清風(fēng)　長(zhǎng)歌

采訪嘉賓

何耀華，醫(yī)學(xué)博士，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，教授，碩士、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科分會(huì)肩肘外科學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)肩肘關(guān)節(jié)外科協(xié)作組委員，上海醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)關(guān)節(jié)鏡學(xué)組委員，上海醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)組委員，《中華肩肘外科》雜志編委，《中國骨與關(guān)節(jié)外科》雜志編委，《中華臨床醫(yī)師》雜志特邀編委。

自1998 年7月起，一直在上海市第六人民醫(yī)院骨科工作，于2001年和2005年先后在德國、韓國學(xué)習(xí)。2008年在美國Hospital for Special Surgery進(jìn)修半年。目前，在國內(nèi)外已發(fā)表學(xué)術(shù)論文40余篇并參編多部骨科方面專著；參加完成多項(xiàng)醫(yī)院新技術(shù)項(xiàng)目和上海市科委技術(shù)項(xiàng)目，國家自然基金面上項(xiàng)目3 項(xiàng)。2014年獲得上海醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)。

擅長(zhǎng)肩、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷的診治，尤其對(duì)肩關(guān)節(jié)疾病的診治如肩袖損傷、肩峰撞擊征、肩關(guān)節(jié)脫位、盂唇損傷以及肩周炎（凍結(jié)肩）等具有豐富的臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)量在全國已名列前茅，尤擅長(zhǎng)巨大肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)以及肩關(guān)節(jié)脫位拖尾后造成骨頭缺損等復(fù)雜肩關(guān)節(jié)疾病的診治，且具有獨(dú)特的診療方案。

專家門診時(shí)間：周二全天、周四上午

《科學(xué)生活》：日常生活中哪些活動(dòng)可能引起肩關(guān)節(jié)的損傷？

何醫(yī)生：肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)。它在多個(gè)方向上都能運(yùn)動(dòng)，如向前、向上、外展、內(nèi)收以及后伸等。但肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大的同時(shí)也更易受傷和出現(xiàn)不穩(wěn)定。某些職業(yè)也與肩關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生密切相關(guān)，如清洗墻壁、掛窗簾和做園藝工作的人；游泳、網(wǎng)球和舉重運(yùn)動(dòng)員，尤其是投擲運(yùn)動(dòng)員易發(fā)生肩關(guān)節(jié)損傷。如果肩關(guān)節(jié)發(fā)生損傷或出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，應(yīng)注意下列幾個(gè)問題：肩關(guān)節(jié)是否僵硬？能正常旋轉(zhuǎn)手臂嗎？是否存在肩關(guān)節(jié)錯(cuò)位的感覺？肩關(guān)節(jié)是否無力？如果存在上述問題，應(yīng)去醫(yī)院診治。

《科學(xué)生活》：正常肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的機(jī)理是怎樣的？

何醫(yī)生：肩關(guān)節(jié)是杵臼關(guān)節(jié)。它由三塊骨組成：肱骨上端、肩胛骨和鎖骨。肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)窩組成盂肱關(guān)節(jié)。肩胛骨的關(guān)節(jié)窩被一層軟組織圍繞，肱骨頭表面覆以光滑堅(jiān)韌的關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)里還有一層很薄的滑膜，可減小肩關(guān)節(jié)摩擦。肩胛骨前上方高出的部分是肩峰。鎖骨的一端與肩峰連接組成肩鎖關(guān)節(jié)。鎖骨的另一端與胸骨相連組成胸鎖關(guān)節(jié)。

關(guān)節(jié)囊是包裹肩關(guān)節(jié)的一薄層纖維。關(guān)節(jié)囊的存在允許肩關(guān)節(jié)有更大的活動(dòng)度，同時(shí)保證肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。肩袖是一組與上臂和肩胛骨相連的肌肉和肌腱，覆蓋肩關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊。肩袖能舉起手臂，摸到頭頂上的東西，也能參與投擲、游泳等活動(dòng)。覆蓋在肩袖和肩胛骨之間的滑囊可在活動(dòng)時(shí)分泌滑液，起潤(rùn)滑作用。

