劉月玲, 徐燕華, 王宜順, 肖淑君

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰州市人民醫(yī)院 老年科, 江蘇 泰州, 225300)

失禁相關(guān)性皮炎(IAD)是潮濕相關(guān)性皮膚損傷中的一種，是由于皮膚暴露于大小便中而引起的一種刺激性皮炎[1]。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，大便失禁是醫(yī)院和社區(qū)護(hù)理中常遇見(jiàn)的問(wèn)題，尤其在老年患者、危重患者及癱瘓臥床患者中發(fā)生率極高，其所引起的肛周皮膚損傷問(wèn)題是醫(yī)療、護(hù)理工作亟需解決的。高齡患者一旦發(fā)生大便失禁，由于生活不能自理、家屬處理不妥當(dāng)或不及時(shí)，可導(dǎo)致IAD發(fā)生并很快發(fā)展到Ⅳ度方才住院治療，不僅給患者帶來(lái)了極大的痛苦，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用，而且也給護(hù)理工作帶來(lái)了諸多困難。與失禁相關(guān)的費(fèi)用很高，吸收性產(chǎn)品人均5.19片/d，失禁相關(guān)性護(hù)理人均費(fèi)用2.02美元/d[3]。如何及時(shí)有效地預(yù)防和處理高齡患者IAD的同時(shí)能節(jié)約成本、提高療效，是老年科護(hù)士護(hù)理工作的難點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)外防治IAD的方法逐漸增多，多項(xiàng)研究[4-7]表明應(yīng)用造口粉、諾氟沙星粉、中藥膏、傷口保護(hù)膜等單獨(dú)或聯(lián)合使用效果較好，但都有一定的局限性。為探討一種簡(jiǎn)單、方便、安全的治療方法，以便能夠著重效果、節(jié)約成本、提高效率，本科對(duì)Ⅳ度IAD的高齡患者使用龍血竭粉末聯(lián)合潰瘍貼外敷治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年7月—2013年6月本科收治的64例Ⅳ度IAD的高齡患者，其中男45例，女19例，年齡80～101歲，平均86.75歲，其中腦梗死后遺癥患者15例，COPD患者20例，冠心病16例，癌癥晚期患者11例，腰椎、股骨頸或骨盆骨折患者2例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對(duì)照組各32例，2組性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、創(chuàng)面大小和部位等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般治療與護(hù)理: 2組患者均積極治療原發(fā)病、控制大便失禁、加強(qiáng)飲食護(hù)理、改善全身的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，必要時(shí)根據(jù)糞便、肛周皮膚損傷處分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果使用抗生素治療。一般護(hù)理：定時(shí)翻身，減輕受壓，保持床單元的清潔平整，患者每次排便后先用質(zhì)地柔軟的溫水毛巾蘸洗，拭干，然后用生理鹽水棉球輕輕擦洗、待干。適時(shí)采集大便標(biāo)本、局部滲出物進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.2.2 局部治療：經(jīng)評(píng)估確認(rèn)IAD為Ⅳ度的患者，在傷口造口治療師的指導(dǎo)下，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的高年資護(hù)師或主管護(hù)師擔(dān)任責(zé)任護(hù)士，負(fù)責(zé)換藥、觀察愈合情況，記錄換藥次數(shù)、費(fèi)用。觀察組使用龍血竭膠囊粉末(龍血竭膠囊為云南云河藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格300 mg/粒，批號(hào)為Z53020999)撒敷于創(chuàng)面，厚度1 mm以上，每次一般用1粒，然后用潰瘍貼覆蓋創(chuàng)面，待長(zhǎng)出的新鮮肉芽組織填平創(chuàng)面、且滲液較少時(shí)單獨(dú)使用潰瘍貼外敷至創(chuàng)口愈合。對(duì)照組全程使用潰瘍貼外敷創(chuàng)面。2組患者換藥次數(shù)視患者腹瀉程度和創(chuàng)面滲出情況而定，腹瀉嚴(yán)重者，創(chuàng)面被糞便污染后及時(shí)換藥，一般2～3次/d；如腹瀉好轉(zhuǎn)后可1～3 d換藥1次。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)方法

