張 亮 唐文熙 張 研

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2 湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，武漢，430030

在給出了建構(gòu)健康整合理論的歷史理由和邏輯理由后，需要進(jìn)一步給出“健康整合”理論的一些基礎(chǔ)性假設(shè)，這是理論構(gòu)建的原始出發(fā)點(diǎn)，一定程度上決定了一個(gè)理論從內(nèi)容到形式的各個(gè)方面。首先，是“為什么”(For what)的問題，它關(guān)乎“健康整合”的目的；然后，是“是什么”(What is)的問題，它涉及對(duì)“健康”的產(chǎn)品屬性的界定；再者，是“誰來整合”(Who does)和“整合什么”(Do what)的問題，它涉及的是“整合”行為的主體和對(duì)象問題；最后，是“如何整合”(How to)和“如何評(píng)價(jià)”(Where to)的問題，它涉及的是“健康整合”的方法論和評(píng)價(jià)體系問題。

1 目的假設(shè)：為什么整合

顧名思義，健康整合設(shè)定健康為整合的目的，這和“一切為了人民的健康”的宗旨是一致的。而對(duì)健康概念的界定，就是對(duì)整合理論的總體目標(biāo)在微觀層面的具體描述。

早在1948年成立之初，世界衛(wèi)生組織《憲章》中就指出，健康不僅是指沒有疾病和不虛弱，而且包括身體、心理、社會(huì)功能3個(gè)方面的完滿狀態(tài)；1990年世衛(wèi)組織對(duì)健康的定義又新增了道德層面的因素，重新定義為在軀體健康、心理健康、社會(huì)適應(yīng)良好和道德健康4個(gè)方面皆健全。在健康的四大決定因素中，醫(yī)療條件僅占8%，其他3個(gè)因素才是主導(dǎo)(個(gè)人生活方式60%，環(huán)境因素17%，遺傳15%)[1]。對(duì)于醫(yī)療來說，健康是個(gè)體甚至是器官和組織的事情，然而對(duì)于一個(gè)國家來說，健康是人群的事情，將健康僅僅視為保健服務(wù)系統(tǒng)的事情是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，這是一個(gè)共識(shí)，但在現(xiàn)實(shí)中卻缺乏用健康作為最高觀念的統(tǒng)籌理論和改革設(shè)計(jì)。

整合的最終目的，不是資源利用效率的提高，也不是服務(wù)的優(yōu)化，而是讓人群更平等更合理地享有健康。整合圍繞這個(gè)最高目標(biāo)而展開，起碼要符合以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①公平獲得衛(wèi)生服務(wù)，確保凡是需要衛(wèi)生服務(wù)的人，而不僅是能夠支付衛(wèi)生服務(wù)的人，都能獲得這些服務(wù)；②提供高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，以改善接受衛(wèi)生服務(wù)者的健康；③防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，確保人們不會(huì)因病致貧[2]。

2 對(duì)象假設(shè)：整合什么

健康概念的外延實(shí)際上決定了“整合什么”，即可以通過它來確定整合行為處理的對(duì)象是什么，或是對(duì)什么加以整合。

目前對(duì)衛(wèi)生體系的理解更多將其等同于衛(wèi)生行政管理體系和醫(yī)療公衛(wèi)服務(wù)提供體系之和，這種認(rèn)識(shí)將許多功能密切相關(guān)的組織和體系排除在外。與以往的衛(wèi)生體系相比，健康體系的外延應(yīng)該更廣。

