顧志娥, 谷薇娜

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 1. 神經(jīng)內(nèi)科; 2. 護(hù)理部, 江蘇 揚州, 225001)

急性腦梗死是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，致殘率及致死率較高，若治療及時，疏通閉塞血管，可明顯改善患者預(yù)后[1]。溶栓治療是唯一能迅速使閉塞血管再通的治療方法[2]。研究[3]顯示，實施臨床護(hù)理路徑(CNP)能夠提高臨床護(hù)理質(zhì)量及患者的治療效果，具有很高的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。本院2013年起對急性腦梗死靜脈溶栓治療患者采取了先進(jìn)的工作模式，通過臨床護(hù)理路徑使腦卒中靜脈溶栓患者得到了及時有效的護(hù)理觀察，培養(yǎng)了經(jīng)驗豐富的溶栓護(hù)理小組，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院60例行靜脈溶栓住院患者，所有患者頭顱CT或MRI證實且符合WHO腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為超早期腦梗死，檢查血壓、凝血功能、血常規(guī)、血糖等指標(biāo)符合標(biāo)準(zhǔn)。其中男37例，女23例，年齡51～74歲，平均(62.5±8.88)歲，發(fā)病及就診時間0.5～2.5 h。其中合并高血壓患者32例，糖尿病患者12例，冠心病患者9例，高脂血癥患者6例。按照入院的先后順序進(jìn)行編號，偶數(shù)為對照組，奇數(shù)為實驗組，各30例，2組在疾病因素、年齡、文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：立即快速靜滴20%甘露醇250 mL; rt-PA使用劑量為0.9 mg/kg, 最大劑量為90 mg, 將總劑量的10%在注射器內(nèi)混勻，1 min內(nèi)靜脈推注。將剩余的90%混勻后靜滴，持續(xù)1 h以上；溶栓完畢后給予抗血小板及抗凝藥物。

1.2.2 護(hù)理方法：對照組采用常規(guī)護(hù)理方法；實驗組采取臨床護(hù)理路徑，首先小組成員完成臨床護(hù)理路徑內(nèi)容的制訂，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照路徑表的標(biāo)準(zhǔn)實施護(hù)理工作，質(zhì)控成員及時評價、指導(dǎo)與修訂。

1.3 臨床護(hù)理路徑

1.3.1 溶栓前：入院后1 h內(nèi)完成患者頭顱CT及心電圖檢查；急查血常規(guī)、血型、血糖、凝血常規(guī)及電解質(zhì)等；建立2條靜脈通路；備好急救物品和藥品，如心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰用物、注射泵、輸液泵、rt-PA、降壓藥等；簽署知情同意書；向患者解釋用藥目的、藥物使用流程及觀察要點；予心理疏導(dǎo)。

1.3.2 溶栓中：取頭低位、避免頭部劇烈運動；遵醫(yī)囑單位時間內(nèi)輸入重組組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)；密切觀察意識、瞳孔、生命體征，尤其是血壓情況，開始每15 min監(jiān)測1次, 2 h后改為30 min監(jiān)測1次, 6 h后改為1 h監(jiān)測1次，維持血壓<180/110 mmHg; 了解神經(jīng)功能恢復(fù)情況，觀察有無出血傾向；溶栓治療后24 h內(nèi)，盡量避免口腔護(hù)理、靜脈穿刺、采血、導(dǎo)尿等損傷性操作[4]。

1.3.3 溶栓后: 24 h內(nèi)絕對臥床休息，不可突然起坐；復(fù)查血常規(guī)及凝血常規(guī)；密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生，如出血、血管再閉塞等；觀察神經(jīng)功能缺損情況，如運動、言語、吞咽、面舌癱等；予低鹽低脂低膽固醇食物，少量多餐；避免引起血壓升高的誘因，如便秘、感冒咳嗽、情緒波動等；早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；做好生活護(hù)理[5]。

1.4 評價指標(biāo)

觀察內(nèi)容：靜脈溶栓并發(fā)癥發(fā)生率、出血、血管再閉塞。臨床療效: ① 基本痊愈，治療后較治療前神經(jīng)功能缺損程度評分減少超過90%，病殘程度評定為0級; ② 顯著進(jìn)步，治療后較治療前評分減少>45%，但<90%, 病程程度評定為1～3級; ③ 進(jìn)步，治療后較治療前評分減少>18%，但<45%; ④ 無效，治療后較治療前評分減少<17%，病情甚至惡化?；颊邼M意度：采用自行設(shè)計的患者滿意度調(diào)查表，于出院前評定。調(diào)查表包括10個問題，每個問題按滿意、不滿意2級評分，總分為100分。滿意度調(diào)查在90分及以上為滿意，90分以下為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 靜脈溶栓并發(fā)癥發(fā)生情況及患者滿意度比較