1.3.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn): ① 治療前局部評(píng)估，按照國(guó)際傷口創(chuàng)面評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)定皮炎分級(jí)。0度，皮膚無(wú)變化; Ⅰ度，輕度紅斑；Ⅱ度，明顯紅斑，斑狀濕性皮炎；Ⅲ度，融合性皮炎，凹陷性水腫; Ⅳ度，潰瘍，出血。Ⅰ度以上均視為失禁性皮炎; ② 2周療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]: 痊愈，瘡面完全愈合，上皮覆蓋；顯效，肉芽組織生長(zhǎng)，瘡面減小，無(wú)分泌物；有效，瘡面無(wú)擴(kuò)大，滲出液減少；無(wú)效，瘡面無(wú)肉芽組織生長(zhǎng)、亦無(wú)縮小，甚至擴(kuò)大，分泌物增多。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法: ① 由本病區(qū)傷口造口治療小組對(duì)高齡患者的肛周皮膚炎癥的顏色、深度、邊緣、基底壞死組織、周圍皮膚情況和有無(wú)分泌物進(jìn)行評(píng)估，以便進(jìn)行跟蹤觀察和療效評(píng)價(jià)。必要時(shí)向院護(hù)理技術(shù)委員會(huì)申請(qǐng)，邀請(qǐng)傷口造口護(hù)理技術(shù)小組成員進(jìn)行會(huì)診; ② 觀察2組患者創(chuàng)面長(zhǎng)出新鮮肉芽組織及愈合的時(shí)間、換藥次數(shù)和創(chuàng)面治療費(fèi)用。愈合時(shí)間為從開(kāi)始瘡面處理到完全愈合的天數(shù); ③ 專人負(fù)責(zé)記錄長(zhǎng)出新鮮肉芽組織、愈合時(shí)間，換藥次數(shù)、治療費(fèi)用以電腦記賬為準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組創(chuàng)面出現(xiàn)肉芽時(shí)間及愈合時(shí)間情況

觀察組出現(xiàn)肉芽時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組創(chuàng)面出現(xiàn)肉芽時(shí)間及愈合時(shí)間比較 d

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 2組創(chuàng)面治療效果情況

觀察組愈合、顯效例數(shù)多于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組治療效果比較 n

2.3 2組換藥次數(shù)與費(fèi)用情況

觀察組換藥次數(shù)和費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組換藥次數(shù)及創(chuàng)面換藥費(fèi)用比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討 論

高齡患者大便失禁易導(dǎo)致IAD, IAD是由于大小便失禁皮膚暴露于大小便中而引起的，是臨床失禁患者的常見(jiàn)并發(fā)癥[10]。大便失禁屬于排便功能紊亂的一種，病因復(fù)雜[11], 臨床上極為常見(jiàn)，其中高齡老人發(fā)病率處于居高不下的狀態(tài)[12]。老年患者肛門(mén)括約肌松弛，胃腸道功能易發(fā)生紊亂，大便失禁時(shí)間長(zhǎng)且大便成水樣或糊狀不間斷地流出，會(huì)使肛周長(zhǎng)時(shí)間受潮、受浸、受刺激，很容易出現(xiàn)IAD。

