王 強(qiáng) 毛宗福

武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，武漢，430071

世界衛(wèi)生組織MONICA研究表明，目前我國腦卒中的發(fā)病率約為250/100000人，并以每年8.7%的速率上升，其病死率為30%，70%的幸存者多有偏癱、失語等身體殘障問題，防控形勢十分嚴(yán)峻。西方國家半個(gè)多世紀(jì)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，80%以上的腦卒中是可以預(yù)防的，因此，預(yù)防腦卒中是心腦血管防治的重點(diǎn)[1]。

2009年6月衛(wèi)生部啟動了“腦卒中篩查與防治工程”，2010年8月成立了“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會”，初選了58家三甲醫(yī)院作為省級腦卒中篩查與干預(yù)基地。這項(xiàng)工程開展以來，我國的腦卒中防治取得了一定的成效。2012年12月甘肅省某地市級三甲醫(yī)院被授予“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院”稱號，承擔(dān)著該市及周邊地區(qū)的腦卒中篩查與防治工作。本文通過分析該院腦卒中病人臨床資料和相關(guān)篩查情況，以疾病“三級預(yù)防”策略為參考，為醫(yī)院開展具有區(qū)域特點(diǎn)的“院前預(yù)防篩查、院中合理干預(yù)和多學(xué)科聯(lián)合治療、院后隨訪管理減少復(fù)發(fā)”規(guī)范化工作模式提供信息資料，并為區(qū)域范圍內(nèi)腦卒中防控政策的制定提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

門診及城鄉(xiāng)篩查對象為當(dāng)?shù)?0歲以上常住人口，具體數(shù)據(jù)來源于該院2012年4月3日-2013年5月3日“全國腦卒中篩查與防治協(xié)同工作平臺”網(wǎng)報(bào)資料和2012年該院腦卒中篩查辦公室城鄉(xiāng)篩查登記表；住院患者選取該院2010年1月-2012年12月期間收治的腦卒中患者。

1.2 研究方法

分析住院腦卒中患者的基本信息、醫(yī)療費(fèi)用、治療效果等內(nèi)容以及門診、城鄉(xiāng)篩查人群資料。城鄉(xiāng)篩查人群采取整群隨機(jī)抽樣方法，抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(一個(gè)選自少數(shù)民族自治縣)、2個(gè)社區(qū)作為試點(diǎn)篩查地區(qū)。人群篩查標(biāo)準(zhǔn)參照《腦卒中高危人群風(fēng)險(xiǎn)初篩評估簡表》和《腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)篩查表》。

1.3 基地醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置

該院成立了腦卒中防控委員會，由醫(yī)務(wù)科、神經(jīng)內(nèi)科等13個(gè)院內(nèi)科室共同協(xié)作承擔(dān)。醫(yī)院配備了檢查、治療相關(guān)醫(yī)療設(shè)備，同時(shí)設(shè)置了3個(gè)大型多媒體會議室，1個(gè)遠(yuǎn)程醫(yī)療會診中心。各科室配備獨(dú)立的示教室，具備開展腦卒中篩查與防治相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)所需的教學(xué)設(shè)施及場地。院內(nèi)篩查與治療主要開展顱內(nèi)外血管超聲、腦卒中及其高危因素的內(nèi)科診治、腦卒中康復(fù)治療等項(xiàng)目。門診設(shè)立“腦卒中篩查與防治工程”辦公室，主要開展門診高危人群篩查，基層社區(qū)、農(nóng)村篩查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS20.0錄入數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述計(jì)量資料，以構(gòu)成比分析計(jì)數(shù)資料，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行等級資料組間比較。

2 結(jié)果

2.1 門診及城鄉(xiāng)篩查情況

門診篩查要求各個(gè)門診科室協(xié)同合作。對初步檢查存在相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者，建議去腦卒中辦公室進(jìn)行登記并填寫篩查表，然后根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。門診共篩查1435例危險(xiǎn)因素患者，農(nóng)村患者占64.1%，其中腦卒中54例(3.8%)。

