葛 赟, 姚 娟, 顧 相

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 江蘇 南通, 226001)

擴張型心肌病(DCM)是常見的心肌病類型，以心臟擴大、心力衰竭、心律失常、栓塞為基本特征并且呈進行性發(fā)展，終末期心力衰竭和惡性心律失常是導(dǎo)致DCM患者死亡的主要原因[1-2]。心臟再同步化治療(CRT)作為目前治療擴張型心肌病的有效治療手段之一，在傳統(tǒng)右心房、右心室雙心腔起搏的基礎(chǔ)上增加了左室起搏，能有效改善房室、室間和室內(nèi)收縮與舒張運動的不協(xié)調(diào)，從而改善心功能，延緩慢性心臟重構(gòu)[3-4]。本院心內(nèi)科對14例患者實施CRT(7例帶自動除顫功能的CRT-D)治療，取得了較好的效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2013年12月實施CRT治療的14例DCM患者，其中男5例，女9例，平均年齡(65.86±7.86)歲，左右室射血前期時間相差(80.40±19.11) ms, 診斷符合1995年WHO/ISFC的DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5], 所有病例均符合ACC/AHA/HRS于2008年5月公布的《2008年心臟節(jié)律異常裝置治療指南》對于CRT/CRTD適應(yīng)證的描述。入選病例心功能按美國紐約心臟病學(xué)會分級，均為NYHA Ⅲ～Ⅳ級，心電圖提示完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波群寬度≥0.12 s，左室射血分?jǐn)?shù)≤0.35; 心臟彩超提示左右心室收縮不同步[6]。

1.2 方法

1.2.1 患者術(shù)前、術(shù)后評估: ① 術(shù)前、術(shù)后1周觀察心電圖并記錄患者心率、心律變化，測量QRS波時限; ② 術(shù)前、術(shù)后1周及3個月行腦利鈉肽、心臟彩超檢查，評估患者心臟功能及左右室同步性; ③ 術(shù)前、術(shù)后3個月分別進行6 min步行試驗，以明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量量表對患者進行生活質(zhì)量評價[7-8]。

1.2.2 生活質(zhì)量評分：術(shù)前及術(shù)后3個月采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量量表對患者進行生活質(zhì)量評價。該量表包含身體領(lǐng)域8個條目、情緒領(lǐng)域5個條目和其他領(lǐng)域8個條目，共計21個條目，評價心衰的典型癥狀和體征、軀體活動、社會關(guān)系、性活動、工作、情緒。條目采用5級利克特評分，總分范圍為0～105。

1.2.3 CRT植入前的處理: ① 術(shù)前治療：規(guī)范、足量使用ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、利尿劑等藥物[9-10], 改善患者心功能，消除心衰癥狀，以便耐受手術(shù)。術(shù)前3 d停用影響凝血功能的藥物; ② 心理干預(yù)：準(zhǔn)備行CRT治療的擴張型心肌病患者均有難治性心力衰竭，其病程長，癥狀明顯，生活質(zhì)量低下，患者易產(chǎn)生焦慮、絕望的心理反應(yīng)，家屬因患者反復(fù)住院，處于疲憊狀態(tài)。CRT作為一種特殊類型的起搏器，患者知之甚少，費用昂貴，加上對治療效果的擔(dān)憂，會給患者和家屬帶來巨大的心理負(fù)擔(dān)。因此，在術(shù)前應(yīng)多與患者及家屬交流，予觀摩手術(shù)視頻，以便其了解手術(shù)過程，解除對手術(shù)本身的擔(dān)憂和恐懼。同時提供一些以往的類似病例的隨訪資料，使患者和家屬從與其他病例的交流中，達到對手術(shù)治療效果的認(rèn)同，增強信心; ③ 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前1 d備皮，訓(xùn)練床上大小便，手術(shù)前晚保證充足睡眠，手術(shù)日晨檢查皮膚準(zhǔn)備情況，協(xié)助患者排空大小便，予靜脈留置針建立靜脈通路，送患者至DSA室。