《科學(xué)生活》：什么類型的肩部損傷最常見？

何醫(yī)生：肩關(guān)節(jié)損傷包括肌肉、韌帶和肌腱等部位的損傷。通常把肩關(guān)節(jié)問題分為以下幾類。

肩袖損傷

每年在美國因肩關(guān)節(jié)問題求醫(yī)的人數(shù)超過400萬，在年齡超過 40 歲的患者中，肩袖損傷是一個(gè)最常見的原因。外傷和反復(fù)的上舉活動(dòng)易造成肩袖損傷。肩袖損傷后易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，做上舉肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)加劇，影響肩關(guān)節(jié)功能。肩袖損傷后易出現(xiàn)肌無力，上舉手臂時(shí)乏力；肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)夜間疼痛，患側(cè)側(cè)臥時(shí)尤甚，嚴(yán)重影響夜間睡眠；活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)存在摩擦感或彈響，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

肩關(guān)節(jié)撞擊征

肩關(guān)節(jié)撞擊征由肩袖和肩峰的過度摩擦引起。當(dāng)經(jīng)常參與一個(gè)需要上舉手臂的活動(dòng)時(shí)，可能會(huì)發(fā)生撞擊問題。癥狀類似肩袖損傷。如果不經(jīng)妥善治療可能導(dǎo)致較嚴(yán)重的肌腱損傷，引起肩關(guān)節(jié)功能障礙。

肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)

肩關(guān)節(jié)由于活動(dòng)或遭暴力沖擊，脫出原來正常位置，這種情況叫做不穩(wěn)定，有的可造成肩關(guān)節(jié)完全錯(cuò)位。 當(dāng)肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定抬起手臂時(shí)，肩關(guān)節(jié)會(huì)產(chǎn)生疼痛，同時(shí)也可能感覺到肩關(guān)節(jié)要滑出正常位置。

《科學(xué)生活》：如果發(fā)生肩關(guān)節(jié)損傷該如何治療呢？

何醫(yī)生：早診斷是避免嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)損傷的關(guān)鍵。肩關(guān)節(jié)疾病的治療通常包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要包括：改變?nèi)粘；顒?dòng)、避免手臂上舉過頭動(dòng)作和積極的個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練。如果非常疼痛，或經(jīng)休息及藥物治療無效，可考慮肩峰下類固醇注射，約80%患者可因此而緩解，但不可重復(fù)多次注射，否則會(huì)損傷到旋轉(zhuǎn)肩袖，注射無效需考慮手術(shù)。

做肩峰下減壓手術(shù)，如果3～6個(gè)月的保守治療無效，或者已合并有肩袖破裂的病人，建議手術(shù)治療，包括切除喙突肩峰韌帶，清除前、下側(cè)的肩峰骨贅。如果肩袖破裂，也一并做修補(bǔ)手術(shù)。肩峰下減壓在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行可減少術(shù)后不適，加速康復(fù)，目前技術(shù)已趨成熟。減壓的目的在于把較厚、較彎曲的肩峰作削薄、削平處理，以避免上臂做前舉、內(nèi)外轉(zhuǎn)動(dòng)作時(shí)，肩袖被肩峰所磨擦。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)只要幾個(gè)小切口即可解決，因此是未來的治療趨勢(shì)。

做肩袖修補(bǔ)術(shù)時(shí)，要清理干凈破裂的邊緣，并松解攣縮的肩袖，使之無張力地固定在肱骨大結(jié)節(jié)上。固定的方法有多種，如采用錨釘固定等方法。如果延誤治療，破裂殘存的肩袖組織結(jié)構(gòu)可能受損，固定縫合后會(huì)再裂開。目前，在關(guān)節(jié)鏡下做肩袖修補(bǔ)術(shù)是骨科趨勢(shì)，采用幾個(gè)小切口在關(guān)節(jié)鏡下把破裂的肌腱釘在肱骨大結(jié)節(jié)上。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可減少術(shù)后不適，縮短康復(fù)時(shí)間。

肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的手術(shù)治療，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，以前向不穩(wěn)居多，往往損傷了肩關(guān)節(jié)的盂唇韌帶復(fù)合物，可在肩關(guān)節(jié)鏡下重建韌帶附著點(diǎn)、折疊或拉緊軟組織來重建肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

《科學(xué)生活》：在平時(shí)的活動(dòng)中肩關(guān)節(jié)脫位也是較常見癥狀，這是為什么？

何醫(yī)生：肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，可滿足人體的日常生活和特殊運(yùn)動(dòng)需要，但它也是人體內(nèi)最易發(fā)生脫位的關(guān)節(jié)，其發(fā)生比例在所有關(guān)節(jié)脫位中竟然高達(dá)45%～50%。

肩關(guān)節(jié)脫位是骨科的常見病、多發(fā)病，以往認(rèn)為治療外傷性肩關(guān)節(jié)初次脫位非常簡(jiǎn)單，僅需手法復(fù)位、三角巾固定幾周即可。然而，跟蹤研究后發(fā)現(xiàn)事實(shí)并非如此！不少患者經(jīng)這樣治療后在肩關(guān)節(jié)某個(gè)特定位置會(huì)經(jīng)常脫位，如釣魚甩魚竿時(shí)、投籃和排球扣殺時(shí)、手拉扶桿遇到公交車急剎車時(shí)等。甚至在輕微外傷后即可發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，且發(fā)生頻率增加，嚴(yán)重影響患肢功能，降低患者的生活質(zhì)量。不少患者因擔(dān)心發(fā)生脫位還會(huì)產(chǎn)生一種恐懼心理，不敢運(yùn)動(dòng)，更不敢將手舉過頭，這些不良情況的發(fā)生對(duì)傳統(tǒng)肩關(guān)節(jié)脫位的治療提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。endprint

《科學(xué)生活》：為什么肩關(guān)節(jié)外傷初次脫位后就會(huì)經(jīng)常發(fā)生脫位，甚至?xí)鸩匠蔀橐环N“習(xí)慣”？

何醫(yī)生：要解決這個(gè)問題我們應(yīng)從肩關(guān)節(jié)的解剖說起。簡(jiǎn)單地說，肩關(guān)節(jié)由肱骨頭和肩胛盂組成盂肱關(guān)節(jié)，肱骨頭大而肩胛窩淺，屬于多軸球窩關(guān)節(jié)。周圍關(guān)節(jié)囊對(duì)其的限制比較薄弱，使之成為人體活動(dòng)度最大、最靈活的關(guān)節(jié)。由于肩關(guān)節(jié)缺乏足夠堅(jiān)強(qiáng)的保護(hù)，易受外力影響等使其極易發(fā)生脫位。肩關(guān)節(jié)脫位形式多樣，存在肩關(guān)節(jié)部分脫位和完全脫位；也存在前脫位、后脫位和多向脫位；肩關(guān)節(jié)在輕微外力下可反復(fù)脫位，且多半能自行復(fù)位時(shí)，稱為肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位。可見，肩關(guān)節(jié)脫位并不簡(jiǎn)單，其實(shí)非常復(fù)雜。另外，肩關(guān)節(jié)脫位后是否再次發(fā)生脫位，還與患者最初發(fā)生脫位的年齡密切相關(guān)。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)小于30歲的患者發(fā)生初次肩關(guān)節(jié)脫位后在2年內(nèi)再次發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位的比例超過50%，有的甚至超過95%，這與肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后是否采取固定措施無顯著相關(guān)性。最后，肩關(guān)節(jié)脫位的病理主要是脫位引起肩關(guān)節(jié)囊韌帶和關(guān)節(jié)盂唇損傷。外傷后肩關(guān)節(jié)初次脫位的傳統(tǒng)治療以手法復(fù)位三角巾固定為主，治療方法過于單一，而肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)雜、多樣，影響因素眾多，因此這樣單一的治療難以應(yīng)對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位后的各種復(fù)雜情況，其結(jié)果自然難以滿足不同患者的需要。