衛(wèi)生部“腦卒中篩查與防治工程”2012年分配該院城鄉(xiāng)篩查任務(wù)12000例，實(shí)際完成12100例。篩查項(xiàng)目包括免費(fèi)測血壓、身高、體重、血糖、血脂、同型半胱氨酸(HCY)、頸部血管檢查等，對檢查結(jié)果存在相關(guān)危險(xiǎn)因素的人群，篩查人員指導(dǎo)填寫《腦卒中高危人群風(fēng)險(xiǎn)初篩評估簡表》，按照地區(qū)登記歸檔，以便以后隨訪，并每間隔6個(gè)月對高危人群管理效果進(jìn)行評估，免費(fèi)發(fā)放相關(guān)宣傳資料共計(jì)8000余份。城鄉(xiāng)篩查農(nóng)村9505例，城市2595例，其中頸部血管檢查1836例，占16.7%；農(nóng)村、城市患病率分別為0.84%、0.31%，城鄉(xiāng)患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.039，P<0.05)。高血壓、肥胖、高血糖3個(gè)危險(xiǎn)因素城鄉(xiāng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高血脂、高HCY城鄉(xiāng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 城鄉(xiāng)篩查對象相關(guān)危險(xiǎn)因素比較 n(%)

2.2 住院治療情況

2.2.1 基本情況。住院腦卒中患者合計(jì)2080例，其中腦梗塞1059例，年齡19-96歲，平均64.24±12.71歲；短暫性腦缺血200例，年齡37-87歲，平均64.21±11.41歲；腦出血749例，年齡16-87歲，平均58.48±12.45歲；蛛網(wǎng)膜下腔出血72例，年齡14-82歲，平均55.04±16.14歲。農(nóng)村來源、急診患者、自費(fèi)患者所占比例依次為70.9%、63.2%、85.8%。男女比例為1.4∶1.0，不同性別的4類腦卒中患者構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.57 ，P<0.05)。見表2。

表2 住院腦卒中患者的基本情況 n(%)

2.2.2 不同年齡段的4類腦卒中患者構(gòu)成。聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織確定的年齡分段：44歲以下為青年人，45-59歲為中年人，60-74歲為年輕老年人，75-89歲為老年人，90歲以上為長壽老人。該院中青年患者所占比例為42.3%，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血所占比例分別為59.7%、55.2%。對不同年齡段的4類腦卒中患者進(jìn)行趨勢χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 不同年齡段的4類腦卒中患者構(gòu)成情況 n(%)

2.2.3 患者住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用分布。 住院腦卒中患者次均住院費(fèi)用為(9 681.60±8 726.28)元，次均住院天數(shù)為(16.71±12.02)天，其中腦出血的住院天數(shù)最長，蛛網(wǎng)膜下腔出血住院費(fèi)用最高，腦梗塞、腦出血患者總費(fèi)用占腦卒中總支出費(fèi)用的88.7%。甘肅省三級醫(yī)院2011、2012年出院患者次均住院費(fèi)用分別為7295.52元、6560.48元。 見表4。

表4 腦卒中患者住院天數(shù)與費(fèi)用情況

2.2.4 臨床治療效果。4類腦卒中治療結(jié)果均以好轉(zhuǎn)為主，總的好轉(zhuǎn)率為80.7%，治愈率為6.32%，其中治愈率從高到低依次為短暫性腦缺血(28.00%)、腦出血(6.30%)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(5.56%)、腦梗塞(3.31%)。對4類腦卒中治療效果進(jìn)行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 4類腦卒中患者治療效果 n