若從理論上給出較完整的梳理，外延可以從兩個(gè)方面給出：首先，從社會(huì)系統(tǒng)分類的廣角度來說，與人群健康有關(guān)的系統(tǒng)包括但不局限于以下6個(gè)方面：①以疾病預(yù)防和控制為主的公共衛(wèi)生系統(tǒng)；②以臨床服務(wù)為主的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)；③以心理輔導(dǎo)、心理救助、精神治療為主的精神健康系統(tǒng)；④負(fù)責(zé)籌資和支付的保險(xiǎn)系統(tǒng)；⑤以政府和社會(huì)救助組織為主的醫(yī)療救助系統(tǒng)；⑥教育、法律、信息、文化、交通、環(huán)境等其他社會(huì)支持系統(tǒng)。其次，從健康產(chǎn)出的專業(yè)角度來說，則有3個(gè)系統(tǒng)：要素系統(tǒng)、生產(chǎn)系統(tǒng)和監(jiān)管系統(tǒng)。要素系統(tǒng)包括人力、設(shè)備、藥品、材料和資金的提供組織；生產(chǎn)系統(tǒng)包括各類服務(wù)提供組織，以及產(chǎn)品經(jīng)營及管理性工具的一些業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)；監(jiān)管體系則包括行業(yè)行政管理體制、質(zhì)量監(jiān)管系統(tǒng)、資金效益評(píng)價(jià)系統(tǒng)以及其他專業(yè)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)等。

因此，健康體系(Health Systems)可定義為與人類健康生產(chǎn)相關(guān)的多專業(yè)系統(tǒng)的總和，在現(xiàn)實(shí)中具體指：①衛(wèi)生人力教育與培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，設(shè)備藥品與材料的生產(chǎn)與經(jīng)銷機(jī)構(gòu)，臨床治療機(jī)構(gòu)、社區(qū)保健服務(wù)提供機(jī)構(gòu)、特殊保健服務(wù)機(jī)構(gòu)、延伸性服務(wù)提供機(jī)構(gòu)、專業(yè)檢查與實(shí)驗(yàn)機(jī)構(gòu)等服務(wù)提供組織，服務(wù)咨詢與管理機(jī)構(gòu)、信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)與維護(hù)機(jī)構(gòu)等；②籌資機(jī)構(gòu)、資金管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等；③政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)與社會(huì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)；④其他社會(huì)支持機(jī)構(gòu)。在中國，上述機(jī)構(gòu)主要涵蓋了醫(yī)學(xué)(含衛(wèi)生管理)教育體系、藥品生產(chǎn)體系、藥品流通體系、醫(yī)療服務(wù)體系、相關(guān)醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療支持產(chǎn)品/服務(wù)體系(如信息、交通)、疾病防治體系、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系(包括醫(yī)療救助體系)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系、行政管理體系、各類與人類健康相關(guān)的協(xié)會(huì)學(xué)會(huì)、以及與健康事業(yè)相關(guān)的社會(huì)支持機(jī)構(gòu)(如醫(yī)療法律救助、心理援助等)。

3 屬性假設(shè)：整合的對(duì)象屬性是什么

不同于前面關(guān)于健康的定義，這里的“健康是什么”，是追問健康作為一種產(chǎn)品，明確其產(chǎn)品屬性對(duì)于健康整合至關(guān)重要，因?yàn)橹挥薪缍私】档漠a(chǎn)品屬性，才能確定適宜的提供者，進(jìn)而明確其責(zé)任和權(quán)利，從而劃定各提供主體在健康整合中的權(quán)力邊界。