大便失禁導(dǎo)致肛周皮膚損傷的主要原因是糞便和尿中的尿素在產(chǎn)氨菌的作用下分解產(chǎn)生氨，刺激皮膚，使皮膚發(fā)紅、表皮脫落或糜爛[13]。高齡患者長(zhǎng)期臥床者多，由于其生理及疾病原因，皮下血液循環(huán)減少，皮膚彈性降低，厚度變薄、松弛，對(duì)外界各種刺激的耐受性和傷口愈合能力降低，大便失禁的患者因長(zhǎng)期糞便刺激肛周及臀部皮膚的化學(xué)因素，協(xié)同反復(fù)擦洗及清潔等物理性因素，易導(dǎo)致IAD的發(fā)生和發(fā)展。受化學(xué)刺激和機(jī)械摩擦的持續(xù)作用后，隨之而來(lái)的是皮膚細(xì)胞應(yīng)對(duì)不斷增加炎癥和損傷的不完整修復(fù)，并呈現(xiàn)出惡性循環(huán)的過(guò)程，受損后的皮膚血液流量明顯減少，膠原蛋白流失，彈性纖維結(jié)締組織缺失，出現(xiàn)紅斑、水泡或糜爛，后期加重或管理不當(dāng)?shù)那闆r下可能會(huì)導(dǎo)致皮層受損[14], 其主要表現(xiàn)為紅斑、紅疹、皮膚浸漬、糜爛甚至剝脫，伴或不伴有感染[15]。IAD的嚴(yán)重程度取決于刺激物類型、皮膚接觸時(shí)間和接觸的頻率[16]。如果沒(méi)有正確的護(hù)理方法，易因大便失禁造成IAD的進(jìn)行性發(fā)展，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到Ⅳ度損傷。IAD的發(fā)生和發(fā)展不僅給患者造成痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延遲疾病的恢復(fù)，使醫(yī)院的感染率上升，還增加了護(hù)理人員的工作量[6, 17]。

龍血竭自古被視為治療瘡口日久不愈的要藥[18], 是由世界珍貴樹(shù)種龍血竭樹(shù)脂提煉而成，被《本草綱目》推崇為活血圣藥，其性味甘、溫、成、平，無(wú)毒，具有活血化瘀、消腫止痛、收斂止血之功效[19]。龍血竭的生肌收斂作用在皮膚軟組織損傷中尤為顯著?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)血竭樹(shù)脂中含有甲氧基黃烷、對(duì)羥基苯甲酸乙酯等多種能抗菌抑菌的活性成分，對(duì)金葡菌、奈氏球菌以及真菌有抑制作用[20]，外敷能有效保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)分泌物吸收和創(chuàng)面愈合。龍血竭粉末有較強(qiáng)的吸濕作用，可吸收局部潰爛處滲液，如單純使用龍血竭，費(fèi)用低但愈合時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)的換藥操作也人為地增加了疼痛刺激源，降低了患者的舒適度。

康惠爾潰瘍貼是一種水膠體敷料，濕潤(rùn)的愈合環(huán)境下的密閉性敷料，具有很強(qiáng)的吸濕性和減壓作用，主要成分是羧甲基纖維鈉[21]，可吸收創(chuàng)面滲液并形成凝膠；合成粘膠劑產(chǎn)生黏性，低敏性，形成凝膠；合成彈性劑產(chǎn)生彈性，可伸縮；表面PU(聚氨酯)半透膜保證氣體交換，阻隔大分子物質(zhì)和微生物入侵；保護(hù)創(chuàng)面，隔離傷口異味；顏色變化系統(tǒng)及時(shí)提示敷料更換時(shí)間；表層半透膜透氣防水，阻隔細(xì)菌入侵；其所含內(nèi)源性的酶，能促進(jìn)纖維蛋白和壞死組織溶解，有效發(fā)揮清創(chuàng)作用，形成新鮮肉芽，有一定的抗感染能力。潰瘍貼擁有楔形邊緣，尤其適合難以固定的部位，不會(huì)由于不斷擦拭和糞便的刺激而脫落，不起皺褶，不卷邊，使患者舒適[22]。但不適用于滲液較多的傷口，而Ⅳ度IAD初期滲液較多，單純使用康惠爾潰瘍貼換藥次數(shù)較多，成本高。從IAD分級(jí)的觀念出發(fā)，應(yīng)建立從“防”到“治”的全面觀念。及時(shí)合理的預(yù)防和護(hù)理，可避免IAD的發(fā)生。IAD治療與護(hù)理是一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)的過(guò)程，護(hù)理人員應(yīng)重視對(duì)IAD相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，護(hù)理造口傷口皮膚護(hù)理小組對(duì)相關(guān)人員定期進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育，實(shí)行護(hù)理會(huì)診、上報(bào)制度，針對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施。從疑難傷口問(wèn)題中尋找最佳方法，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用濕性愈合理論指導(dǎo)實(shí)踐工作，進(jìn)行合理而系統(tǒng)的護(hù)理，促進(jìn)IAD的防治工作，防止IAD的發(fā)生和發(fā)展。

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