《科學(xué)生活》：當(dāng)肩關(guān)節(jié)脫位養(yǎng)成“習(xí)慣”后存在哪些危害？

何醫(yī)生：肩關(guān)節(jié)脫位后易引起肩關(guān)節(jié)囊韌帶和關(guān)節(jié)盂唇損傷，非手術(shù)治療在許多年輕、運(yùn)動(dòng)量大的患者中往往效果欠佳，極易再次脫位，甚至成為了一種“習(xí)慣”。這樣的“習(xí)慣”易引起肩關(guān)節(jié)囊韌帶的進(jìn)一步損傷，導(dǎo)致肱骨頭和關(guān)節(jié)盂骨缺損，造成關(guān)節(jié)軟骨、肱二頭肌腱和肩袖損傷，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)損傷，嚴(yán)重削弱患者的肩關(guān)節(jié)功能，影響患者的生活質(zhì)量，甚至使患者出現(xiàn)心理障礙。肩關(guān)節(jié)脫位成為一種“習(xí)慣”后不僅嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能，且使治療更加復(fù)雜困難，嚴(yán)重者只有遺憾地接受人工關(guān)節(jié)治療。因而，國際運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界和肩關(guān)節(jié)專科學(xué)會(huì)建議，對(duì)于在30歲以前因創(chuàng)傷發(fā)生肩關(guān)節(jié)初次脫位的患者，應(yīng)盡早手術(shù)修復(fù)撕裂的肩關(guān)節(jié)囊韌帶和盂唇，從而有效預(yù)防這樣的“習(xí)慣”發(fā)生。

為減少肩關(guān)節(jié)脫位養(yǎng)成“習(xí)慣”的發(fā)生，外傷性肩關(guān)節(jié)脫位后宜根據(jù)具體情況采取不同的治療方法。有許多患者在初次脫位損傷肩關(guān)節(jié)囊韌帶和盂唇后可在肩關(guān)節(jié)鏡下加以修復(fù)，手術(shù)不僅微創(chuàng)，而且效果肯定。然而等到肩關(guān)節(jié)存在骨質(zhì)大塊缺損、關(guān)節(jié)軟骨損傷，以及關(guān)節(jié)囊韌帶全方位松弛后再行肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)修復(fù)，其結(jié)果與早期患者相比要大打折扣，復(fù)發(fā)率也大大提高，有的可能喪失鏡下治療時(shí)機(jī)只好被動(dòng)地選擇切開手術(shù)，甚至需要更換人工關(guān)節(jié)。

因此，患者發(fā)生外傷性肩關(guān)節(jié)脫位后切不可掉以輕心，應(yīng)到?？漆t(yī)院檢查治療。同時(shí)，我們骨科醫(yī)生也要不斷跟上國際治療肩關(guān)節(jié)脫位的新理念，根據(jù)不同情況加以區(qū)別對(duì)待。只有科學(xué)分析以及正確處理才會(huì)減少肩關(guān)節(jié)脫位的“習(xí)慣”。

《科學(xué)生活》：您前面提到的肩關(guān)節(jié)撞擊征，這種疾病是因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)撞擊而引發(fā)的嗎？

