李小娜, 潘歲月, 高劍波, 崔 茜

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 江蘇 常州, 213003)

近年來，中國糖尿病(DM)發(fā)病率呈快速上升趨勢，成人糖尿病患病率達(dá)到10%以上[1-3]。糖尿病患者臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)明顯機(jī)體消瘦，多飲、多尿、多食，四肢無力，無法進(jìn)行正常工作和生活[4]。糖尿病的發(fā)生與不健康的生活方式密切相關(guān)，其危害在于急性并發(fā)癥會直接威脅患者的

生命，慢性并發(fā)癥可累及所有重要器官導(dǎo)致患者身體殘疾或過早死亡，即致殘、致死率很高[5]。糖尿病患者并發(fā)癥的治療費(fèi)用占全部直接醫(yī)療費(fèi)用的80%[6], 給家庭和社會帶來了巨大的危害和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，有流行病學(xué)資料顯示，DM高危人群中，每年有10%～20%自然轉(zhuǎn)歸為DM患者[7], 因此加強(qiáng)健康教育、早期干預(yù)有發(fā)病趨勢的前期人群是降低糖尿病發(fā)病率和代謝性疾病發(fā)生率的關(guān)鍵。常州市城鄉(xiāng)結(jié)合部失地居民普遍存在文化層次偏低、經(jīng)濟(jì)條件落后、生活負(fù)擔(dān)較重、健康行為養(yǎng)成低下、缺乏健康教育人員等特點(diǎn)。本研究通過對失地居民中糖尿病高危人群如何得到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)、如何提高自我管理水平及改變不良的生活習(xí)慣、如何得到動態(tài)持續(xù)的支持等問題，開展醫(yī)院、社區(qū)、家庭聯(lián)合的“三位一體”健康教育模式，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇常州紫云園、青竹苑、青龍等社區(qū)失地居民并符合以下條件的人群作為對象: ① 失地居民且入住安置小區(qū)1年以內(nèi)(常州市地區(qū)失地居民即戶籍關(guān)系在轄區(qū)內(nèi)的失地居民，不包括外來務(wù)工和暫住人員); ② 有發(fā)病趨勢的糖尿病前期人群(即糖尿病高危人群，標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中國2型糖尿病防治指南2010年版討論稿中糖尿病高危人群定義篩選)。a.糖調(diào)節(jié)受損: IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損(IGR，即糖尿病前期)?？崭寡鞘軗p(IFG)FBG為 6.1～7.0 mmol/L、2hPBG<7.8 mmol/L。糖耐量減低(IGT)FBG<7.0 mmol/L、2hPBG為7.8～11.1 mmol/L。b.超重、肥胖(BMI≥24)男性腰圍≥90 cm, 女性腰圍≥85 cm。c.2型糖尿病者的一級親屬。d. 高血壓(血壓≥140/90 mmHg), 或正在接受降壓治療。e. 血脂異常(HDL-C≤35 mg/dL(0.91 mmol/L)及TG≥200 mg/dL(2.22 mmol/L), 或正在接受調(diào)脂治療; ③ 意識清楚，有閱讀能力，與研究人員溝通無障礙; ④ 知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 已患代謝疾病的患者; ② 病情不穩(wěn)定(不穩(wěn)定心絞痛、血壓超過200/100 mmHg或合并感染者); ③ 有精神異常的患者; ④ 同時患有腫瘤，近半年內(nèi)接受放療、化療患者; ⑤ 正在參加其他研究課題的患者。將符合條件的105例高危人群采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組55例和對照組50例，觀察組中男36例、女19 例，年齡(68.0±4.8)歲。對照組男28例，女22例，年齡(57.0±5.2)歲。2組人群年齡、干預(yù)前的空腹和餐后2 h血糖、甘油三酯、血壓、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、健康行為等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組，即未進(jìn)行健康教育組，對這部分研究對象只建立檔案及每半年對這部分研究對象進(jìn)行空腹和餐后2 h血糖、甘油三酯、血壓、體質(zhì)量指數(shù)、腰腹圍的體檢，不進(jìn)行健康教育及相關(guān)干預(yù)措施。觀察組也就是“三位一體”健康教育組，由醫(yī)院主導(dǎo)、社區(qū)實(shí)施、研究對象及其家屬參與，形成由醫(yī)院宏觀調(diào)控，社區(qū)、家庭支持的新型教育模式。

