帥才++蘇曉洲

新醫(yī)改推行以來，我國形成了由職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合構(gòu)成的基本醫(yī)療保障制度。然而，以地域為單位“分級分灶吃飯”的醫(yī)保模式，使各地醫(yī)保資金在歸集和使用上存在差異且漏洞很多。一方面，一些地方因為“繳得少花得多”等原因，醫(yī)?；鹛澘辗浅乐?；另一方面，一些地方賬面上的所謂“結(jié)余”則是建立在對醫(yī)療機構(gòu)大量負債的基礎(chǔ)之上。

人社部2013年統(tǒng)計公報顯示，年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結(jié)存5794億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存987億元），個人賬戶積累3323億元。同時，至2013年年底一些省份醫(yī)保資金結(jié)余超過千億元。這些數(shù)據(jù)引起輿論熱議，這是否意味著當前我國醫(yī)保資金“花不完”？然而，記者實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，部分基層地區(qū)存在醫(yī)保虧空問題，相關(guān)機構(gòu)的醫(yī)保資金捉襟見肘。專家認為，當前迫切需要多方著力，管好、用好“救命錢”。

“寅吃卯糧”難以為繼

據(jù)湖南省人社廳公布的數(shù)據(jù)顯示，新醫(yī)改推行至今，湖南省職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合等3項基本醫(yī)保參保（合）人數(shù)達7035.97萬人，其中職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例比改革前提高了約10個百分點，每年受益的職工群眾很多，受到廣泛歡迎。

但與此同時，也存在不容忽視的問題。湖南省懷化市洪江區(qū)醫(yī)保局副局長姚加權(quán)告訴記者，洪江區(qū)這個只有約5萬人口的小地方，職工醫(yī)保2010年至2012年共虧損基金3832萬元。最新結(jié)算數(shù)據(jù)顯示，2013年1月至4月，基金收支相抵又虧了628萬元?！皻v年累計結(jié)余被消耗殆盡，現(xiàn)拖欠醫(yī)院醫(yī)療費用1500萬余元，難以為繼?！彼f。

類似洪江區(qū)的情況并不少見。湖南省邵陽市人社局負責人告訴記者，當?shù)爻艘粋€城區(qū)和一個經(jīng)濟強縣職工醫(yī)保有累計結(jié)余外，市本級和多個縣區(qū)累計虧損，很多統(tǒng)籌地區(qū)早已“寅吃卯糧”。

即便如此，邵陽市最大的兩家醫(yī)院負責人告訴記者，兩家醫(yī)院分別被該市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)拖欠超過1.6億元和1.5億元?！耙驗闊o法及時得到醫(yī)保補償費用支付，有醫(yī)院被迫貸款給醫(yī)生發(fā)工資，有醫(yī)院不愿接收職工醫(yī)保病人?！碑?shù)匦l(wèi)生部門負責人說。湖南省郴州市第一人民醫(yī)院副院長雷冬竹告訴記者，醫(yī)保資金拖欠醫(yī)院報銷款已成“潛規(guī)則”。2013年，郴州市職工醫(yī)?；鹜锨丰t(yī)院3000多萬元。

記者調(diào)查了解到，近年來，一些地方為了防止職工醫(yī)保虧空繼續(xù)加大，將醫(yī)保資金切塊下定額計劃到各個醫(yī)院。每年第四季度，一些醫(yī)院“切塊資金”用完，就向其他醫(yī)院特別是中心城市大醫(yī)院“推病人”。如此一來，不僅導(dǎo)致中心城市大醫(yī)院“爆棚”，更使病人因為跑上級醫(yī)院而吃苦受罪并支付更高的就醫(yī)費用，加劇了看病難、看病貴。

“繳少付多”且“假余真虧”

根據(jù)人社部門統(tǒng)計，全國大多數(shù)地方，職工醫(yī)保資金都有結(jié)余。但一些醫(yī)保管理、衛(wèi)生、財政等部門專家指出，醫(yī)保資金是“結(jié)余過多”還是“虧空嚴重”不能一概而論，至少職工醫(yī)保就是“總體盈余掩蓋局部虧空”，在一些地方甚至是“假結(jié)余真虧空”。

據(jù)記者獲得的邵陽市統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2013年年底，該市職工醫(yī)保累計結(jié)余6.5844億元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余2.9284億元?！皩嶋H情況是僅市本級職工醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)累計拖欠醫(yī)院、藥店金額就達到3.2億元，拖欠費還掛在賬上，結(jié)余是個假象?！边@位市衛(wèi)生部門一位負責人說。