理論上，界定產(chǎn)品性質(zhì)應(yīng)從其是否具有非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性出發(fā)，因此，諸如計(jì)劃免疫、環(huán)境治理、重大傳染病預(yù)防、社會(huì)應(yīng)急等應(yīng)屬于純公共產(chǎn)品；而公共衛(wèi)生服務(wù)，其中一部分如慢病管理應(yīng)屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，傳染病、地方病治療應(yīng)屬于俱樂部產(chǎn)品；醫(yī)療服務(wù)由于具有消費(fèi)的競(jìng)爭(zhēng)性和排他性，應(yīng)該屬于私人產(chǎn)品。政府是否將上述服務(wù)作為福利提供給居民，是與其政治立場(chǎng)和總體社會(huì)政策一致的，有的國家傾向于將醫(yī)療衛(wèi)生界定為私人產(chǎn)品，交由市場(chǎng)引導(dǎo)資源配置，而政府只把注意力集中在公平性容易喪失的議題上，如保護(hù)弱勢(shì)群體的可及性和可負(fù)擔(dān)性，如美國；有的國家將醫(yī)療作為福利提供，如俄羅斯新醫(yī)改提出的全民免費(fèi)醫(yī)療，1990改革以前英國的NHS；有的界定為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，或通過代理、談判、議價(jià)、協(xié)議，向醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、醫(yī)院托拉斯或私人機(jī)構(gòu)購買，如1990年以來尤其是2011年之后卡梅隆政府主導(dǎo)下的英國NHS改革，德國則通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障需方自由購買；更多的國家是以混合的方式在提供。需要指出的是，國家制度和政策的合理性和可持續(xù)性，不該由當(dāng)屆政府來決定其正當(dāng)與否，而要放到時(shí)代的客觀規(guī)律中去檢驗(yàn)。在中國，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品來提供的，并且在相當(dāng)長的時(shí)間里都將這樣定位，原因在于：一方面，政府沒有能力也沒有意愿把全部人群的健康作為義務(wù)包攬下來，提供完全免費(fèi)的健康服務(wù)；另一方面，政府不該也不能完全退出健康產(chǎn)品領(lǐng)域，把責(zé)任、義務(wù)和利益全部讓位給市場(chǎng)。健康整合的提出也是基于這個(gè)假設(shè)前提的，其背后暗含的很重要的一個(gè)問題，就是整合的主體假設(shè)問題。

4 主體假設(shè)：誰來整合

由于健康整合事關(guān)頂層設(shè)計(jì)，所以掌握資源和權(quán)力最多的政府似乎不可避免地成為了健康整合最重要的主體。但需要指出的是，雖然承認(rèn)政府是最重要的主體，但健康整合絕不是在整合中無條件地?cái)U(kuò)展了政府的權(quán)力邊界，使政府管得更多，同時(shí)也要避免政府成為唯一的主體。從廣義上講，由于整合中的“健康”以人群為對(duì)象，人人平等地享有健康，所以人人都應(yīng)當(dāng)是整合的主體：無論政府還是社會(huì)，無論醫(yī)生還是患者，任何人群缺席的健康整合都是難以想像的。

當(dāng)前的醫(yī)改釋放出兩種信號(hào)，第一是市場(chǎng)化的信號(hào)，第二是統(tǒng)籌的信號(hào)。十八屆三中全會(huì)明確提出“讓市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用”，希望通過對(duì)市場(chǎng)的重視，發(fā)揮價(jià)格機(jī)制和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的作用，“從外向內(nèi)”再度“倒逼”體制機(jī)制改革。同時(shí)，改革的主導(dǎo)方式開始由原先的衛(wèi)生部門主導(dǎo)、社保部門配合，逐漸轉(zhuǎn)為由發(fā)改委統(tǒng)籌、衛(wèi)生和社保部門參與，一定程度上說明社會(huì)改革的“天花板”已經(jīng)被觸及了：進(jìn)入行政資源整合階段，是從社會(huì)改革開始進(jìn)入政治體制改革的信號(hào)。接下來的改革模式，將是自上而下的自覺改革與從外向內(nèi)的倒逼改革的結(jié)合，但是還缺乏對(duì)自下而上的自發(fā)改革的重視。重新正視市場(chǎng)作用的語境下，為改革更全面、立體的圖景已經(jīng)打下基礎(chǔ)。有兩個(gè)前提要先給出：其一是對(duì)當(dāng)下的衛(wèi)生組織系統(tǒng)的重新認(rèn)識(shí)，其二是對(duì)健康整合中政府和市場(chǎng)的邊界的重新明確。