1.3 “三位一體”健康教育方法

1.3.1 成立健康教育小組：由本院內(nèi)分泌科1名副主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)生、2名主管護(hù)師、2名社區(qū)工作人員組成。所有成員均參加了為期1周的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容有糖尿病高危人群篩選標(biāo)準(zhǔn)、管理軟件、健康教育內(nèi)容、社區(qū)健康教育者篩選及培訓(xùn)方式。由2名主管護(hù)師負(fù)責(zé)，其中1人為組長，負(fù)責(zé)活動的具體工作，包括確定研究對象、資料采集與登記、活動通知和用物準(zhǔn)備等，1人負(fù)責(zé)計劃的制訂、實(shí)施及評價。副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)教育內(nèi)容的擬定并督促教育計劃的實(shí)施，2名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)教育的實(shí)施及疑難問題解答。2名社區(qū)工作人員負(fù)責(zé)社區(qū)健康教育者的篩選與培訓(xùn)。

1.3.2 實(shí)施方法：醫(yī)院: ① 集中3個月時間由醫(yī)院糖尿病專科護(hù)士在社區(qū)以組織講課的形式開展健康教育，發(fā)放健康小冊子、書刊、宣傳材料，其中講課內(nèi)容包括糖尿病前期的相關(guān)知識及早期干預(yù)的重要性、代謝異常向代謝性疾病轉(zhuǎn)變的可能性，制定個性化飲食治療方案、運(yùn)動治療方案、心理治療方案、自我監(jiān)測方法。講課安排在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心活動室，每次1～2 h，保證每位研究對象及家屬參加6次聽課; ② 每位研究對象參加完集體授課后，發(fā)放糖尿病自我管理測評量表。③每季度監(jiān)測空腹血糖、甘油三酯、血壓、腰圍、體質(zhì)量指數(shù)等。④每半年由醫(yī)院副主任醫(yī)師根據(jù)患者代謝指標(biāo)及遵醫(yī)行為中的突出問題進(jìn)行專題講座，主治醫(yī)生對研究對象的疑難問題進(jìn)行逐個解答。社區(qū): ① 協(xié)助醫(yī)院教育，發(fā)放糖尿病自我管理測評量表。②社區(qū)健康教育者上門及電話回訪，督促落實(shí)健康教育目標(biāo); ③ 確保研究對象及家屬能隨時得到有關(guān)健康問題的咨詢和得到及時的正確指導(dǎo)。研究對象及其家屬: ① 采用授權(quán)教育，改變傳統(tǒng)教育中患者被動服從的關(guān)系，使教育者和研究對象合作式解決存在或潛在的健康問題，研究表明，慢性病患者通過授權(quán)獲得了控制自身健康的能力和自信心，同時提高了對其生活的滿意度，對于慢性病的持續(xù)性管理有重要意義[8]; ② 由于家庭干預(yù)模式充分利用了家庭成員之間的相互關(guān)系，使患者獲得更多的心理支持，對恢復(fù)健康的生活方式更加有信心[9]。所以由家屬對研究對象的飲食、運(yùn)動予以監(jiān)督并落實(shí)糖尿病日記的記錄，可發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的重要作用。

1.4 評價方法

分別在入組時、干預(yù)1年后評價患者的自我管理水平，并監(jiān)測相關(guān)代謝指標(biāo)(空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯)及測量指標(biāo)(體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、收縮壓、舒張壓)。自我管理水平調(diào)查，采用糖尿病患者自我管理行為量表[10]進(jìn)行測定。量表整體的Cronbach′s α為0.84[10], 其中飲食控制、運(yùn)動依從性、監(jiān)測依從性、足部護(hù)理4個分量表11個條目的Cronbach's α值在0.71～0.93，均大于0.70，具有較好的同質(zhì)性，單項(xiàng)最高7分，總分28分，總分>23分(單項(xiàng)>5.6分)為“好”，17～23分(單項(xiàng)4.2～5.6分)為“一般”，<17分(單項(xiàng)<4.2分)為“差”。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 13.0軟件進(jìn)行重復(fù)測量的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 2組干預(yù)前后代謝指標(biāo)及測量指標(biāo)比較