一位地方財政部門官員透露，按規(guī)定，職工醫(yī)保每年必須提取相應(yīng)的風(fēng)險基金以應(yīng)對特殊情況，但實際操作中往往無法足額提取風(fēng)險基金。如考慮這一因素，一些地方職工醫(yī)?；饘嶋H虧空可能更嚴重。相關(guān)部門專家指出，參保人員結(jié)構(gòu)嚴重失衡，報銷額攀升導(dǎo)致醫(yī)保資金“繳得少花得多”，這成為一些地方職工醫(yī)保虧空嚴重的重要原因。

姚加權(quán)給記者舉例說，洪江一家老國企的一名退休職工參加職工醫(yī)保共繳納4920元。7年多來共住院17次，醫(yī)保為其支出21萬元；原洪江瓷廠破產(chǎn)改制后844名退休退養(yǎng)人員參加職工醫(yī)保共繳費115萬元，10年來醫(yī)?；馂樗麄児灿嬛С?55萬元。姚加權(quán)說，洪江區(qū)退休人員為12380人，占職工醫(yī)保參保總?cè)藬?shù)的67%，“1個在職人員供養(yǎng)2個退休人員，這種參保人員結(jié)構(gòu)無論如何也運行不下去”。

記者從邵陽市了解到，邵陽市職工醫(yī)保參保單位不僅包括大量繳費基數(shù)低的困難企業(yè)，而且這些企業(yè)的退養(yǎng)職工隨著年齡增大，健康狀況每況愈下，醫(yī)療費用持續(xù)攀升。據(jù)統(tǒng)計，2013年邵陽市本級職工參保人數(shù)15.6萬，全年住院率達28.5%，市直參保人員住院的均次費用達8308元，都高于全國平均水平。疲軟的歸集能力與強勁的剛性支出需求形成鮮明對比，虧損難以避免。

“救急”加“解套”勢在必行

記者了解到，一些城市為了解職工醫(yī)保燃眉之急，也采取了一些應(yīng)急措施，但由于擴大參保規(guī)模潛力有限、地方財政配套資金“杯水車薪”，效果有限。還有一些地方采取切塊包干乃至強制打折付費等辦法來減少醫(yī)療費用支出，容易損害醫(yī)院和參保人員利益，“副作用”明顯。

一些多年來從事新醫(yī)改操作的干部和專家認為，解決部分地方職工醫(yī)保存在的問題，除了醫(yī)保管理機構(gòu)和地方政府通力協(xié)作擴大參保規(guī)模、強化基金征繳、規(guī)范待遇標準和加強基金管理外，還亟待國家采取如下措施定向“救急”并探索政策“解套”：

其一，對特殊地區(qū)采取政策性扶持措施。目前，類似洪江這樣的地方職工醫(yī)保出現(xiàn)巨大缺口，主要是因為歷史遺留下的沉重包袱，地方財力根本無法負擔。作為過渡性措施，相關(guān)地方建議國家給予臨時性救助，以化解社會不穩(wěn)定因素。

其二，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次?，F(xiàn)在，以區(qū)縣為單位的統(tǒng)籌方式，很容易在參保人員結(jié)構(gòu)失衡的地區(qū)產(chǎn)生嚴重虧空。為此，應(yīng)該將區(qū)縣統(tǒng)籌提高到地市統(tǒng)籌，在有條件的地方試點推進省級統(tǒng)籌。這樣不僅能縮小地區(qū)差距，還能更好地利用醫(yī)?；?。更有專家提出，在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，打工者、經(jīng)商辦企業(yè)者等青壯年人力資源大量流入，使得這些地區(qū)不僅經(jīng)濟實力強，而且對醫(yī)保資金歸集形成了“虹吸效應(yīng)”。而中西部一些地區(qū)在人口結(jié)構(gòu)變?yōu)橐岳先?、小孩為主后，單純依靠地方力量籌集醫(yī)保資金更加捉襟見肘。因此，可以參照“分稅制”將統(tǒng)籌上升到國家層面。只有國家統(tǒng)一掌握部分醫(yī)保資金，在發(fā)達地區(qū)和欠發(fā)達地區(qū)之間以一般和專項轉(zhuǎn)移支付方式填平補齊，才能更好地解決“醫(yī)保沉陷”問題。

其三，推動“多保合一”。當前，即使是職工醫(yī)保嚴重虧損的地區(qū)，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還能保持不同程度盈余或者平衡。為此，應(yīng)探索對現(xiàn)行醫(yī)保制度加以整合，推進“三保合一”。此外，應(yīng)加快推進機關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險改革，將其盡快納入覆蓋全民的一體化醫(yī)保，通過做大醫(yī)保資金池，提高醫(yī)保支付水平和抗風(fēng)險能力。endprint