馬風(fēng)華 劉惠勤 車振蘭 王 會 邸彥品

(河北省石家莊市中心醫(yī)院康復(fù)科，河北 石家莊 050011)

康復(fù)護(hù)理程序在卒中患者肢體癱瘓康復(fù)中的應(yīng)用※

馬風(fēng)華 劉惠勤 車振蘭 王 會 邸彥品

(河北省石家莊市中心醫(yī)院康復(fù)科，河北 石家莊 050011)

卒中；并發(fā)癥；偏癱；康復(fù)；護(hù)理

卒中是危害人類健康最常見的疾病之一，常造成患者日常生活能力的喪失，具有極高的致死率和致殘率[1]，應(yīng)盡早對患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理?？祻?fù)的過程是殘疾者、慢性病患者再學(xué)習(xí)的過程，是將康復(fù)的技能和方法教授給患者，使其提高生活活動(dòng)、職業(yè)等能力，最終達(dá)到回歸社會的目的。護(hù)理程序是護(hù)士為護(hù)理對象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法，可以保證護(hù)士有條理地、高質(zhì)量地滿足服務(wù)對象的需求，護(hù)理程序普遍受到護(hù)理界肯定?？祻?fù)護(hù)理程序和護(hù)理程序一樣是針對卒中肢體癱瘓患者所制訂科學(xué)化、系統(tǒng)化、整體化的工作程序，康復(fù)護(hù)理是采用特殊的方法來完成這樣的目標(biāo)，按照Rusk提出的康復(fù)護(hù)理程序包括：康復(fù)護(hù)理評估(日常生活活動(dòng)能力評估及身體移動(dòng)能力評估)、制訂護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施康復(fù)護(hù)理措施、進(jìn)行效果評價(jià)[2]。2012-03—2013-03，我們在常規(guī)治療的同時(shí)運(yùn)用康復(fù)護(hù)理程序在早期對30例卒中肢偏癱患者實(shí)施系統(tǒng)的、規(guī)范的康復(fù)護(hù)理及訓(xùn)練，并與常規(guī)護(hù)理30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 全部60例均為我院康復(fù)科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組30例，男21例，女9例；年齡42～70歲，平均(55.42±13.45)歲；病程21～35個(gè)月，平均(28.25±6.81)個(gè)月；腦出血7例，腦梗死23例。對照組30例，男19例，女11例；年齡43～70歲，平均(56.28±12.86)歲；病程20～35個(gè)月，平均(27.53±7.16)個(gè)月；腦出血6例，腦梗死24例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇 參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；生命體征平穩(wěn)；首次發(fā)病偏癱，簡易智能量表>17 分；發(fā)病時(shí)間在3個(gè)月以內(nèi)；發(fā)病前生活自理[3]。

1．3 護(hù)理方法 2組均接受卒中的常規(guī)治療和一般訓(xùn)練，治療組在常規(guī)治療和康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上應(yīng)用康復(fù)護(hù)理程序，科學(xué)化、程序化地進(jìn)行康復(fù)護(hù)理和指導(dǎo)。

1．3．1 康復(fù)護(hù)理程序

1.3.1.1 評估階段 護(hù)理評估是護(hù)理活動(dòng)過程中有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集患者資料的過程[4]。根據(jù)收集到的資料信息，對護(hù)理對象和相關(guān)事物做出推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。護(hù)理評估準(zhǔn)確與否直接影響到護(hù)理措施的實(shí)施，關(guān)系到為患者解決問題的時(shí)效。通過對患者及其家屬的詢問、觀察、體檢，了解患者病史、生活習(xí)慣、家庭情況、文化背景、社會背景、患病(致殘)過程、治療經(jīng)過、康復(fù)經(jīng)歷、現(xiàn)在功能殘存情況、日常生活活動(dòng)能力、心理狀態(tài)及有否并發(fā)癥等進(jìn)行評估。

