杜惠敏

近年來,隨著人們保健意識的提高和宮頸液基細胞學(xué)檢查的普及,宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)的檢出率明顯增加,發(fā)病年齡趨于年輕化,要求保留生育能力的患者逐年增加。宮頸電環(huán)切除(LEEP)術(shù)作為有效安全的診斷和治療手段,廣泛應(yīng)用于CIN的治療,但其對宮頸機能以及妊娠結(jié)局是否存在影響,成為臨床醫(yī)師和患者關(guān)注的焦點問題。本文回顧性分析了舞陽縣婦幼保健院收治的LEEP術(shù)后患者的妊娠結(jié)局和分娩情況,旨在探討LEEP術(shù)對妊娠結(jié)局的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取2007年5月～2013年12月期間因?qū)m頸病變在本院行LEEP術(shù)的患者546例,其中術(shù)后妊娠并分娩68例,占同期LEEP術(shù)的8.03%。68例患者,年齡24～41歲,平均年齡(28.34±2.22)歲。手術(shù)前均行新柏氏液基細胞學(xué)技術(shù)(TCT)、陰道鏡檢查,病理確診為CINⅡ～Ⅲ及原位癌要求保留生育功能者。其中CINⅡ44例、CINⅢ21例、原位癌3例。68例患者分別進行查找病歷及電話隨訪、病史詢問,回顧性分析患者的妊娠時間、妊娠周數(shù)、妊娠結(jié)局和終止妊娠方式。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在月經(jīng)干凈3～7 d進行,術(shù)前2%碘酒標(biāo)記移行帶范圍。根據(jù)病變范圍選擇合適電圈,從宮頸12點處切入,旋轉(zhuǎn)360°將錐形標(biāo)本完整切除,必要時對周邊及基底可以補切。CINⅠ深度1～1.5 cm,范圍為超出碘示區(qū)外側(cè)1 mm,CINⅡ深度為1.5～2 cm,范圍為超出碘示區(qū)外側(cè)3 mm,CINⅢ深度為2～2.5 cm,范圍為超出碘示區(qū)外側(cè)5 mm,切除物標(biāo)記定位后送病理學(xué)檢查。

1.3 隨訪 LEEP術(shù)后前3個月復(fù)查1次/月,觀察創(chuàng)面修復(fù)情況,3個月后行TCT及陰道鏡檢查,正常者改為每3個月檢查1次,之后每年檢查1次,發(fā)現(xiàn)異常者活檢,計劃妊娠者于妊娠前及孕中期行TCT檢查,孕中晚期定期孕檢。

2 結(jié)果

2.1 妊娠情況 68例患者均為自然受孕,術(shù)后3～6個月妊娠7例,占10.29%(7/68),6～12個月妊娠9例,占13.23%(9/68),12～24 個月妊娠 40 例 ,占 58.82%(40/68),＞24個月妊娠12例,占17.65%(12/68)。

2.2 妊娠結(jié)局 68例患者足月分娩63例,占92.6%,早產(chǎn)5例,占7.35%,胎膜早破5例,占7.35%,其中4例為未足月胎膜早破,1例為足月胎膜早破。

2.3 分娩孕周及分娩方式 68例患者分娩孕周為34～40周,5例早產(chǎn)分別為2例34周,2例35周,1例36周,陰道分娩52例,占76.47%,剖宮產(chǎn)16例,占23.53%。剖宮產(chǎn)原因為臀位、瘢痕子宮、頭盆不稱及社會因素,懼怕宮頸電環(huán)切術(shù)后不能正常分娩者3例。