3 討論

3.1 相關(guān)篩查技術(shù)在基層推廣和運(yùn)用不夠

衛(wèi)生部腦卒中篩查與防控委員會倡導(dǎo)開展與推廣腦卒中篩查新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。篩查地區(qū)農(nóng)村患病率高于城市，高血壓、高血糖、肥胖等主要危險(xiǎn)因素構(gòu)成存在差別，城市、農(nóng)村高血脂所占比例均高于其他危險(xiǎn)因素，可能與其所處的地域特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)文化和飲食習(xí)慣等有一定關(guān)系。從目前篩查情況來看，門診篩查患病率遠(yuǎn)高于城鄉(xiāng)試點(diǎn)篩查地區(qū)，一方面可能由人群選取造成的選擇性偏倚引起；另一方面與篩查手段有關(guān)。城鄉(xiāng)相關(guān)篩查技術(shù)應(yīng)用較少，主要為高血壓、血糖測試等簡單篩查項(xiàng)目，少數(shù)篩查對象進(jìn)行了頸部血管檢查，不能充分滿足基層篩查需求。頸動脈與腦血管超聲檢查是腦卒中篩查的重要環(huán)節(jié)，開展此項(xiàng)目有利于醫(yī)院更好地開展腦卒中危險(xiǎn)人群的篩查工作。面臨的主要問題為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)腦卒中大型檢查設(shè)備相對匱乏，基地醫(yī)院的大型設(shè)備不便攜帶，導(dǎo)致無法大范圍、深層次開展篩查項(xiàng)目。目前開展的篩查項(xiàng)目和采用的技術(shù)手段還不能全面了解當(dāng)?shù)鼐用竦哪X卒中危險(xiǎn)程度。另外，開展腦卒中檢查的大型設(shè)備還未納入城鄉(xiāng)居民免費(fèi)篩查項(xiàng)目之列,而腦卒中潛在的危險(xiǎn)因素只有借助新技術(shù)才能做到早期診斷、早期治療。

3.2 腦卒中患者以農(nóng)村為主，發(fā)病急且趨于年輕化

2010年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)顯示，位居西部地區(qū)主要疾病死亡首位的是心腦血管病，農(nóng)村死亡率高于城市[2]。該院所在城市擁有常住人口328.22萬，其中農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝诘?7%，導(dǎo)致農(nóng)村患病和病死的絕對數(shù)值可能會大幅度增加，因此，住院患者、門診篩查結(jié)果中，農(nóng)村腦卒中患者較多。同時(shí)，住院患者中，63.2%以急診途徑入院，說明大部分患者發(fā)病急，最佳救治時(shí)間至關(guān)重要。相關(guān)研究表明，導(dǎo)致腦卒中高致死率和致殘率的主要原因是未在最佳的治療時(shí)間進(jìn)行有效地治療[3]。

住院患者中，中青年所占比例為42.3%，不同類型的腦卒中患者中青年比例均較大，而以出血性腦卒中(主要包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血)較顯著，其平均年齡<60歲。2011年臨床調(diào)查資料顯示，我國腦卒中總體發(fā)病呈現(xiàn)低齡化趨勢[4]。醫(yī)院應(yīng)重視篩查中青年人群，并根據(jù)其群體特征和生活方式進(jìn)行相應(yīng)地干預(yù)。腦卒中篩查與防治健康教育規(guī)范明確指出，預(yù)防腦卒中應(yīng)給居民創(chuàng)建健康促進(jìn)場所，營造健康生活方式的支持環(huán)境，對不同目標(biāo)人群提供相應(yīng)的健康行為指導(dǎo)。該院腦卒中類型數(shù)據(jù)顯示，腦梗塞患者在住院的腦卒中患者中的比例最大，因此，應(yīng)該在臨床治療過程中采用病例對照研究了解其基本特征和暴露因素。

3.3 住院腦卒中患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，治愈率偏低

住院腦卒中患者中，大多為自付醫(yī)療費(fèi)用，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗塞次均住院費(fèi)用均高于該省近兩年三級醫(yī)院出院患者次均住院費(fèi)用。住院日是住院費(fèi)用主要的直接影響因素[5]，是反映疾病過程的重要指標(biāo)。在4類腦卒中患者中，腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的次均住院日相對較長，超過三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則(2011年版)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)(平均住院日≤12天)。縮短住院日是降低住院費(fèi)用的一個(gè)重要措施[6]。從住院費(fèi)用總支出來看，腦梗塞、腦出血占住院腦卒中醫(yī)療費(fèi)用的88.7%。醫(yī)院應(yīng)該針對此類病種，建立相應(yīng)的醫(yī)療補(bǔ)償措施。