1.3.1.2 計(jì)劃階段 根據(jù)全面、細(xì)致的了解，找出個(gè)體不同的護(hù)理問題，確定護(hù)理目標(biāo)，制訂康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，以落實(shí)康復(fù)治療計(jì)劃。根據(jù)評估結(jié)果共同制訂出康復(fù)計(jì)劃，如良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)訓(xùn)練、體位的轉(zhuǎn)移、心肺功能的訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力(ADL)的訓(xùn)練及中等強(qiáng)度的皮膚電刺激等。

1.3.1.3 實(shí)施階段 實(shí)施階段是護(hù)理人員艱苦勞動(dòng)的階段，也是患者能否取得康復(fù)效果的關(guān)鍵階段。依靠每個(gè)護(hù)理人員的聰明才智、專業(yè)知識和熟練的技術(shù)能力，根據(jù)計(jì)劃，采用適當(dāng)方法，逐項(xiàng)落實(shí)，以達(dá)到預(yù)期的目的。護(hù)理人員根據(jù)制訂的計(jì)劃實(shí)施相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練。(1)偏癱早期臥床可采取仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位3種姿勢輪換，最好多采取側(cè)臥位，仰臥位一般要相對少采用。仰臥位：患側(cè)上肢，肩胛骨盡量向前伸、往上提，在肩胛骨下面墊個(gè)軟墊；肩關(guān)節(jié)向外展與身體成45°角；肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)伸展，掌心向上；手指伸展略分開，拇指外展。患側(cè)下肢，在腰和髖部下面墊個(gè)軟墊，髖關(guān)節(jié)稍向內(nèi)旋；膝關(guān)節(jié)稍彎曲，膝下可墊一小枕；腳底不要接觸任何東西。健側(cè)臥位：患側(cè)上肢，肩向前伸，肘和腕關(guān)節(jié)保持伸展，腋下墊個(gè)軟枕，使肩和上肢保持外展?；紓?cè)下肢，髖略屈，向前挺，屈膝，稍稍被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)。健側(cè)肢體可以自然放置。 患側(cè)臥位：患側(cè)上肢，肩向前伸，前臂往后旋，使肘和腕伸展，手掌向上，手指伸開。下肢，健肢在前，患肢在后，患側(cè)屈膝，稍稍被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)。2h更換體位1次。(2)待生命體征平穩(wěn)后，對患側(cè)肢體所有的關(guān)節(jié)做全范圍的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，先從健側(cè)開始，然后參照健側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍再做患側(cè)，一般按從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)，動(dòng)作要輕柔緩慢。重點(diǎn)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外旋、外展和屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，腕和手指伸展，髖關(guān)節(jié)外展和伸展，膝關(guān)節(jié)伸展，足背屈和外翻。每日做2～3次，做單、雙橋訓(xùn)練，翻身、雙手上舉、夾腿、起坐平衡訓(xùn)練，排尿、排便，每日1～2次，每次20～30min，直到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。(3)ADL訓(xùn)練：下肢可進(jìn)行坐、站、上下樓梯練習(xí)；上肢練習(xí)用手提起物件，如水瓶等，然后放下。先進(jìn)行各種捏握練習(xí)，而后使用長柄匙進(jìn)食、梳頭、洗臉、穿脫衣褲鞋襪、洗澡及扣紐扣等精細(xì)動(dòng)作。每日1～2次，每次20～40min。開始訓(xùn)練會出現(xiàn)動(dòng)作笨拙，應(yīng)給予積極鼓勵(lì)[5]。

1.3.1.4 效果評價(jià) 經(jīng)過一定療程的實(shí)施后，對護(hù)理效果進(jìn)行評價(jià)，分析原因，提出整改措施，護(hù)理人員與患者接觸最多、了解最深，也最能掌握患者的心理動(dòng)態(tài)。在具體康復(fù)醫(yī)療過程中，發(fā)現(xiàn)新問題或病情有變，應(yīng)及時(shí)與康復(fù)醫(yī)師、各專業(yè)人員聯(lián)系，必要時(shí)可以改變原計(jì)劃和實(shí)施手段。并根據(jù)現(xiàn)在的功能和心理等情況，制訂出新的護(hù)理計(jì)劃。再實(shí)施，再評價(jià)，如此循環(huán)，直到患者出院前，指導(dǎo)制訂出家庭護(hù)理計(jì)劃。

