王萬卷 宗湘裕 杜長海 劉寶珍 趙景成

(北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 101400)

反流性食管炎中醫(yī)證素分布特點的臨床研究※

王萬卷 宗湘裕 杜長海 劉寶珍 趙景成

(北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 101400)

胃食管反流；證候

酸(堿)反流導(dǎo)致的食管黏膜破損稱為反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)[1]，屬中醫(yī)學(xué)吐酸、噎膈、胃脘痛等病范疇，《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》將本病稱為食管癉，是臨床常見病、多發(fā)病。中醫(yī)藥在改善癥狀、抑制反流、殺滅幽門螺桿菌、提高生活質(zhì)量等方面均顯示了良好的療效，但由于對RE中醫(yī)證候及辨證基本規(guī)律缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識，療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，降低了研究結(jié)果的可重復(fù)性及可信度。針對以上問題，一些學(xué)者提出以證候要素辨別為核心的辨證新體系，即基于病證結(jié)合及證候要素建立證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的新模式[2]。證候診斷客觀化、定量化和標(biāo)準(zhǔn)化是目前中醫(yī)學(xué)證候規(guī)范化研究的重點。國內(nèi)目前研究此病的證素文獻較少，2010-03—2013-05，我們通過前瞻性病例研究，采用證候要素應(yīng)證組合的辨證方法，結(jié)合臨床探討RE的證素特點，研究其分布規(guī)律，為RE辨證標(biāo)準(zhǔn)化，提高RE的治療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部200例均為北京中醫(yī)藥大學(xué)懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科門診就診的RE患者。男121例，女79例，男女比例為1.53∶1；年齡18～75歲，平均(51.29±11.56)歲，其中<45歲71例，45～60歲81例，>60歲48例；病程<6個月 136例，6～12個月33例，1～3年19例，>3年12例。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 均采用FUJINON 4400型電子胃鏡進行檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“反流性食管炎診斷及治療指南”(2003年)[1]。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型 參照“胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見”(2009，深圳)[3]，中醫(yī)辨證按臟腑辨證、八綱辨證的理論和方法，規(guī)范出以下3個主要的中醫(yī)證型：①肝胃郁熱型。主癥：燒心，泛酸；次癥：胸骨后灼痛，胃脘灼痛，脘腹脹滿，噯氣，反流，心煩易怒，嘈雜易饑，舌紅，苔黃，脈弦。②脾胃虛弱型。主癥：胸骨后痛，燒心，甚或吞咽困難，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，脈細弱；次癥：食少，身體困重，倦怠乏力，口淡，嘔吐清水。③氣郁痰阻型。主癥：咽喉不適，如有痰梗，胸膺不適；次癥：噯氣或反流，吞咽困難，聲音嘶啞，半夜嗆咳，舌苔白膩，脈弦滑。上述證候確定: 主癥必備，加次癥2項以上即可診斷。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18歲<75歲；③知情同意，自愿參與該項調(diào)查，并如實回答調(diào)查者問題。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<18歲或>75歲；②胃黏膜有重度異型增生或病理診斷疑為惡變者；③伴有胃、十二指腸潰瘍者；④合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；⑤孕婦及不同意參加本次調(diào)查者。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 收集資料 參考萬方醫(yī)藥期刊全文數(shù)據(jù)庫(1998—2013年)與RE證素研究相關(guān)的文獻，通過門診現(xiàn)場問卷調(diào)查，采集全部患者中醫(yī)四診信息，輸入RE證候研究數(shù)據(jù)庫。

1.3.2 數(shù)據(jù)處理 將患者的中醫(yī)四診信息等錄入Excel數(shù)據(jù)庫，核對糾錯后導(dǎo)入SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析。

1.3.3 證素提取方法 在分析證候含義基礎(chǔ)上，參考王永炎、王天芳、李軍等證候要素觀點來提取證候要素[4-6]，如肝胃郁熱證可分解為肝、胃、熱證，脾胃虛弱證可分解為脾、胃、虛證。

2 結(jié) 果

2.1 四診頻數(shù)分析 主要癥狀出現(xiàn)頻數(shù)較高的依次是：泛酸、燒心、噯氣，出現(xiàn)頻率在68%以上。次要癥狀出現(xiàn)較高的依次是：脘腹脹、倦怠乏力、善太息，出現(xiàn)頻率在36%以上，舌象中舌質(zhì)多見舌質(zhì)紅；舌苔多見苔黃膩、苔薄白。脈象多見脈滑、脈弦。

