李紅梅, 姚麗娟, 張 倩

(江蘇省南通市第二人民醫(yī)院 手術室, 江蘇 南通, 226002)

隨著老齡化進程的加快和人民生活水平的提高，中國前列腺增生癥發(fā)病率有明顯提高，目前和歐美國家的發(fā)病率相仿，已成為中國泌尿外科最常見的疾病。經尿道前列腺電切術(TURP)具有創(chuàng)傷小、患者恢復快、住院時間短等優(yōu)點，目前該術式在中國已得到極大普及，并為目前公認外科治療良性前列腺增生的金標準[1]。但此手術患者多為高齡，體溫調節(jié)功能差，加上手術過程中身體裸露、皮膚消毒、麻醉藥物的使用、手術室內環(huán)境以及液體灌注等因素，易使患者體溫降低[2]。如果膀胱沖洗液溫度選擇不當，會導致膀胱痙攣，加重膀胱出血[3-4]，因此，做好此類患者術中術后的保暖工作顯得尤為重要。本研究對40例行TURP的老年患者采取綜合保溫措施，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月—2014年5月在本院泌尿外科確診為良性前列腺增生而行TURP的患者，納入標準：確診為良性前列腺增生；認知正常，愿意配合；符合TURP手術適應證。排除標準：有凝血功能障礙；有神經源性膀胱病史；有前列腺癌或膀胱癌病史；有重要臟器嚴重病變的，如嚴重高血壓、冠心病、糖尿病、嚴重肝腎功能不全病史的。共入選符合標準的老年患者80例，按手術通知單先后順序編號，單號為實驗組，雙號為對照組，每組各40例，術后2組患者分室護理。實驗組平均年齡(75.13±8.64)歲，體質量(61.36±8.30) kg, 病程(6.22±2.81)年，手術時間(68.27±29.38) min, 前列腺質量(61.77±11.89) g; 對照組平均年齡(74.51±8.23歲)，體質量(60.93±10.10) kg, 病程(6.35±2.94)年，手術時間(67.63±26.45) min, 前列腺質量(58.51±14.25) g。2組患者在年齡、體質量、病程、手術時間、前列腺大小等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

患者入室后，常規(guī)監(jiān)測鼻咽部溫度、呼吸、血壓、心率、心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度。開放上肢靜脈通路，靜脈輸液均為林格氏液和6%羥乙基淀粉500 mL，沖洗液均為0.9%生理鹽水，沖洗裝置懸掛高度距膀胱平面約60 cm。2組患者均選擇硬膜外阻滯麻醉，均取膀胱截石位。對照組采用常規(guī)保溫措施：即手術室和病房室溫調至22～24 ℃, 用室溫沖洗液和靜脈輸注液，用室溫碘附消毒手術區(qū)皮膚。實驗組采取綜合保溫措施：即接送患者的棉被預先焐熱；手術室和病房室溫調至25～26 ℃；消毒時將室溫調至26～28 ℃, 盡量縮短皮膚消毒時間；消毒后先給患者適當保溫后再降室溫[5]; 靜脈輸注液、膀胱沖洗液、碘附消毒液放入恒溫箱加溫至36～37 ℃后使用；使用自制加熱體溫墊(用3 000 mL袋裝的0.9%氯化鈉溶液放于微波爐加熱至50 ℃，外面平整包裹4～6層包布)橫墊于腹部，兩側系上軟枕，四肢用溫熱棉墊包裹。

1.3 觀察指標

觀察患者麻醉前、麻醉15 min、手術30 min和術畢時體溫、心率、血壓的變化；患者出現低體溫、寒戰(zhàn)、心電圖(ECG)異常、平均動脈壓(MAP)異常發(fā)生率；術后持續(xù)膀胱沖洗期間出現膀胱痙攣的次數、術后沖洗液總量、沖洗時間、術后出血量；患者對護理工作的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行數據統(tǒng)計分析，計量資料用均數±標準差描述，組間比較用t檢驗；計數資料用百分率描述，用χ2檢驗，顯著性水平以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者不同時間點體溫、心率、血壓變化

實驗組患者在術中不同時間點的體溫、心率、血壓變化無顯著差異(P>0.05); 對照組患者不同時間點心率和血壓變化無顯著差異(P>0.05), 但心率隨著手術的進行，至手術結束時最快；對照組在手術30 min時和手術結束時患者體溫下降明顯，與麻醉前及麻醉后15 min時相比，體溫差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者在圍術期低體溫、寒戰(zhàn)、ECG異常、

MAP異常、膀胱痙攣發(fā)生率比較

凡在圍術期任一監(jiān)測點出現體溫<36 ℃即定為低體溫。圍術期患者主訴寒冷，出現肢體顫抖定為寒戰(zhàn)。當患者出現膀胱及尿道口疼痛、膀胱憋脹感，即記為膀胱痙攣。2組患者在低體溫、寒戰(zhàn)、ECG異常、MAP異常、膀胱痙攣發(fā)生率方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

2.3 2組患者術后沖洗液量、沖洗時間、術后出血量比較

與對照組比較，實驗組術后沖洗液總量、沖洗時間、術后出血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01), 見表3。

表1 2組患者不同時間點生命體征比較

與同組麻醉前比較，*P<0.05; 與同組麻醉后15 min比較，#P<0.05; 與實驗組術畢比較，△P<0.05。

表2 2組患者圍術期異常情況發(fā)生率比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

表3 2組患者術后沖洗液量、沖洗時間、出血量比較

與對照組比較，*P<0.01。

2.4 2組患者對護理工作滿意度比較

實驗組患者對護理工作非常滿意占95%, 一般占5%; 對照組患者對護理工作非常滿意占70%, 一般占12.5%, 不滿意占17.5%。2組比較，實驗組患者對護理工作的滿意度顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3 討 論

