吳永紅, 高麗琴, 李 琴

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212002)

急性重癥胰腺炎(SAP)屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病因復(fù)雜、起病急驟、發(fā)展迅猛、病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、短時(shí)間內(nèi)易導(dǎo)致全身多系統(tǒng)、多臟器功能損害的急腹癥，病死率高達(dá)20%～30%[1-2], 而早期的預(yù)防對提高重癥急性胰腺炎的生存率尤為重要。近年來集束化護(hù)理方案的實(shí)施及應(yīng)用[3-5], 為提高重癥急性胰腺炎的護(hù)理質(zhì)量提供了新的思維模式。集束化護(hù)理策略簡稱集束化護(hù)理，是指為提高護(hù)理質(zhì)量，針對某種問題而制訂的一系列有循證支持的聯(lián)合護(hù)理措施，可以明顯提高護(hù)理效果，降低疾病發(fā)病率和病死率[6-8]。這種理念的形成是將循證文化引入床邊管理并為ICU患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實(shí)踐指南[9-10], 其能確保循證實(shí)踐以一種持續(xù)不變的模式，始終應(yīng)用到所有患者，以期對患者的結(jié)局產(chǎn)生綜合性影響，從而提高整體護(hù)理質(zhì)量[11-12]。為了探討集束化護(hù)理對重癥急性胰腺炎的早期預(yù)防效果，本院重癥醫(yī)學(xué)科對收治的52例患者進(jìn)行集束化護(hù)理，使重癥急性胰腺炎患者的病死率有所下降，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2008年1月—2012年12月收住本院重癥醫(yī)學(xué)科的56例重癥急性胰腺炎患者，其中男34例，女22例，年齡42～76歲，平均年齡(57.2±14.4)歲，住院時(shí)間距初發(fā)病在72 h內(nèi)。所有患者均符合2003年中國急性胰腺炎診治收治指南SAP入選標(biāo)準(zhǔn)，即具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具有下列情況之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分≥3分; APACHEⅡ評分≥8分; CT分級(jí)為D、E級(jí)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均知情同意。

1.2 方法

將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的SAP患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組28例，對2組的APACHEⅡ積分、Ranson積分、CT分級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對照組28例患者給予常規(guī)綜合治療，包括禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抑酸、抑制胰酶活性、防治感染、強(qiáng)化胰島素治療及全胃腸外營養(yǎng)支持。觀察組28例患者在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上采用早期液體復(fù)蘇、早期血液凈化、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、早期腹內(nèi)壓監(jiān)測治療。①早期液體復(fù)蘇：指于發(fā)病6 h內(nèi)液體復(fù)蘇，SAP早期易出現(xiàn)血容量不足，需補(bǔ)充大量液體，入科后即給予中心靜脈置管，補(bǔ)液在中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測下進(jìn)行，每小時(shí)監(jiān)測尿量。擴(kuò)量主要選用乳酸林格氏液和生理鹽水，這樣既可以在短期內(nèi)迅速補(bǔ)充血容量，又可以糾正酸堿、電解質(zhì)失衡。當(dāng)白蛋白水平明顯低下(<25 g/L)時(shí)，則輸注血漿及白蛋白等，以補(bǔ)充膠體成分，使其液體復(fù)蘇在6 h內(nèi)達(dá)到2004年SSC早期液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)[13-14]: 平均動(dòng)脈壓大于65 mmHg、中心靜脈8～12 mmHg、尿量大于0.5 mL/(kg·h)以上、中心靜脈血氧飽和度大于70%。觀察組都能在6 h內(nèi)達(dá)此目標(biāo)，且低氧血癥患者在液體復(fù)蘇、循環(huán)漸穩(wěn)定后血氧有所改善并趨于平穩(wěn); ② 早期CRRT治療：觀察組在入科后均給予CRRT治療，配方采用南京軍區(qū)總醫(yī)院配方，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療方式，血流量150～500 mL/min，前稀釋補(bǔ)充置換液。床邊治療48～72 h, 根據(jù)根據(jù)SIRS臨床表現(xiàn)如心率、呼吸等決定終止時(shí)機(jī)，必要時(shí)間隔48 h后再次行CRRT[15]。在行CRRT期間護(hù)士嚴(yán)密觀察病情，每4 h監(jiān)測凝血功能，根據(jù)APTT值調(diào)整抗凝劑用量，并嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防管路感染; ③ 早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療：是指于發(fā)病4～7 d內(nèi)，在X線影像引導(dǎo)下置入荷蘭紐迪希亞flocare管，到達(dá)Treitz韌帶以遠(yuǎn)，先用生大黃浸液、溫開水灌注，次日通過腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵灌注預(yù)消化腸內(nèi)營養(yǎng)液，初起500 mL/d，滴速25 mL/h，適應(yīng)后逐漸增至2 000 mL/d，滴速100 mL/h, 做到既勻速輸入又使胃腸有一定的休息時(shí)間。在早期腸內(nèi)營養(yǎng)期間每4 h檢查殘留量，殘留量<100 mL繼續(xù)喂養(yǎng)，殘留量>200 mL暫停喂養(yǎng)。每4 h聽診腸鳴音判斷腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及腹痛改善時(shí)間; ④ 早期腹內(nèi)壓監(jiān)測：采用膀胱內(nèi)壓測定的間接測量法，入院后72 h內(nèi)每隔8 h監(jiān)測1次腹內(nèi)壓并記錄。操作方法：患者取平臥位．放置導(dǎo)尿管或膀胱穿刺管均可測量。排空膀胱，戴無菌手套．將接尿袋的一端取下并消毒，連接一次性引流袋，用一次性50 mL注射器抽取25 mL生理鹽水，從一次性引流袋末端將生理鹽水注入尿管，盡量排空空氣，將引流管盡量抬高使水柱放到最低點(diǎn)，平患者腋中線作為零點(diǎn)，測量水柱高度，囑患者深呼吸測呼吸末的值為膀胱壓值。對SAP患者進(jìn)行腹腔壓(IAP)的監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn)、早處理IAP，可有效避免因IAP進(jìn)一步發(fā)展引起多器官功能衰竭(MODS)。