首先，組織系統(tǒng)的假設(shè)在中國已經(jīng)過時(shí)了至少40年，需要新的系統(tǒng)觀作為假設(shè)支撐?，F(xiàn)行的地方管理和改革仍沿襲舊有思路，將衛(wèi)生系統(tǒng)等同于機(jī)械的機(jī)器，認(rèn)為用科學(xué)管理的原理進(jìn)行指導(dǎo)，就可以獲得“理性，客觀，穩(wěn)定，可預(yù)測(cè)”的結(jié)果，每當(dāng)外部環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，都由系統(tǒng)外的“最高管理者”來進(jìn)行預(yù)測(cè)和制定對(duì)策，并層層下達(dá)給下級(jí)各個(gè)科層部門，再傳導(dǎo)給服務(wù)提供的主體[3]。實(shí)際上，當(dāng)前體系中“自組織系統(tǒng)”占主流地位，存在大量“自適應(yīng)主體”，表現(xiàn)為其行為主導(dǎo)機(jī)制乃是基于自身利益出發(fā)的，且其對(duì)環(huán)境的反應(yīng)是先于、快于外部管理者的。這種情況下，沿用“組織”的觀點(diǎn)進(jìn)行改革必然存在風(fēng)險(xiǎn)。由此，不難理解衛(wèi)生系統(tǒng)傳統(tǒng)的從上至下的體系管理方式為何會(huì)遭遇現(xiàn)實(shí)的瓶頸：當(dāng)居民有整合的衛(wèi)生服務(wù)需求，而系統(tǒng)卻無法迅速采取行動(dòng)組織起一種建立在本地資源條件基礎(chǔ)上的、供需雙方都能接受的整合服務(wù)形式時(shí)，從現(xiàn)有的系統(tǒng)內(nèi)部尋找解決方案的做法就失效了，需要一個(gè)新的能夠保持適應(yīng)性和內(nèi)在變革動(dòng)力的系統(tǒng)，也需要一種新的指導(dǎo)系統(tǒng)建設(shè)的理論，也即自組織系統(tǒng)觀點(diǎn)的引入[4](圖1)。從傳統(tǒng)科層組織系統(tǒng)向“組織+自組織”系統(tǒng)轉(zhuǎn)變，不僅會(huì)使“健康整合”中出現(xiàn)多元主體，也會(huì)使主體—客體關(guān)系更為多元化[5]。

其次，當(dāng)前需要對(duì)政府—市場(chǎng)關(guān)系重新反思。十八大后，新醫(yī)改重新回到對(duì)“政府和市場(chǎng)”問題的討論原點(diǎn)上，十八屆三中全會(huì)最終確定了“市場(chǎng)對(duì)資源配置起決定性作用”的思路，而不再是“基礎(chǔ)性作用”。其實(shí)這兩個(gè)提法未必準(zhǔn)確，但是可以代表“政府的手”將從頂層設(shè)計(jì)層面開始有意識(shí)“回縮”。然而，在頂層設(shè)計(jì)中引入市場(chǎng)，當(dāng)然不是簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單地讓社會(huì)資本進(jìn)來緩解供需矛盾，資本永遠(yuǎn)是逐利的，若不界定清楚政府到底該怎樣“讓位”，以及“讓位”多少，也即重新劃分政府和市場(chǎng)的邊界，仍然解決不了醫(yī)改的問題。

