組織的基本假設(shè)至少已經(jīng)存在了50年，然而隨著現(xiàn)代社會科技水平的提高，時間和空間已經(jīng)失去對組織天然的限制作用，這些基本假設(shè)大部分已經(jīng)過時，當(dāng)代衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)該更加注重與環(huán)境的交換關(guān)系，以及系統(tǒng)內(nèi)部互動關(guān)系的分析和研究工作，所以復(fù)雜適應(yīng)性系統(tǒng)理論是衛(wèi)生系統(tǒng)新的研究方向。

5 對復(fù)雜自適應(yīng)理論的評價

CAS是跨學(xué)科理論研究的前沿，然而該理論究竟是否適用于我國體制環(huán)境，需要從兩個方面進(jìn)行分析。

5.1 對假設(shè)前提適用性的分析

復(fù)雜適應(yīng)性系統(tǒng)理論認(rèn)為，系統(tǒng)是由若干相互作用的子系統(tǒng)組成的自組織體系，整個系統(tǒng)是一個能根據(jù)環(huán)境變化而持續(xù)自我調(diào)整的有機體，從而CAS的秩序是內(nèi)生的，無需借助外部力量，即不需要最高管理者的角色。

對于這個問題，首先應(yīng)該肯定我國衛(wèi)生系統(tǒng)具有復(fù)雜性，借用適應(yīng)性和自組織原理，有很多現(xiàn)象可以得到解釋。①各子系統(tǒng)或要素以競爭或合作的方式分享共同利益，從而形成了多個非線性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，使整個體系有一定的“涌現(xiàn)”性質(zhì)。②決策的制定并不是建立在內(nèi)部機構(gòu)和部門相互作用的循證基礎(chǔ)上，而是建立在決策數(shù)量的總和之上，并且由于行政資源存在壁壘，各部門缺乏系統(tǒng)動力的意識，不能主動去適應(yīng)和調(diào)整自己的行為，所以當(dāng)系統(tǒng)出現(xiàn)失效時很容易出現(xiàn)各部門相互推諉的情況，沒有部門認(rèn)為自己該負(fù)主要的責(zé)任，最后都?xì)w結(jié)于最高設(shè)計者和體系本身的失誤。③由于我國衛(wèi)生體系屬于典型的依賴最高管理者系統(tǒng)，所以“黑箱”的現(xiàn)實存在是導(dǎo)致在總體設(shè)計復(fù)雜系統(tǒng)運行機制時失效的根本原因，這也可以解釋為何從上而下的改革措施往往在底層出現(xiàn)執(zhí)行不力的情況，甚至有可能加速系統(tǒng)發(fā)生崩潰的原因。

其次，應(yīng)該認(rèn)識到CAS理論的前提并不完全適用于我國衛(wèi)生系統(tǒng)。這是因為不是所有主體都具有高度自適應(yīng)性，也不是所有子系統(tǒng)都是自組織系統(tǒng)。當(dāng)前，衛(wèi)生系統(tǒng)還存在大量的組織系統(tǒng)，而且很可能這種狀況將繼續(xù)存在。CAS理論認(rèn)為系統(tǒng)中各主體都是有學(xué)習(xí)性能的適應(yīng)性有機體，能自動隨著外界環(huán)境的變化在交往作用中迅速調(diào)整自己的行為，而不需要外界設(shè)計者的規(guī)劃和幫助，這顯然不符合中國的實際情況。部分組織的行為在一定程度上依賴于指令，而非完全自發(fā)。同時，由于規(guī)制的存在，部分組織的學(xué)習(xí)能力在一定程度上是被限定的，并且由于系統(tǒng)中往往缺乏有效的反饋機制，導(dǎo)致主體意愿和實際行動很難被上層和其他主體了解到。我國的衛(wèi)生系統(tǒng)在一定程度上依賴于外部指令的輸入，所以仍然需要最高管理者或者最高設(shè)計師這樣的角色存在，否則整個系統(tǒng)容易隨外部力量的強弱而發(fā)生中斷或崩潰。但是，我國從上而下式的指令和任務(wù)，雖然能幫助單個服務(wù)提供者明確自己的工作，卻無法把控主體之間的協(xié)調(diào)性，從而導(dǎo)致需方具有極高的“自我尋求”壓力，進(jìn)而增加了系統(tǒng)的風(fēng)險。