2 結(jié) 果

治療后2組的療效及并發(fā)癥情況見表1。觀察組的腹痛緩解和腸動(dòng)力恢復(fù)(以恢復(fù)排便為標(biāo)志)時(shí)間均短于對照組(P<0.05)。治療期間，觀察組患者都能較好地耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，僅有3例出現(xiàn)腹瀉和輕度臍周隱痛，經(jīng)調(diào)慢滴速后腹痛消失，排便次數(shù)減至2～3次/d，無1例發(fā)生腹脹、嘔吐等不良反應(yīng)；強(qiáng)化胰島素治療下血糖平穩(wěn)，無大幅波動(dòng)，血脂無異常增高。而對照組患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染l例；盡管同樣行強(qiáng)化胰島素治療，但4例患者全胃腸外營養(yǎng)支持前、后血糖仍有大幅波動(dòng)，最大波動(dòng)幅度達(dá)16 mmol/L; 7例輕-中度血脂增高。觀察組發(fā)生休克、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能不全等并發(fā)癥4例；對照組發(fā)生11例(P<0.05)。觀察組因胰周感染行手術(shù)治療3例，對照組有7例，對照組另有l(wèi)例因胰腺假性囊腫形成行手術(shù)治療。觀察組死亡2例，系因SAP分別于發(fā)病后第7、9天死于MODS；對照組死亡5例，其中3例死于MODS, 2例因膿毒血癥死亡，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者療效及并發(fā)癥情況比較

與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

早期液體復(fù)蘇在重癥急性胰腺炎患者中的作用[16]: 早期的液體復(fù)蘇可作為SAP循環(huán)狀態(tài)評估的指標(biāo)。觀察組6 h內(nèi)達(dá)此目標(biāo)，且低氧血癥患者在液體復(fù)蘇、循環(huán)漸穩(wěn)定后血氧有所改善并趨于平穩(wěn)。對照組患者由于未能進(jìn)行早期、足量液體復(fù)蘇，其各項(xiàng)觀察指標(biāo)恢復(fù)均較觀察組差，且并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)率和病死率均有所增加。

早期CRRT在重癥急性胰腺炎患者中的作用：早期CRRT治療具有糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及有效清除體循環(huán)中的細(xì)胞因子和中、小分子炎性介質(zhì)的作用[17], 并可通過過濾作用去除體內(nèi)多余的水分，故因禁食而補(bǔ)液時(shí)不嚴(yán)格限制入量，有利于對SAP患者的營養(yǎng)支持治療，有利用SAP患者的早期預(yù)后。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎患者中的作用：SAP時(shí)，由于炎癥、腸道動(dòng)力紊亂、菌群失調(diào)、腸道缺血等，導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷，會(huì)發(fā)生腸功能障礙。實(shí)驗(yàn)證明Treitz韌帶以遠(yuǎn)空腸內(nèi)的低脂要素營養(yǎng)并不會(huì)刺激胰腺外分泌功能，同時(shí)能明顯減少細(xì)菌移位，有利于減輕全身炎癥反應(yīng)[15]。研究[18]發(fā)現(xiàn)，SAP期間胰腺已經(jīng)處于抑制狀態(tài)，采取適當(dāng)?shù)姆绞交謴?fù)胰腺的外分泌功能可能更加符合胰腺的生理變化。而早期腸內(nèi)營養(yǎng)能減輕SAP炎癥反應(yīng)，降低敗血癥的發(fā)生率[19]。本研究結(jié)果表明，SAP患者經(jīng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)均能平穩(wěn)度過急性反應(yīng)期，僅3例出現(xiàn)胰腺壞死伴感染，MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥較對照組顯著減少，在早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，僅有3例出現(xiàn)大便次數(shù)增多伴臍周隱痛，經(jīng)調(diào)整滴速后都能耐受，所有患者在此過程中未出現(xiàn)血糖大幅波動(dòng)及脂肪代謝異常。

早期腹內(nèi)壓監(jiān)測在重癥急性胰腺炎患者中的作用：SAP大多數(shù)情況下伴有腹腔高壓，嚴(yán)重者進(jìn)展為腹腔室隔綜合征(ACS)容易發(fā)生MODS，因此加強(qiáng)對SAP患者的腹內(nèi)壓監(jiān)測有利于對SAP預(yù)后的評估。

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