1.2.4 CRT植入后的處理: ① 一般護理：因植入的脈沖發(fā)射器體積大，且埋置在胸大肌深處，因此創(chuàng)面大，囊袋大且深，容易出血，應(yīng)密切觀察有無囊袋血腫及淤血，術(shù)后常規(guī)給予沙袋壓迫傷口12 h, 絕對臥床24 h, 鼓勵手指、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的活動，幅度宜小。術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)制動72 h, 72 h后指導(dǎo)上肢功能鍛煉，避免過度伸展及上抬，其他肢體可做主動或被動的伸展、屈曲活動[11]。由于疾病的影響，特別是手術(shù)增加了患者的臥床時間，患者不愿或不能下床活動可能導(dǎo)致便秘發(fā)生，術(shù)后囑患者進高蛋白、粗纖維、易消化的低鹽高鉀飲食，必要時進行腹部按摩，保持大便通暢。術(shù)后第1天及拆線日換藥1次，出汗較多時適當(dāng)增加換藥次數(shù)，換藥時嚴(yán)格無菌操作。術(shù)后3 d每天測體溫4次，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察傷口愈合情況，術(shù)后第8天傷口愈合良好，予拆線; ② 起搏功能的監(jiān)測：評估起搏器起搏和感知功能是否良好，電極有無脫位。動態(tài)觀察心電圖P波、QRS波形的時限。了解左右心室是否同步起搏。手術(shù)后1周復(fù)查心臟彩超，了解心臟功能及左右室同步性; ③ 術(shù)后觀察、治療：繼續(xù)術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，持續(xù)心電監(jiān)護24～48 h，嚴(yán)密觀察生命體征?？刂蒲a液速度，避免液體過多過快，盡量減少鹽水的靜脈輸入，以減輕心臟負(fù)荷，必要時靜脈使用利尿劑。觀察患者有無咳嗽咳痰、呼吸困難的癥狀，注意肺部體征觀察，準(zhǔn)確記錄尿量，保持24 h出入量平衡，監(jiān)測電解質(zhì)情況，密切觀察用藥后的療效及不良反應(yīng); ④ 主要并發(fā)癥的觀察：CRT術(shù)后并發(fā)癥有左心室起搏導(dǎo)線脫位、心律失常、急性左心衰、冠狀靜脈竇夾層或穿孔、血栓栓塞、心包填塞、膈肌刺激跳動等[12-15], 常因起搏導(dǎo)線定位不滿意或反復(fù)刺激、手術(shù)側(cè)肢體制動不到位、劇烈咳嗽、左室電極導(dǎo)線位置與膈神經(jīng)或膈肌靠近、患者緊張焦慮引起。術(shù)后應(yīng)密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)起搏和感知功能的不良及閾值的升高，認(rèn)真傾聽患者主訴，指導(dǎo)患者避免感冒，術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)有效制動。本組術(shù)后1例發(fā)生膈神經(jīng)刺激和跳動，經(jīng)及時程控調(diào)整和優(yōu)化起搏參數(shù)后患者癥狀消失。

1.2.5 出院指導(dǎo)：規(guī)范、依從性強的健康指導(dǎo)可以讓患者掌握相關(guān)知識，提高自我管理能力，良好的隨訪管理又是保證CRT患者得到最優(yōu)化治療的重要組成部分。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，飲食上宜進高蛋白、低脂肪、易消化、限制鈉鹽而又含鉀豐富的食物，活動以不感到胸悶、氣急的有氧運動為宜。術(shù)后3個月內(nèi)避免術(shù)側(cè)肢體過度上舉和搬動重物，避免撞擊起搏器植入處防止囊袋出血。避開電磁場，以防干擾起搏器工作。本科對每位CRT患者均建有個人檔案，同時建立起搏器患者隨訪卡，內(nèi)容包括患者姓名、起搏器型號、植入時間、下次隨訪時間，要求患者隨身攜帶。相對固定隨訪人員，隨訪及檔案管理由電生理醫(yī)療組及從事心血管?？贫嗄?、經(jīng)驗豐富的專職護士承擔(dān)。通過隨訪可以動態(tài)評估患者的情況，觀察起搏器是否處于最佳工作狀態(tài)，及時優(yōu)化起搏參數(shù)，改善患者的心功能和生活質(zhì)量，向患者強調(diào)CRT仍需配合抗心力衰竭的藥物治療，同時注意藥物的不良反應(yīng)，避免誘發(fā)心衰的因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

本組14例患者行CRT治療均獲成功，無囊袋出血、感染、電極脫位等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后1周左、右室收縮同步性，心臟功能較術(shù)前顯著改善，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。與術(shù)前相比，術(shù)后3個月患者心臟功能進一步改善，活動耐量較術(shù)前明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。與術(shù)前相比，術(shù)后患者身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域及綜合評分均顯著提高，表明患者生活質(zhì)量明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表1 術(shù)前、術(shù)后(術(shù)后1周)患者心臟功能比較

