徐 萍, 翟懷香

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 連云港, 222000)

乳酸酸中毒(LA)是人體內(nèi)環(huán)境紊亂的嚴重狀態(tài)，常見于其他疾病的并發(fā)癥，尤其多見于糖尿病患者。嚴重的乳酸酸中毒臨床上雖不太常見，但一旦發(fā)生，病情嚴重，病死率較高，可高達30%以上[1], 尤其當血乳酸濃度超過25 mmol/L時，大多數(shù)患者會不治身亡[2]。 連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)又稱連續(xù)性血液凈化，是一種連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)，對臟器起支持作用的血液凈化技術(shù)，CRRT現(xiàn)已不局限于腎臟替代治療領(lǐng)域，而是擴展到多種危重病急救中，如全身炎性反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征、心力衰竭、嚴重電解質(zhì)紊亂、重癥胰腺炎、中毒等[3], CRRT逐漸成為危重癥患者主要的救治措施之一。重癥患者多合并心功能衰竭、腦水腫、高分解代謝狀態(tài)，使間斷血液透析(IHD)的應(yīng)用受到限制，而連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)具有保持血流動力學(xué)穩(wěn)定、保證腦灌注壓穩(wěn)定、防止失衡綜合征產(chǎn)生等優(yōu)勢，使其在重癥醫(yī)學(xué)科乳酸酸中毒患者(LA)中有廣泛應(yīng)用[4]。采用CRRT技術(shù)可以從根源上阻斷缺氧-乳酸產(chǎn)生過多-加重缺氧這一惡性循環(huán)，該療法是治療乳酸酸中毒的重要措施[5]。本院2012年2月—2013年12月經(jīng)CRRT救治20例LA患者，經(jīng)嚴密監(jiān)測生命體征、加強血管通路、液體平衡管理、監(jiān)測出凝血時間、預(yù)防并發(fā)癥等綜合護理后，患者病死率較目前報道明顯降低，取得很好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

本組共選取本院重癥監(jiān)護病房收治的LA患者20例，其中男12例，女8例，年齡28～78歲，平均58歲；所有患者均符合LA診斷標準[6]: 血乳酸≥5 mmol/L, 動脈血氣pH<7.35，陰離子間隙(AG)>18 mmol/L, HCO3-<10 mmol/L。原發(fā)?。盒姆喂δ芩ソ?例，多發(fā)傷5例，藥物中毒4例，重癥胰腺炎2例。機器型號：法國Prismailex型CRRT機，濾器及管路配套型號為M100；血管通路：頸內(nèi)靜脈或股靜脈置入雙腔靜脈導(dǎo)管；治療模式：持續(xù)靜脈靜脈血液濾過(CVVH)；抗凝方法：無出血傾向者應(yīng)用普通肝素，有出血傾向者使用低分子肝素或無肝素；血流速度：引血100 mL/min，正常運轉(zhuǎn)后改為180 mL/min; 置換方式：前置換+后置換，前置換占50%或75%; 置換液速度: 2 000 mL/h; 置換液配制方法：滅菌注射用水1 000 mL、0.9%氯化鈉3 000 mL、50%葡萄糖20 mL、10%葡萄糖醛酸鈣30 mL、25%硫酸鎂0.8 g、10%氯化鉀10 mL, 將上述液體混合裝入3 L袋中，以5%碳酸氫鈉120～130 mmoL/h持續(xù)靜脈泵入。根據(jù)患者血鉀水平及血氣分析結(jié)果調(diào)整10%氯化鉀、10%葡萄糖酸鈣和5%碳酸氫鈉用量。超濾量根據(jù)患者24 h出入量決定，加熱管溫度37 ℃。

2 結(jié) 果

20例LA患者經(jīng)CRRT治療后，存活16例，存活率80%；經(jīng)CRRT術(shù)后，患者血乳酸水平、pH值、Cr、Bun、HCO3-、MAP均有所改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 治療前后血鉀差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 治療前后患者動脈血氣及生化值比較

與治療前比較，*P<0.05。

3 護 理

3.1 密切觀察病情變化

監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓，注意觀察患者神志、意識的變化，準確記錄出入量，控制液體出入量在安全范圍，保證患者機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

3.2 深靜脈留置導(dǎo)管的護理

深靜脈留置導(dǎo)管最為常見的并發(fā)癥是血流不暢、血栓生成和置管后發(fā)生感染，這些并發(fā)癥會影響導(dǎo)管的使用壽命[7]。因此應(yīng)密切觀察深靜脈導(dǎo)管，防栓塞、防感染、防出血，保持血管通路的通暢。具體操作方法為穿刺股靜脈后用無菌敷貼固定并用無菌紗布包扎導(dǎo)管，無滲出后改為透明敷貼固定以便于觀察；下機后采用2 mg/mL肝素封管，防止導(dǎo)管堵塞；上機治療前，常規(guī)回抽管腔內(nèi)肝素，防止過多肝素進入血液循環(huán)；使用CRRT過程中妥善固定導(dǎo)管，防止牽拉引起管道滑脫。

3.3 體位護理

在足夠血流量的情況下，讓患者取舒適的臥位，雙下肢墊一軟枕，避免穿刺側(cè)肢體過度彎曲。搬動時動作需輕柔，避免拖、拉、拽，以免損傷皮膚。保持肢體處于功能位，定時翻身，預(yù)防壓瘡。