5.2 對研究方法和研究工具的分析

目前復(fù)雜系統(tǒng)論的支撐理論——非線性理論、信息論和反饋論在應(yīng)用時，具有很明顯的局限性，并在分析系統(tǒng)的投入和產(chǎn)出關(guān)系時仍然存在“黑箱”現(xiàn)象，導(dǎo)致該理論無法具體指導(dǎo)體系運行方式的設(shè)計。許多學(xué)者都認(rèn)為復(fù)雜性就是非線性，復(fù)雜性問題的研究難度，主要在于子系統(tǒng)之間非線性的作用機制尚無明確的分析手段。具體研究方法包括定性與定量、動態(tài)與靜態(tài)、宏觀與微觀、歷史與常態(tài)、結(jié)構(gòu)與功能分析等，在社會科學(xué)領(lǐng)域，運用這些手段有一定的難度，因此在衛(wèi)生領(lǐng)域運用非線性的研究方法時應(yīng)該有所調(diào)整。

首先，線性和非線性的作用是交錯存在的。指令性對占據(jù)主體地位的服務(wù)組織具有一定的效力，尤其是完全依靠財政投入的一些機構(gòu)，所以部分主體間作用仍然呈現(xiàn)簡單線性關(guān)系，整個系統(tǒng)中線性作用和非線性作用共存，因此對系統(tǒng)整體運行方式的理解需要從這個認(rèn)識出發(fā)，對復(fù)雜系統(tǒng)的“解構(gòu)”可能需要構(gòu)建多個相互嵌套的模型。

其次，研究方法不一定需要完全定量化。定量研究雖然在實證研究中起著越來越重要的作用，甚至被用來評價一個研究設(shè)計是否先進(jìn)，然而傳統(tǒng)的數(shù)理統(tǒng)計方法基本是基于直線思維進(jìn)行的歸納與總結(jié)，而復(fù)雜系統(tǒng)的作用結(jié)果不一定能表現(xiàn)為定量上的結(jié)果，因此復(fù)雜關(guān)系的刻畫不完全依靠量化研究。隨著控制論和反饋理論的成熟，人們對要素作用方式的理解也進(jìn)一步加深，但是系統(tǒng)各要素之間在協(xié)調(diào)性上的沖突到底如何解決，系統(tǒng)隨著時間產(chǎn)生的“惰性現(xiàn)象”如何解釋，目前看來利益相關(guān)者在其中起的作用十分關(guān)鍵，而動態(tài)博弈理論結(jié)合了定性和定量研究，既能符合一定的量化要求又不拘泥于方程的建立，更適合充當(dāng)復(fù)雜利益中的“黑箱白化”博弈問題的研究工具。

5.3 對復(fù)雜自適應(yīng)理論的借鑒

CAS理論的借鑒意義在于當(dāng)一項完整的醫(yī)療過程需要不止一個獨立機構(gòu)參與時，無序的狀況就容易出現(xiàn)。面對此種情況，CAS理論提供了一種認(rèn)識整體圖景的工具，以及在建立合作時應(yīng)遵循的的原則，即最好的解決思路應(yīng)從人群健康的角度出發(fā)，提供整體的解決方案，而不是糾纏于其中某一個環(huán)節(jié)的失誤。同時，由于復(fù)雜系統(tǒng)的運行邏輯和傳統(tǒng)的組織管理存在根本差異，CAS也有助于管理者理解為何傳統(tǒng)的、從上而下的管理方式對于多機構(gòu)背景下復(fù)雜任務(wù)的執(zhí)行往往失效，所以管理層最好是接受復(fù)雜性的存在而不是徒勞去降低，最終的管理目標(biāo)在于如何真正地實現(xiàn)督導(dǎo)復(fù)雜問題，而不是管理簡單任務(wù)。最可行的做法有幾方面。首先制定少量的、具體的目標(biāo)，然后在保證系統(tǒng)內(nèi)充分的溝通和完整反饋的基礎(chǔ)上，完善對績效的規(guī)定和測量。其次，根據(jù)CAS理論得出的一些結(jié)論，也可以直接運用于管理實踐中。如，Lindberg認(rèn)為好的服務(wù)體系設(shè)計應(yīng)該對病人的照護是協(xié)調(diào)、持續(xù)和無縫的，因此系統(tǒng)各部分聯(lián)結(jié)的目標(biāo)在于把不同的專業(yè)知識和資源以一種合理的方式組織起來，讓患者無論是在哪個時點和地點進(jìn)入衛(wèi)生體系，都能享受到不間斷的服務(wù)[21]。Stenberg認(rèn)為好的機構(gòu)整合在于不同合作方之間能利用物質(zhì)的和非物質(zhì)的激勵機制激發(fā)出人的本能、知識和信任感，其關(guān)鍵之處在于識別系統(tǒng)各部分之間的關(guān)系，支持和發(fā)展積極關(guān)系，分析沖突和矛盾的關(guān)系；盡量避免角色僵化，將注意力放在共識上；賦予各個部分自由權(quán)，管理日?；顒覽22]。

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