與術(shù)前比較，*P<0.05。

表2 術(shù)前、術(shù)后(術(shù)后3個月)患者心臟功能比較

與術(shù)前比較，*P<0.05。

表3 術(shù)前、術(shù)后(術(shù)后3個月)患者生活質(zhì)量情況比較

與術(shù)前比較，*P<0.05。

3 討 論

擴張型心肌病為原發(fā)性心肌疾病，其發(fā)病與感染、細(xì)胞免疫、自身免疫、基因等有密切聯(lián)系，患者主要出現(xiàn)胸悶氣短、水腫、乏力等癥狀。慢性充血性心力衰竭是DCM的終末階段，此類患者的心腔明顯擴張，心肌細(xì)胞的非同步除極、興奮收縮失耦聯(lián)，導(dǎo)致心臟收縮或舒張的不同步，心室收縮功能漸進性惡化，惡性心律失常發(fā)生風(fēng)險增加[1]。而標(biāo)準(zhǔn)足量的藥物治療效果不理想，因此，恢復(fù)DCM患者心肌細(xì)胞的同步除極及收縮活動，改善心臟收縮的不同步，成為DCM患者新的治療策略之一[16-17]。

心臟再同步化治療的關(guān)鍵是通過電機械再同步實現(xiàn)房室同步收縮，降低心肌運動障礙，增加心室充盈時間，減少心腔內(nèi)血液分流，縮短心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲導(dǎo)致的乳頭肌過早興奮，從而減少二尖瓣反流[18]。通過對14例患者前瞻性分析發(fā)現(xiàn)，CRT植入后3個月，患者左室收縮末期內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、6 min步行試驗與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，CRT植入對擴張型心肌病患者有肯定的療效。同時DCM患者的生活質(zhì)量已經(jīng)引起了醫(yī)護人員的關(guān)注和重視，本組病例生活質(zhì)量評估顯示3個月后患者身體領(lǐng)域及情緒領(lǐng)域前后對照均顯著改善。

新的治療手段、良好的治療效果與護理是息息相關(guān)的，這就要求護士具備一定的理論和技能。術(shù)前與患者及家屬耐心細(xì)致的溝通，可使患者對CRT手術(shù)有充分的了解，消除患者心理恐懼，同時積極配合醫(yī)生的治療，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件；術(shù)后密切觀察心律、心率和術(shù)處出血滲出情況，保證起搏功能良好，正確指導(dǎo)患者肢體活動以及良好的隨訪管理和延伸服務(wù)是減少并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵。研究表明，局部囊袋感染、電極脫位的發(fā)生率分別為1%和1.7%～13.6%[19]。本組14例患者均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，這與護理人員細(xì)致的術(shù)處觀察、有效指導(dǎo)患者肢體制動和活動有關(guān); 2例患者出院后由于室速發(fā)作, ICD放電出現(xiàn)瀕死和恐懼感，給患者造成了嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，經(jīng)過多次有針對性的心理干預(yù)，使患者明白ICD放電是治療惡性心律失常、挽救生命最有效的手段，電擊是其必須面對的客觀事實，1例驚恐發(fā)作輔以藥物治療后得以緩解。此外，護理人員應(yīng)努力提高患者的自我照護能力，指導(dǎo)休息與合理的活動，教會患者除自覺癥狀外，關(guān)注自身體質(zhì)量、尿量、腹圍的變化。另有文獻報道，盡管入選患者符合CRT適應(yīng)證，仍有20%～30%的患者對CRT治療無反應(yīng)[20]。本組有1例患者，在CRT植入后6個月紐約心功能分級無改善，6 min步行距離未增加10%, 于CRT植入后2年死亡。Hammer等指出，由心血管專科護士參與或主導(dǎo)的隨訪模式可以降低心力衰竭患者的心血管事件及再住院率[21]。對于此類患者隨訪人員應(yīng)進一步提高溝通技巧，著重于患者對服藥的依從性及藥物的調(diào)整，加強電話回訪的頻次，隨訪的內(nèi)容更加細(xì)致周到，及時解決患者日常生活中所遇到的困惑，增強患者對醫(yī)務(wù)人員的信賴感，幫助患者將心功能調(diào)至最佳從而提升生活質(zhì)量。

由于適應(yīng)證及經(jīng)濟因素影響，尚未有足夠多的擴張型心肌病患者采取該治療，這使得臨床護理經(jīng)驗尚存在不足，故還需護理人員在臨床工作中進一步積累經(jīng)驗、總結(jié)完善相關(guān)資料。

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