圖1傳統(tǒng)組織系統(tǒng)觀與“組織+自組織”系統(tǒng)觀

當(dāng)前，在要素市場(chǎng)和產(chǎn)品市場(chǎng)上，政府“配置資源的手”逐漸放開，到目前為止主要產(chǎn)生了以下幾個(gè)明顯轉(zhuǎn)變。①用健康服務(wù)業(yè)劃分體制邊界。國務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2013〕40號(hào))中，不再忌諱投資、融資等提法，將服務(wù)業(yè)與產(chǎn)業(yè)緊密聯(lián)系起來，鼓勵(lì)健康產(chǎn)品的多樣化、辦醫(yī)主體的多元化、機(jī)構(gòu)資源的集團(tuán)化、管理方式的信息化。②擴(kuò)大市場(chǎng)機(jī)制的作用邊界。市場(chǎng)配置資源，最重要的是讓價(jià)格機(jī)制和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制真正發(fā)揮作用。價(jià)格機(jī)制上，三部委聯(lián)合發(fā)布《非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的通知(發(fā)改價(jià)格)》(〔2014〕503號(hào))，明確了價(jià)格機(jī)制覆蓋范圍的重要邊界，并且提法上有一個(gè)重要轉(zhuǎn)變，即明確了實(shí)行價(jià)格放開的機(jī)構(gòu)主體不是基于過去營利性非營利性的劃分，而是除公立機(jī)構(gòu)以外的所有非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這意味著一個(gè)非常重要的調(diào)整：正視機(jī)構(gòu)趨利性的合理性有助于發(fā)揮價(jià)格機(jī)制的作用，用是否政府舉辦劃定價(jià)格機(jī)制作用范圍，實(shí)際上縮小了政府的邊界，擴(kuò)大了市場(chǎng)的作用范圍。競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制上，也表現(xiàn)出公平化的趨勢(shì)，主要轉(zhuǎn)變有：放寬合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)中外資持股比例限制；明確社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社保定點(diǎn)、專科建設(shè)、職稱評(píng)定、等級(jí)評(píng)審、技術(shù)準(zhǔn)入等方面同等對(duì)待的政策；簡(jiǎn)化對(duì)老年病、兒童、護(hù)理等緊缺型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批手續(xù)等。③一定程度上放開市場(chǎng)對(duì)要素的配置。一個(gè)是資本要素，鼓勵(lì)外資和社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，不僅是服務(wù)主體，還有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等支付主體，鼓勵(lì)政府以購買方式，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。

5 方法假設(shè)：怎樣整合

我國衛(wèi)生服務(wù)體系的分裂是長期以來的問題，當(dāng)前急需對(duì)斷裂的系統(tǒng)和碎片化的服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行整合與重塑，轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ苷系慕M織整體。醫(yī)改提出了聯(lián)動(dòng)，但一直沒有對(duì)如何聯(lián)動(dòng)做出頂層設(shè)計(jì)，在這方面，健康整合理念的提出也許有助于回答一些基礎(chǔ)問題。

整合的哲學(xué)釋義是：使若干相關(guān)因素合成一個(gè)新的統(tǒng)一整體的建構(gòu)和有序化的過程[6]。世界衛(wèi)生組織在2000年報(bào)告中指出人們的健康依賴于整個(gè)衛(wèi)生體系的績(jī)效[7]；2001年巴塞羅那辦公室發(fā)表立場(chǎng)性文件，提出“Integrated Care——整合型保健，或譯整合式服務(wù)”的定義：整合服務(wù)是集診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)和健康促進(jìn)等多種衛(wèi)生服務(wù)的投入、提供、管理和組織于一體的概念，是促進(jìn)服務(wù)可及性、服務(wù)質(zhì)量、病人滿意度和效率的一種手段[8]；在2002年的報(bào)告中又明確倡導(dǎo)建立以家庭和社區(qū)為中心的、以家庭醫(yī)生和護(hù)士為核心的、綜合初級(jí)保健體系以提高服務(wù)可及性，發(fā)展并充分利用高效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制與二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院服務(wù)間建立起連續(xù)的服務(wù)鏈，圍繞社區(qū)與人群需要發(fā)展起跨學(xué)科專業(yè)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，使醫(yī)院支撐機(jī)構(gòu)體系具有高彈性和良好反應(yīng)性，并更好地與其他社會(huì)服務(wù)部門協(xié)作，以實(shí)現(xiàn)提供有成效、高效率、高質(zhì)、高參與性的衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)[9]。這是首次對(duì)什么是整合以及怎樣實(shí)現(xiàn)整合給出的定義。

從需方的角度來說，整合的體系應(yīng)該是病人進(jìn)入以后能夠自動(dòng)地遵從合理流動(dòng)方向的體系，但是現(xiàn)行的體系利用多層級(jí)和多機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)卻是由病患本人及其家屬而不是這個(gè)體系來承擔(dān)的。要建立起衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)服務(wù)的整合體系，就需要一種創(chuàng)新的、能夠不斷適應(yīng)現(xiàn)實(shí)的思維模式。整合也從而因此成為重塑斷裂體系的有效方式。從供方的角度來說，好的衛(wèi)生服務(wù)對(duì)病人的照護(hù)應(yīng)該是整合的、持續(xù)的和無縫的，因此系統(tǒng)各部分聯(lián)結(jié)的目標(biāo)就在于把不同的專業(yè)知識(shí)和資源以一種的合理的方式組織起來，讓患者無論是哪個(gè)時(shí)點(diǎn)和地點(diǎn)進(jìn)入衛(wèi)生體系，都能享受到不間斷的服務(wù)。