干預(yù)前2組高危人群年齡、空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯等代謝指標(biāo)及體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、收縮壓、舒張壓等測量指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 干預(yù)后2組高危人群除年齡外(P>0.05), 代謝指標(biāo)及測量指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組高危人群干預(yù)前后相關(guān)代謝指標(biāo)比較

與對照組比，*P<0.05。

2.2 2組干預(yù)前后自我管理得分比較

干預(yù)前2組自我管理得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組干預(yù)前后自我管理得分比較

與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

糖尿病是繼腫瘤、心血管疾病之后的第3大慢性疾病，中國糖尿病患者呈迅速增加趨勢，目前平均患病率已達(dá)到3.2%～3.6%, 患者數(shù)約4 000萬[11]。根據(jù)中國2010年一項(xiàng)8大城市的調(diào)查結(jié)果顯示，中國每年應(yīng)用在2型糖尿病及其并發(fā)癥的醫(yī)療開支超過其他任何疾病的預(yù)防控制開支[12]。

糖尿病是一種與生活習(xí)慣有密切關(guān)系的慢性非傳染性疾病[13]。失地居民是一類特殊的人群，負(fù)擔(dān)較重、經(jīng)濟(jì)條件落后、生活習(xí)慣差，一些輕微的癥狀往往不會引起其注意，同時由于其居住的地理位置與接觸人群的限制，造成其信息資源匱乏、很少能接受全面系統(tǒng)的健康教育，此外，這類人群文化程度普遍較低，運(yùn)用以往單向傳授模式且沒有長期的聯(lián)絡(luò)溝通會大大影響患者的依從性。所以，只有將醫(yī)院作為主導(dǎo)，由家庭和社區(qū)共同支持，三者結(jié)合的強(qiáng)化干預(yù)才能幫助失地居民中糖尿病的高危人群建立健康的生活模式，降低糖尿病的發(fā)生率。

“三位一體”健康教育的優(yōu)點(diǎn): ① 提高了研究對象及家庭對糖尿病的認(rèn)識。醫(yī)院通過口頭講解、健康手冊的發(fā)放、電話回訪、社區(qū)健康教育者的鼓勵幫助，使研究對象及家庭盡快掌握疾病的相關(guān)知識和防治方法。家庭和社區(qū)作為支持系統(tǒng)對研究對象具有較大的影響; ② 提高研究對象的依從性。張靖等[14]指出其操作方法越簡單，患者的依從性越高?！叭灰惑w”健康教育有效保障了研究對象在每個環(huán)節(jié)都有人監(jiān)督與教育。單憑提供信息不足以增強(qiáng)患者的信心和能力，通過周圍成功的飲食、運(yùn)動等經(jīng)驗(yàn)介紹能直接帶動研究對象模仿，在簡單的重復(fù)與改進(jìn)之間使研究對象增強(qiáng)信心，提高了依從性。本研究表明通過“三位一體”健康教育，2組人群干預(yù)后自我管理得分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明這一健康教育模式顯著提高了人群的依從性; ③ 作為多種形式結(jié)合的新型教育模式更加可行。研究表明，采用多種形式的教育方法對患者血糖控制的效果優(yōu)于單一方法[15-16]。所以在糖尿病教育中應(yīng)根據(jù)糖尿病患者的不同特點(diǎn)和要求采取有針對性的多形式健康教育方法，才能對讓患者掌握豐富的疾病知識，積極配合治療，建立良好的健康行為[17-18]。

綜上所述，“三位一體”這個新型的教育模式對失地居民中糖尿病高危人群的自我管理是一個全新的嘗試，取得了一定的成效。本研究通過三方位的強(qiáng)化干預(yù)，及時評估研究對象的變化，針對性指導(dǎo)，充分調(diào)動積極性，增加依從性，使研究對象逐漸養(yǎng)成了健康的生活模式，最終達(dá)到阻斷糖尿病高危人群進(jìn)一步發(fā)展成糖尿病。

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