1.3.2 注意事項(xiàng) 患者在康復(fù)過程中，出現(xiàn)以下癥狀和體征，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)或減少運(yùn)動(dòng)量。①活動(dòng)引起心臟不適或氣短。②活動(dòng)時(shí)頭暈。③心動(dòng)過速，心率>110次/min。④出現(xiàn)新的心律失常。⑤病情發(fā)生變化。

1.4 觀察指標(biāo) 2組均于治療前和治療6周后采用Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)評分分別評價(jià)其ADL[6]。

2 結(jié) 果

2組治療前后ADL評分比較見表1。

表1 2組治療前后ADL評分比較 分

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后ADL評分均升高(P<0.05)，且治療組升高優(yōu)于對照組 (P<0.05)。

3 討 論

早期例行臨床治療并實(shí)施康復(fù)護(hù)理程序可顯著提高患者肌力和生活自理能力，降低神經(jīng)功能缺損程度，患者回歸家庭例數(shù)明顯增加。另外，住院時(shí)間較長的患者神經(jīng)功能恢復(fù)較住院時(shí)間短的患者好，這與科學(xué)的康復(fù)護(hù)理有關(guān)。 卒中癱瘓患者日常生活能力的恢復(fù)，除了取決于病情的輕重程度、受損的部位以及治療效果和早期功能訓(xùn)練外，更重要的實(shí)施合理的康復(fù)護(hù)理程序和有效功能訓(xùn)練[2]。卒中患者多遺留有偏癱后遺癥，目前我國康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展不均衡，一些地區(qū)沒有專業(yè)康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)和康復(fù)治療。卒中患者得不到有效的功能鍛煉和正確的指導(dǎo)，影響卒中患者的康復(fù)預(yù)后?；颊呒凹覍僖?yàn)闆]有康復(fù)意識和機(jī)會錯(cuò)過了康復(fù)訓(xùn)練的最佳時(shí)機(jī)，造成癱瘓肢體廢用性萎縮，這是直接影響患者ADL的最主要原因[3]。我們通過實(shí)施康復(fù)護(hù)理程序指導(dǎo)患者康復(fù)，通過了解到患者的心理，根據(jù)患者的個(gè)體差異，及時(shí)地制訂出適合患者特點(diǎn)個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，并進(jìn)行心理干預(yù)，減少患者在康復(fù)過程中的彎路和誤區(qū)，充分調(diào)動(dòng)患者及家屬的主動(dòng)性，抓住最有效的訓(xùn)練時(shí)機(jī)，起到事半功倍的效果，康復(fù)護(hù)理為偏癱患者康復(fù)在身體和心理方面打下良好的基礎(chǔ)，對患者ADL的提高和恢復(fù)具有重要的意義。偏癱患者的康復(fù)是一個(gè)漫長過程，需要時(shí)間和耐心，更需要愛心。良好的護(hù)理程序?yàn)槠c患者康復(fù)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，盡可能地幫助他們恢復(fù)日常生活能力，提高生活質(zhì)量，減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)，盡可能地融入家庭和社會。

[1] 祝惠民．內(nèi)科學(xué)[M]．4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：510.

[2] 陳飛，吳清芳，姜磊.高血壓腦出血并發(fā)癥的康復(fù)護(hù)理[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，11(4)：570-571.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，1996，29(6):379-380.

[4] 殷磊．護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M]．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：287.

[5] 馬奎云，王玉龍．康復(fù)醫(yī)學(xué)[M]． 鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：238.

[6] 侯東哲，張穎，巫嘉陵，等.中文版Barthel 指數(shù)的信度與效度研究[J].臨床薈萃，2012，27 (3):219-221.

(本文編輯：董軍杰)

※ 項(xiàng)目來源：2012年石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號：121461953)

馬風(fēng)華(1970—)，女，副主任護(hù)師。研究方向：卒中后患者康復(fù)護(hù)理模式構(gòu)建與研究。

R682.220.9;R743.306

A

1002-2619(2014)07-1087-02

2013-06-18)