健康整合中，健康是目的，也是理想值，是系統(tǒng)調(diào)節(jié)的吸引子所在，套用中醫(yī)的說法，就是所謂“調(diào)節(jié)各系統(tǒng)要素，以健康為期”；路徑從上而下與自下而上的結(jié)合。從復(fù)雜系統(tǒng)觀點(diǎn)來說，整合的對(duì)象既包括要素，也包括關(guān)系。健康整合是系統(tǒng)工程，但并不等于說要素不重要，只是要在孤立分析要素的同時(shí)，更注重把要素放在系統(tǒng)中分析，關(guān)注要素和要素，以及要素和系統(tǒng)的關(guān)系。另外，要素在系統(tǒng)中的作用并非完全均衡，在特定的初始條件下，有些要素甚至是關(guān)鍵性的。健康體系是多主體(Multi-agent)、多子系統(tǒng)(Multi-subsystem)和多體系(Multi-system)組成的復(fù)雜系統(tǒng)(Complex Systems)。以往對(duì)系統(tǒng)或體系的研究大多基于非系統(tǒng)論或一般系統(tǒng)論，只研究其中單一要素變化的直接結(jié)果[10-11]，或多個(gè)獨(dú)立要素算術(shù)加總作用的結(jié)果[12-13]，政策制定也多基于此。然而，在現(xiàn)實(shí)中許多政策的執(zhí)行過程也出現(xiàn)了事先未預(yù)料的障礙，研究者和改革者意識(shí)到：有意識(shí)地去控制(即政策執(zhí)行)，往往存在大量的不確定性，從而導(dǎo)致改革遇到難以突破的瓶頸問題。

近年來，“衛(wèi)生體系是典型的復(fù)雜系統(tǒng)”的觀點(diǎn)得到越來越多的認(rèn)可，正是由于系統(tǒng)的復(fù)雜性才導(dǎo)致結(jié)果的不確定性[14]。復(fù)雜系統(tǒng)的不確定性來自于：①多個(gè)利益相關(guān)者的存在，導(dǎo)致關(guān)系是復(fù)雜的；②機(jī)制之間的作用是動(dòng)態(tài)非線性的；③反饋和信息起到的作用往往被忽略。其研究方法包括控制論、非線性作用、信息論等，不同研究方法下具體理論進(jìn)展不一，目前研究得較多的理論有協(xié)同理論、自組織理論、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)等。雖然目前對(duì)于復(fù)雜性的認(rèn)知已經(jīng)得到一定共識(shí)，但是對(duì)其研究方法在社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域的運(yùn)用突破較少。在復(fù)雜系統(tǒng)中，研究不同政策的制定或效果評(píng)價(jià)的范式如下：首先，確定與結(jié)果指標(biāo)最直接相關(guān)的執(zhí)行對(duì)象——單個(gè)或多個(gè)主體——作為主要研究對(duì)象；其次，先分析指定動(dòng)作下同一層次元素相互作用關(guān)系的導(dǎo)向，再逐步往上研究主體所在的子系統(tǒng)/系統(tǒng)層次與其他同級(jí)元素之間的相互作用的方向和結(jié)果；最后，再從政策設(shè)計(jì)目標(biāo)或預(yù)期結(jié)果倒推回原指定動(dòng)作，必要情況下對(duì)指令進(jìn)行修正。

6 價(jià)值假設(shè)：如何評(píng)價(jià)