何醫(yī)生：在臨床上常遇見患者問：“我的肩關(guān)節(jié)無外傷，為什么會(huì)得肩峰撞擊征呢？”其實(shí)是因?yàn)榧绶逑麓嬖诠琴|(zhì)增生，使肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間的間隙變小，病人反復(fù)、過度使用患肢，特別是患肢作超過頭部的運(yùn)動(dòng)，會(huì)使肩峰和大結(jié)節(jié)發(fā)生碰撞，導(dǎo)致連接在大結(jié)節(jié)上的岡上肌腱等軟組織受到擠壓和摩擦所致（見圖1）。肌腱纖維長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生磨損，會(huì)引起肌腱纖維的斷裂，如果有外傷，也可能導(dǎo)致已經(jīng)磨損的肌腱瞬間斷裂。所以，沒有撞擊也會(huì)得肩峰撞擊征，其實(shí)質(zhì)是骨與骨發(fā)生撞擊，導(dǎo)致肩袖等軟組織損傷繼發(fā)無菌性炎性反應(yīng)所致。

《科學(xué)生活》：肩峰撞擊征會(huì)有什么樣的癥狀？怎樣診斷肩峰撞擊征？

何醫(yī)生：首先表現(xiàn)為肩外側(cè)疼痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加重且夜間痛多見，常影響日常生活。其次肩關(guān)節(jié)功能受限，尤其是肩關(guān)節(jié)外展，上舉障礙。肌力降低，嚴(yán)重時(shí)患肢不能梳頭洗面，妨礙日常生活。

根據(jù)患者的癥狀如肩關(guān)節(jié)疼痛、上舉外展疼痛加重等，同時(shí)進(jìn)行一些針對(duì)性的體格檢查?？膳奶厥釾線光片，以明確肩峰形態(tài)，做B超檢查可了解肩峰下滑囊情況，但多數(shù)需要做核磁共振檢查才能確診。核磁共振檢查為診斷肩峰撞擊征的主要檢查手段，其敏感性和特異性均很高。

《科學(xué)生活》：如果患了肩峰撞擊征該如何治療呢？

何醫(yī)生：也可以分為保守治療和手術(shù)治療。肩峰撞擊征的兩個(gè)主要問題是疼痛和功能障礙。針對(duì)疼痛可以口服非甾體類抗炎藥，如西樂葆、安康信等。局部可進(jìn)行肩峰下的封閉治療，進(jìn)行積極理療，適當(dāng)鍛煉，避免外傷，注意肩部保暖等。

對(duì)已系統(tǒng)保守治療三個(gè)月至半年，病情無明顯緩解甚至加重的患者需手術(shù)治療。具體手術(shù)適應(yīng)證的選擇，要依據(jù)患者年齡、活動(dòng)要求、肩袖斷裂部位等因素綜合考慮。對(duì)年輕和活動(dòng)要求高的患者手術(shù)適應(yīng)證更強(qiáng)。手術(shù)主要是去除撞擊因素、充分減壓、清理炎性組織、縫合斷裂肩袖等。有開放性切開手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)兩種方式。開放性手術(shù)由于創(chuàng)傷大，手術(shù)切口不美觀，術(shù)后病人反應(yīng)大，康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等原因而已趨淘汰。關(guān)節(jié)鏡是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑4mm左右的棒狀光學(xué)器械，是用于診治關(guān)節(jié)疾患的內(nèi)窺鏡。采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小，美觀，可減少后期因關(guān)節(jié)面和運(yùn)動(dòng)部位的瘢痕而引起的刺激癥狀，屬微創(chuàng)手術(shù)，痛苦小，術(shù)后反應(yīng)較小，術(shù)后早期即可活動(dòng)和使用肢體，避免長(zhǎng)期臥床等并發(fā)癥。手術(shù)基本不影響關(guān)節(jié)周圍肌肉結(jié)構(gòu)，術(shù)后可進(jìn)行早期功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)長(zhǎng)期固定引起的關(guān)節(jié)僵硬，骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。

關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的鍛煉非常重要。在正確指導(dǎo)下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，90%以上的患者可以在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)到正常肩關(guān)節(jié)功能的85%。鍛煉期間會(huì)有疼痛、腫脹等情況。在對(duì)癥治療和正確指導(dǎo)下堅(jiān)持鍛煉，癥狀會(huì)逐漸緩解，甚至消失。endprint