出院腦卒中患者的治愈率僅為6.8%，出院診斷大多為好轉(zhuǎn)。相關(guān)研究表明，甘肅省腦卒中患者在基本生活、醫(yī)療衛(wèi)生、康復(fù)、就業(yè)、社會參與等方面存在許多困難，80%以上的患者無法得到較好的康復(fù)治療[7]。若進(jìn)行積極的康復(fù)治療，可使90%的患者重新步行和自理生活，使30%的患者恢復(fù)較輕的工作[8]。因此，制定正確、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練對于腦卒中患者的恢復(fù)及其重要。

4 建議

4.1 擴(kuò)大對農(nóng)村居民的篩查范圍，建立腦卒中區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體

甘肅省是以農(nóng)業(yè)人口為主的地區(qū)，應(yīng)擴(kuò)大對農(nóng)村居民的篩查范圍。由于西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施不全、醫(yī)療水平低，不能規(guī)范、科學(xué)地配合腦卒中干預(yù)工作。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是在區(qū)域范圍內(nèi)，以二、三級醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)橫向或縱向的醫(yī)療資源整合，是新一輪醫(yī)改中提高區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的一項(xiàng)探索性舉措[8]，有助于提高資源配置效率和腦卒中的防控能力，讓腦卒中等慢性病回歸基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院可以結(jié)合區(qū)域特點(diǎn)及自身學(xué)科優(yōu)勢，給予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的技術(shù)幫助。此外，應(yīng)充分發(fā)揮“縣、鄉(xiāng)、村”三級網(wǎng)絡(luò)的作用，倡導(dǎo)全民參與腦卒中的防控?；蒯t(yī)院可以定期委派專家對基層人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)、指導(dǎo)，或者基層醫(yī)療人員到基地醫(yī)院進(jìn)修篩查技術(shù)，使醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源合理流動。部分有條件的縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可設(shè)立腦卒中篩查窗口，或者與基地醫(yī)院建立腦卒中基層網(wǎng)絡(luò)協(xié)作平臺，方便群眾就地就近進(jìn)行篩查。城市社區(qū)可以采取雙向轉(zhuǎn)診治療協(xié)作模式，這樣既提高了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的腦卒中救治能力，同時(shí)也為患者贏得了搶救治療時(shí)機(jī)。

4.2 采用分層干預(yù)，實(shí)施單病種質(zhì)量管理

基地醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同類型腦卒中危險(xiǎn)因素人群病情程度早期進(jìn)行病因?qū)W篩查和診斷，利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評估，并根據(jù)危險(xiǎn)因素的多少和嚴(yán)重程度對患者進(jìn)行分層，采用ESSEN腦卒中危險(xiǎn)評分對危險(xiǎn)因素人群進(jìn)行危險(xiǎn)等級劃分，提早進(jìn)行個(gè)體化預(yù)防與對癥治療。對于不同類型的腦卒中患者的臨床治療，應(yīng)嚴(yán)格按照臨床路徑進(jìn)行單病種質(zhì)量管理。單病種質(zhì)量是中國醫(yī)院協(xié)會組織專家從病種診療的過程質(zhì)量入手，制訂出單病種質(zhì)量控制指標(biāo)、質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)以及流程分析的一種新型評價(jià)方法。相關(guān)研究表明，實(shí)施單病種質(zhì)量管理有助于降低腦卒中患者的致死率和致殘率，降低住院天數(shù)[9]，從而提高患者的生活質(zhì)量。

4.3 完善醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制，加大篩查經(jīng)費(fèi)投入

2012年8月24日，國務(wù)院六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，明確指出各地要結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，可以進(jìn)行市級統(tǒng)籌[10]。急性腦梗塞、腦梗死已納入20種重大疾病保障范疇，因此，當(dāng)?shù)卣梢愿鶕?jù)區(qū)域情況建立大病保險(xiǎn)制度和籌資疾病應(yīng)急醫(yī)療救助基金,提高當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)療保障水平, 從而減輕患者的負(fù)擔(dān)。

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