3.4 預(yù)防并發(fā)癥的護理

3.4.1 預(yù)防凝血：凝血是CRRT較常見的問題，主要原因包括以下幾個方面: ① 抗凝不充分或病情不允許使用抗凝劑; ② 血流量不足; ③ 長時間CRRT; ④ 機械故障、血泵中斷過久等[8]。超濾器逐漸下降及濾器內(nèi)血色變暗變黑是凝血的重要標志，靜脈壓與超濾器逐步上升也是凝血指標之一[9], 應(yīng)密切監(jiān)測靜脈壓、超濾壓、血液顏色等情況，并做好記錄，針對存在的問題及時采取相應(yīng)措施，預(yù)防凝血發(fā)生。如有嚴重凝血，應(yīng)立即更換濾器及血液管路。

3.4.2 預(yù)防出血：普通肝素抗凝是目前國內(nèi)CRRT最常用的抗凝方法之一，其不良反應(yīng)主要包括出血、肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥、肝素抵抗等[10], 在CRRT治療過程中護士應(yīng)密切注意觀察引流液、痰液、尿液、大便顏色變化；觀察皮膚黏膜、創(chuàng)口、牙齦有無出血等情況，做好記錄；監(jiān)測凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血酶時間(APTT)，及時調(diào)整抗凝劑的使用或使用無肝素技術(shù)，以避免出現(xiàn)由此引起的嚴重、致命的出血并發(fā)癥[11]。

3.4.3 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：感染的發(fā)生與多個因素相關(guān)，可能與患者抵抗力低下或?qū)Ч茏o理不到位，病原微生物從患者皮膚沿導(dǎo)管表面上行有關(guān)，也可能與未嚴格執(zhí)行無菌操作引起導(dǎo)管接頭污染、置換液污染有關(guān)，此外，還可能與患者肺部感染、腸源性敗血癥及其他途徑感染，各種侵入性檢查、治療等有關(guān)[11-12]。因此應(yīng)規(guī)范導(dǎo)管護理操作并嚴格執(zhí)行無菌操作原則，保持置管處皮膚清潔、干燥，每3～4 d換藥1次，有污染隨時更換，置換液現(xiàn)配現(xiàn)用，導(dǎo)管消毒后用無菌紗布包裹，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。

3.4.4 預(yù)防低血壓：低血壓的發(fā)生與應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、病情嚴重有關(guān)，也與體外循環(huán)用血、脫水速度快導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少有關(guān)。低血壓可造成全身重要臟器灌注不足，加重患者不適感。因此要密切觀察血壓變化，判斷是否超濾過多，及時調(diào)整超濾量或暫停超濾，根據(jù)病情需要擴容，必要時使用升壓藥，保持血壓的穩(wěn)定。

3.4.5 預(yù)防低體溫：低體溫主要與置換液溫度低、環(huán)境溫度低、大量血液進行體外循環(huán)有關(guān)。適度降低體溫能改善低血壓狀態(tài)，穩(wěn)定血流，對CRRT的順利實施具有一定意義[13]，但體溫持續(xù)過低也具有一定危害，主要表現(xiàn)為影響細胞內(nèi)鉀離子轉(zhuǎn)運、心肌電傳導(dǎo)、凝血功能和免疫功能基礎(chǔ)生理過程，造成心肌缺血、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等多種并發(fā)癥[14]。故應(yīng)注意調(diào)節(jié)適宜的室溫，加強保暖，必要時使用加熱管。

3.5 預(yù)防報警

及時發(fā)現(xiàn)、正確處理報警是保障CRRT體外循環(huán)治療順利進行的前提[15], 因此應(yīng)加強護士的專業(yè)素質(zhì)，保證在CRRT治療中實施正確的護理干預(yù)。① 明確極端負值原因：導(dǎo)管扭曲、受壓、位置偏移及尖端貼壁會導(dǎo)致血流量減少從而造成極端負值，極端負值常出現(xiàn)在患者劇烈咳嗽、翻身、煩躁不安等情況下。應(yīng)檢查導(dǎo)管是否受壓、扭曲，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或調(diào)整導(dǎo)管的位置，必要時給予患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以恢復(fù)正常血流量; ② 防止血液中出現(xiàn)氣泡：血液中出現(xiàn)氣泡與預(yù)沖管路時氣泡未排盡，加熱管連接處不緊密，預(yù)設(shè)溫度過高，以及更換置換液時空氣進入有關(guān)。處理：將排氣室上下兩端用血管鉗夾住，用注射器抽出氣泡，擰緊連接處，調(diào)節(jié)排氣室液面；加熱管溫度設(shè)置不超過37 ℃, 以免使管路內(nèi)產(chǎn)生氣泡；預(yù)沖管路時不可離開，自動預(yù)沖結(jié)束后再次手動預(yù)沖，輕拍濾器，以排盡微小氣泡；更換置換液時，先按更換液袋的功能鍵再行更換，防止氣體進入; ③ 防止跨膜壓報警：首先警惕有無濾器阻塞先兆，在CRRT治療時密切觀察并記錄血流量、跨膜壓、濾器壓、脫水量，如跨膜壓持續(xù)升高，應(yīng)立即用生理鹽水沖洗管路、增加抗凝劑量，降低患者超濾量，如仍不能降低，應(yīng)予更換。重視CRRT壓力報警與體外循環(huán)凝血的關(guān)系，充分重視CRRT壓力變化的連續(xù)性。

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