2.2 中醫(yī)證素分布

2.2.1 200例中醫(yī)證型分布情況 見表1。

表1 200例中醫(yī)證型分布情況

由表1可見，RE的中醫(yī)證型分布中，出現(xiàn)頻率由高到低依次為肝胃郁熱型、脾胃虛弱型和氣郁痰阻型。

2.2.2 200例中醫(yī)病位證素分布情況 見表2。

表2 200例中醫(yī)病位證素分布情況

由表2可見，RE的病位主要在肝和胃，尤其是胃，出現(xiàn)頻次為212次，構(gòu)成比為55.35%。

2.2.3 200例中醫(yī)病機病性證素分布情況 見表3。

表3 200例中醫(yī)病機病性證素分布情況

由表3可見，病機病性類證素出現(xiàn)頻次較多的有熱證、氣虛。構(gòu)成比分別46.28%、28.38%。

3 討 論

3.1 RE證素研究對于臨床治療的意義 RE目前西醫(yī)主要采用抑酸劑及保護胃黏膜等藥物治療，但并不能完全緩解部分患者的癥狀，且存在易復(fù)發(fā)、療程長、費用高等缺點。中醫(yī)藥在治療此病，提高患者生活質(zhì)量方面有優(yōu)勢。中醫(yī)認(rèn)為本病多因飲食不節(jié)，損傷中焦脾胃，胸膈郁塞，胃氣不和；外感風(fēng)寒，或過食生冷，中陽受傷；平素性情急躁易怒，或抑郁寡歡，肝郁不達，疏泄不利，橫逆犯胃，肝胃不和，胃失和降。路廣晁認(rèn)為本病以肝胃氣郁為本，濕熱、痰濁、瘀血等實邪為標(biāo)[7]。趙榮萊指出本病病機關(guān)鍵為胸陽失展，膈中積氣，膈胃之氣不利，膈氣不降，胃氣上逆[8]。

本研究結(jié)果顯示，RE中醫(yī)證素分布以熱證、實證較為多見。肝胃郁熱型構(gòu)成比為53.0%，熱證證素構(gòu)成比為46.28%，正如《素問·至真要大論》云：“諸嘔吐酸……皆屬于熱”，“諸逆沖上，皆屬于火”?；馂闊嶂畼O，熱為火之漸，“實則陽明”，胃氣通降不行，郁而生熱。氣滯日久則可導(dǎo)致郁熱，郁而成酸；平素喜好辛辣刺激，或外感六淫，五志化火，釀而成酸;脾氣虛弱，運化無力，痰濕內(nèi)生，郁而化熱，阻滯中焦，發(fā)為吐酸;憂思惱怒，肝氣疏泄不利，橫逆犯胃，氣郁化熱，致噯氣吞酸。此外，氣郁、痰等病機證素都可以導(dǎo)致樞機不利，胃氣上逆。肝經(jīng)郁熱，肝胃不和，脾胃虛弱，痰濕運化無力，痰濕亦可以反過來成為致病因素，導(dǎo)致病情反復(fù)，病程延長。病位證素分布中，胃的構(gòu)成比達55.35%，說明RE病位主要在在胃，與肝、脾有關(guān)，這與葉天士提出的“肝為起病之源，胃為受病之所”的理論一致?！堆C論》云：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”，肝氣失于疏泄，可橫逆犯胃，胃失和降，胃氣上逆，濁氣不下，反逆于上，則諸癥出。

綜上，本病基本病機為肝失疏泄，氣機阻滯，橫逆犯胃，肝胃不和，郁而化熱，使胃酸過多，并隨胃氣上逆反流到食管所致。胃為水谷之海，以通為用，以降為和，不降為滯，反升為逆?！额愖C治裁·內(nèi)景綜要》曰：“六腑傳化不藏，實而不能滿，故以通為補焉?！薄杜R證指南醫(yī)案·脾胃》亦指出：“臟宜藏，腑宜通?！睘榇?，我們認(rèn)為疏肝和胃法為治療RE的基本治法，具體治則為針對患者不同證型，疏肝解郁、理氣寬中、益氣健脾、化痰降逆。

3.2 展望 本研究因研究數(shù)量有限，病程在6個月以下的患者比例較大。為更深入全面地了解RE的證候要素，今后還需要進行多中心、大樣本的調(diào)查研究，進一步采用因子分析、聚類分析、logistic回歸分析等多種統(tǒng)計方法來比較、完善結(jié)果，在此基礎(chǔ)上建立RE中醫(yī)證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫和量表，從而達到客觀的證候診斷，為新藥開發(fā)、臨床和理論研究奠定良好的基礎(chǔ)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.反流性食管炎診斷及治療指南(2003年)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21(4)：221-222.

[2] 郭蕾，王永炎，張志斌，等.關(guān)于證候概念研究的思考[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，7(4):54-55.

[3] 中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會.胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見(2009，深圳)[J].中醫(yī)雜志，2010，51(9)：844-847.

[4] 王永炎，張啟明，張志斌.證候要素及其靶位的提取[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006，30(1):6-7.

[5] 王天芳，吳秀艷，趙燕，等.臨床常見疾病中醫(yī)證候要素分布特點的文獻研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2007，22(9):594-597.

[6] 李軍，王階.冠心病心絞痛證候要素與應(yīng)證組合的5099例文獻病例分析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，13(12):926-927，930.

[7] 王建波.路廣晁治療反流性食管炎的經(jīng)驗[J].北京中醫(yī)，2007，26(9):568-569.

[8] 翟興紅.趙榮萊診治反流性食管炎經(jīng)驗擷菁[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24(4):474-476.

(本文編輯：李珊珊)

※ 項目來源：2011年北京市懷柔區(qū)科技試驗、推廣項目(編號：2011-17Y)

王萬卷(1983—)，女，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：消化內(nèi)科疾病的中西醫(yī)治療及消化內(nèi)鏡診治。

R573.34

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1002-2619(2014)07-0996-02

2013-09-13)