實驗組患者出血并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)較對照組有明顯下降(P<0.05)，血管再閉塞發(fā)生例數(shù)較對照組有所降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；實驗組患者對護(hù)理工作的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及患者滿意度比較 n

與對照組比較，*P<0.05。

2.2 2組臨床效果比較

實驗組患者臨床療效較對照組更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組臨床療效比較 n

與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

CNP是近年來一種新型的護(hù)理模式，是針對某種疾病制訂的一種規(guī)范化、科學(xué)化的護(hù)理方案，使服務(wù)對象獲得最佳的照顧質(zhì)量[6]。路徑式護(hù)理能夠指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見性地、主動地工作，也使患者自覺參與到護(hù)理過程中[7-8]。李明子[9]研究表明，實施臨床護(hù)理路徑模式，可以使護(hù)理人員在短時間內(nèi)理解和掌握標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理方法，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對照組采取傳統(tǒng)的護(hù)理方法，即機械地執(zhí)行醫(yī)囑，而實驗組責(zé)任護(hù)士則按照臨床護(hù)理路徑內(nèi)容及時完成相關(guān)檢查，迅速建立靜脈通道，盡快準(zhǔn)備溶栓藥物，按醫(yī)囑準(zhǔn)確輸入溶栓藥物，并在用藥期間密切關(guān)注病情，加強患者護(hù)理，預(yù)防和及時處理并發(fā)癥等。本研究表明，實驗組通過對出血、血管再閉塞等術(shù)后并發(fā)癥采取積極、有效的預(yù)先護(hù)理干預(yù)，患者出血發(fā)生率顯著低于對照組，而實驗組血管再閉塞發(fā)生率較對照組有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮其發(fā)生率較低以及與入組患者的例數(shù)較少有關(guān)。這說明臨床護(hù)理路徑能降低靜脈溶栓后并發(fā)癥的發(fā)生率，對提高護(hù)理質(zhì)量有明顯成效[10-11]。

CNP是一種由醫(yī)生、護(hù)士和其他人員共同制定的，針對某種診斷或手術(shù)所作的最適當(dāng)?shù)?、具有順序性和時間性的整體服務(wù)計劃[12]。由于有明確的步驟和人員分工，采用臨床護(hù)理路徑能夠防止醫(yī)療護(hù)理過程中的漏洞，及時改進(jìn)不合理的措施和方法，保證了治療及護(hù)理的質(zhì)量[13]。臨床路徑的引入，規(guī)范了醫(yī)生行為，同時使得護(hù)理人員能及時有序完成患者相關(guān)檢查、治療、護(hù)理工作等，及時評價護(hù)理效果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo), 對預(yù)測差異進(jìn)行干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，實驗組基本痊愈18例(60%)，顯著進(jìn)步10例(33%)，進(jìn)步2例(7%)，無效0例，較對照組有顯著差異(P<0.05)。臨床護(hù)理路徑的實施，減少了醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理中的隨意性、盲目性及不必要的重復(fù)，提高了患者的治療效果。

患者對護(hù)理工作的滿意度是評價護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)[14], 采用臨床護(hù)理路徑后，既規(guī)范了護(hù)士健康教育行為，又增加了對健康教育實施的可控性，使患者能夠充分認(rèn)識到各種靜脈溶栓治療的目的、正確方法、注意事項等，主動參與自我護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，接受臨床護(hù)理路徑模式的患者對護(hù)理工作的整體評價明顯高于實驗組，提示臨床護(hù)理路徑從時間和護(hù)理項目兩個方面規(guī)范護(hù)士靜脈溶栓過程中的工作，要求護(hù)士更多的深入病房、接近患者，在實施各項治療、護(hù)理工作中講明道理，從而極大滿足患者的需求，使患者對護(hù)理工作的滿意度明顯提高。

急性腦梗死超早期進(jìn)行靜脈溶栓是被各國指南推薦的治療方法。通過建立靜脈溶栓護(hù)理的路徑單，對整個溶栓過程的護(hù)理進(jìn)行條理化、程序化。路徑式的護(hù)理避免了傳統(tǒng)經(jīng)驗型護(hù)理帶來的弊端，促進(jìn)了專病護(hù)理水平的進(jìn)一步提高，從而提高療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善護(hù)理質(zhì)量，是一種對患者有利的管理方式，值得臨床推廣。

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