不是所有整合指令都是外來的，實(shí)際上，由于復(fù)雜系統(tǒng)具有一定的自適應(yīng)性和自組織性，在給定環(huán)境中，一般能通過學(xué)習(xí)和更新而自發(fā)形成較穩(wěn)定的聯(lián)系方式，表現(xiàn)為健康體系的自整合性，這種整合的方向一般是由有優(yōu)勢(shì)的一方所主導(dǎo)的。也就是說，當(dāng)前的健康體系在一定程度上也可稱為整合的健康體系，只是一方面自發(fā)性整合的程度不高，另一方面自整合的主導(dǎo)方向是否朝向有利整合，需要基于特定目標(biāo)給出評(píng)價(jià)。

誰獲益才能叫有利整合，即整合健康體系的方向是什么。這個(gè)問題可以從兩方面來回答：①能夠給居民提供完整的、高質(zhì)量的健康，其中，完整性指的是所提供的服務(wù)必須是包括指導(dǎo)、預(yù)防、篩查、診斷、治療、康復(fù)、保健在內(nèi)且信息完整的有管理的服

務(wù)，高質(zhì)量指的是這種服務(wù)和管理應(yīng)該滿足有效性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、經(jīng)濟(jì)性；②能夠高效并節(jié)約地提供健康，主要指服務(wù)提供體系的規(guī)劃設(shè)置、資源調(diào)配、服務(wù)性能、行為規(guī)范、激勵(lì)分配等必須是朝向第一方面，而且不會(huì)造成不必要的浪費(fèi)。

然而，以上給出的規(guī)范描述，是從“理想”而不是“理論”出發(fā)的，實(shí)際上，所有圍繞促進(jìn)現(xiàn)有體系更加整合的理論和實(shí)踐，包括方法、方式、手段、措施和途徑，都可以納入健康體系整合的研究范疇：任何能為人群提供更有效、連續(xù)、協(xié)調(diào)、經(jīng)濟(jì)的服務(wù)改革，或任何能提高效率或降低成本的體系改革，都將使健康體系更加整合。

[1]世界衛(wèi)生組織.現(xiàn)代健康的新界定及其影響因素[EB/OL].[2010-05-12].(2014-06-09).http://www.who.int/whr/2010/en/.

[2]世界衛(wèi)生組織.世界衛(wèi)生報(bào)告2013：全民健康覆蓋研究[R].北京：2013.

[3]Mintzberg H. Managing care and cure——up and down, in and out[J]. Health Serv Manage Res,2002,15(3):193-206.

[4]Krivolutskii D A. Self-organization System and the Theory of Evolution[J]. Zh Obshch Biol,1964,25:230-233.

[5]Mintzberg H. Managing the myths of health care [J]. World Hosp Health Serv,2012,48(3):4-7.

[6]H. S. Revised and reprinted in A System of Synthetic Philosophy[J]. First Principles, 1904(12):26-34.

[7]Daher M. Overview of the World Health Report 2000 Health systems: improving performance[J]. J Med Liban,2001,49(1):22-24.

[8]Gro Neo,Garcia-Barbero M.Integrated care:a position paper of the WHO European office for integrated health care services[J].International Journal of Integrated Care,2001,(1)：48-52.

[9]The World Health report 2002[J]. Midwifery,2003,19(1):72-73.

[10]Homer J B, Hirsch G B. System dynamics modeling for public health: background and opportunities [J]. Am J Public Health,2006,96(3):452-458.

[11]Taylor K, Dangerfield B, Le Grand J. Simulation analysis of the consequences of shifting the balance of health care: a system dynamics approach[J]. J Health Serv Res Policy, 2005,10(4):196-202.

[12]Siminoff R. Modelling the effects of a negative feedback circuit from horizontal cells to cones on the impulse responses of cones and horizontal cells in the catfish retina[J]. Biol Cybern,1985,52(5):307-313.

[13]Seymour D G. Health care modelling and clinical practice. Theoretical exercise or practical tool?[J]. Health Care Manag Sci,2001,4(1):7-12.

[14]Edgren L. The meaning of integrated care: a systems approach[J]. Int J Integr Care,2008(8)：e68.