體溫是衡量機體健康狀況的重要指標，體溫恒定對機體的各項代謝都十分重要[6], 手術中的低溫是手術期內的常見現象，是一種不良刺激，同時會帶來一些不良后果[7], 據報道[8-9], 在相關外科手術中，有50%～70%的患者在手術中可能出現低溫現象。有資料[10-11]顯示圍術期低體溫發(fā)生率約在50%以上，寒戰(zhàn)發(fā)生率>5%。人體體溫降低時，下丘腦受到冷刺激后會引起外周血管收縮，表現為心率加快、血壓升高等生命體征的波動。術中低體溫狀態(tài)會嚴重影響患者的呼吸、循環(huán)功能，使術中、術后心律失常發(fā)生率增加，甚至造成室顫[12]。本研究中對照組術畢的心率與麻醉前相比，雖未達到顯著性水平，但明顯加快，對照組有23例低體溫患者中出現了13例心電圖異常及8例MAP異常情況，表現為心動過速、ST段壓低、房顫等，證實了低體溫在術中對循環(huán)系統(tǒng)造成的嚴重影響不容忽視。臨床分析顯示，低溫會對人體正常的止血過程產生影響，其作用機理，第一，低溫直接抑制凝血酶原激酶及凝血酶的活性，從而破壞凝血過程中級聯反應的放大作用，其作用大小與絕對溫度呈正相關；第二，低溫加強了肝、脾等內臟對血小板的滯留作用，使循環(huán)血液中的血小板數量下降；第三，低溫可導致微循環(huán)功能障礙，血黏度增加，紅細胞變形能力減弱[13]。本研究中對照組患者術后出血量多于實驗組，除室溫沖洗液刺激膀胱痙攣外，低溫因素影響正常的止血過程不可排除。

綜合保溫措施可維持TURP患者機體體溫的穩(wěn)定：體溫的穩(wěn)定依賴于人體產熱與散熱的平衡。手術患者有許多因素會引起體溫下降，如術前禁食可引起能量攝入不足；麻醉藥物的應用引起外周血管的擴張；環(huán)境溫度、術中輸入室溫液體的“冷稀釋”；皮膚消毒、體位的轉換以及浸濕的手術單等都會引起低體溫的發(fā)生[14]。行TURP的患者，年齡與持續(xù)的膀胱沖洗是此類手術患者較特殊的原因，行TURP的患者大多是老年患者，本組患者平均年齡(74.82±8.43)歲，最大年齡83歲，基礎代謝率降低。同時，前列腺電切術患者術中及術后需用大量的膀胱沖洗液，沖洗液的溫度可改變患者中心體溫[15-16], 因為: ① 大量的沖洗液會帶走人體大量的熱量; ② 前列腺內含有大量的靜脈叢，手術期間靜脈竇大量開放，大量的沖洗液進入血液循環(huán); ③ 老年人由于器官功能不同程度退變和調節(jié)功能的下降，使低體溫發(fā)生率增高。本研究顯示，采用室溫沖洗液組的患者手術期出現了體溫明顯下降，低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生率分別為57.5%與45.0%, 與實驗組相比，差異有統(tǒng)計學意義。說明綜合保溫措施能防止行TURP患者低體溫的發(fā)生，有效維持機體體溫的穩(wěn)定。

綜合保溫措施可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生：膀胱痙攣及術后出血為該術式的常見并發(fā)癥[17-18], 研究顯示，良性前列腺增生患者術后發(fā)生膀胱痙攣，除了與逼尿肌不穩(wěn)定、手術方式、手術創(chuàng)傷有關外，還與膀胱內血塊、膀胱沖洗液的溫度及沖洗速度等相關[19]。膀胱黏膜，特別是膀胱三角區(qū)黏膜，對溫度刺激極為敏感，如果沖洗液與體溫溫差過大，會誘發(fā)或加重膀胱痙攣。關于膀胱沖洗液的溫度，在以往類似研究中，更多支持將膀胱沖洗液加溫至核心體溫(35.50±1.50) ℃進行持續(xù)沖洗最為適宜，本研究證實了膀胱沖洗液加溫至37 ℃后再行膀胱沖洗，能有效預防膀胱痙攣的發(fā)生，減少膀胱出血，減少術后膀胱沖洗的時間和沖洗液的量[20]。同時將靜脈輸注液提前放置恒溫箱，加溫至37 ℃，不僅能有效預防體溫下降，還能減低患者體溫下降的幅度及縮短體溫恢復至正常的時間，減少發(fā)生心血管并發(fā)癥的風險[21]。

綜合保溫措施可提高患者的舒適度：縮小環(huán)境與人體表面的溫差，能增加患者的舒適感。將室溫調高至24～26 ℃、消毒用液體加溫至37 ℃等措施，能減少通過對流、傳導、輻射、蒸發(fā)的方式所引起機體熱量丟失而造成的體溫下降。沖洗液和靜脈輸液溫度與體溫接近，可預防低溫液體引起的“冷稀釋”作用，降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率。本研究結果表明，綜合保溫措施使患者的滿意度提高，主要的原因是溫暖的環(huán)境減少了患者因寒冷刺激造成的應激反應及各種不適，減輕了緊張、焦慮情緒，提高了患者的舒適度，從而使患者對護理工作的滿意度提高。

綜上所述，綜合保溫措施應用于行TURP的老年患者中，能有效減少低體溫、膀胱痙攣、膀胱出血等并發(fā)癥的發(fā)生，縮小體溫與環(huán)境的溫差，改善手術患者的舒適度，提高患者對護理服務的滿意度，因此其是一項安全、方便、有效的護理措施，值得在臨床護理工作中推廣應用。

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