2.4 新生兒情況 5例低體重兒均為早產(chǎn)兒,占7.35%,出生體重1830～2450 g,余新生兒體重均＞2500 g,新生兒外觀均無異常。

3 討論

3.1 LEEP術(shù)對妊娠及妊娠時限的影響 CIN是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變,早期診治可有效阻止其發(fā)展為宮頸浸潤癌,是宮頸癌預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)和治療的關(guān)鍵。宮頸電環(huán)切除術(shù)治療CIN的臨床療效已得到廣泛認可,但其對妊娠及妊娠結(jié)局的影響尚存在爭議,國內(nèi)學(xué)者賀豪杰等對111例因CIN行宮頸錐切術(shù)的患者進行隨訪,其中術(shù)后妊娠率為74%,與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。陳兢思等[1]對192例不孕合并慢性宮頸病變患者進行LEEP術(shù)后隨訪,術(shù)后＜6個月,42例自然妊娠,妊娠率為21.88%,提高了妊娠率,可能為針對病因治療所致。本研究認為,雖然手術(shù)切除了部分宮頸管黏膜,少數(shù)患者發(fā)生宮頸管狹窄,宮頸長度縮短,但并不影響精子通過宮頸管受孕。本文68例患者均為自然受孕即可證明。術(shù)后宮頸組織修復(fù)是一個炎性浸潤的過程,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)宮頸組織的再生,一般是在宮頸錐形切除術(shù)后3～12個月內(nèi),避免在這段時間內(nèi)受孕,能減少早產(chǎn)的風(fēng)險,治療到妊娠之間的間隔6個月會使發(fā)生早產(chǎn)的危險度增加30%～60%。本研究5例早產(chǎn)患者均為治療后半年內(nèi)妊娠者,與Simoens的研究相符。

3.2 LEEP術(shù)對妊娠結(jié)局的影響 LEEP術(shù)對妊娠結(jié)局的影響目前尚無定論,王娟等[2]通過計算機檢索1990～2007年國內(nèi)外有關(guān)LEEP術(shù)對妊娠結(jié)局影響的相關(guān)文獻,采用Meta分析的方法定量綜合分析后得出,LEEP術(shù)可增加術(shù)后妊娠早產(chǎn)、胎膜早破、低體重兒發(fā)生率、對剖宮產(chǎn)沒有影響。Ferenczy等認為切除深度15 mm及直徑18 mm以內(nèi)對妊娠結(jié)局無影響。胡敏等[3]選取曾行LEEP術(shù)妊娠分娩的研究組與未行宮頸手術(shù)的對照組進行回顧性資料分析對照,均認為兩組間早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、低出生體重兒率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究顯示,妊娠分娩的68例患者,發(fā)生早產(chǎn)者5例,胎膜早破5例,隨訪追蹤發(fā)現(xiàn),該6例患者宮頸病檢均為CINⅢ及原位癌,錐切深度為2～2.5 cm,可能因為“大錐切”手術(shù)切除部分結(jié)締組織,使宮頸彈性不足,導(dǎo)致妊娠后宮頸的機械支撐作用減弱；切除部分分泌粘液的組織,造成黏液分泌減少,宮頸的防御功能受到損傷,使病原微生物易于侵入,導(dǎo)致妊娠后的上行性感染,這些都是引起早產(chǎn)及胎膜早破發(fā)生的原因。故對于錐切深度＞2 cm的患者,可于妊娠14～16周檢測宮頸長度,必要時行宮頸環(huán)扎術(shù),可有效減少早產(chǎn)和低出生體重兒的發(fā)生率。

3.3 宮頸電環(huán)切除術(shù)對分娩方式的影響 王娟等[2]認為,無證據(jù)表明宮頸電環(huán)切除術(shù)會導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的增加,Samson等研究認為LEEP術(shù)后妊娠婦女的剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征和未行宮頸手術(shù)的妊娠婦女差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),與普通人群的剖宮產(chǎn)率一致,認為LEEP術(shù)不應(yīng)作為剖宮產(chǎn)的指征。本研究認為,嚴(yán)格控制LEEP手術(shù)切除范圍(錐切深度＜2 cm)及術(shù)后妊娠間隔時間,不會對妊娠造成不良影響,亦不增加妊娠的剖宮產(chǎn)率。對年輕有生育要求的患者應(yīng)提倡低中級別宮頸病變密切觀察及應(yīng)用抗HPV疫苗,確需手術(shù)者要盡量避免錐切深度＞2 cm的“大錐切”,術(shù)后指導(dǎo)避孕6～12個月,以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

[1]陳兢思,陳效金.宮頸錐切術(shù)對生育的影響.實用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(7):395.

[2]王娟,胡建銘.宮頸電圈環(huán)切術(shù)對妊娠結(jié)局影響的Meta分析.實用婦產(chǎn)科雜志,2009 ,25(1):41-43.

[3]胡敏,洪威陽.57例宮頸LEEP術(shù)后妊娠結(jié)局的臨床分析.實用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(1):52-53.