寧雪堅(jiān) 斯 韜 馮獻(xiàn)斌 黃 斌 孫丕云 王三虎 石 彧 池 濤

(廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院腫瘤科，廣西 柳州 545001)

軟肝利膽湯對(duì)介入聯(lián)合三維適形放療肝癌患者生存質(zhì)量的影響※

寧雪堅(jiān) 斯 韜△馮獻(xiàn)斌 黃 斌1孫丕云 王三虎 石 彧 池 濤

(廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院腫瘤科，廣西 柳州 545001)

目的觀察軟肝利膽湯對(duì)介入聯(lián)合三維適形放療肝癌患者生存質(zhì)量的影響，評(píng)價(jià)其在臨床應(yīng)用中的價(jià)值。方法 將86例原發(fā)性肝癌患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組43例。對(duì)照組予介入聯(lián)合三維適形放療治療，治療組在介入治療第1 d開始服用中藥軟肝利膽湯直至放療治療結(jié)束。2組患者分別于介入治療前、介入后放療前、放療結(jié)束后采用Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)和肝癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(QOL-LC)對(duì)生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并比較其變化。結(jié)果治療組43例，脫落3例；對(duì)照組43例，脫落2例。2組病例脫落情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組在介入后放療前及放療后KPS評(píng)分改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；介入治療前，2組軀體功能、心理功能、癥狀/副作用、社會(huì)功能及總分評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；介入后放療前，治療組軀體功能、癥狀/副作用及總分評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，心理功能、社會(huì)功能評(píng)分相當(dāng)(P>0.05)；放療結(jié)束后，治療組軀體功能、心理功能、癥狀/副作用及總分評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，社會(huì)功能評(píng)分相當(dāng)(P>0.05)。結(jié)論軟肝利膽湯顯著改善了介入聯(lián)合三維適形放療肝癌患者的生存質(zhì)量，改善患者的軀體功能、臨床癥狀及不良反應(yīng)，改善患者的心理狀態(tài)。

肝腫瘤；放射療法；中醫(yī)療法；生活質(zhì)量

生存質(zhì)量(quality of life，QOL)又稱生活質(zhì)量，是一個(gè)包含生物醫(yī)學(xué)及社會(huì)心理等內(nèi)容的集合概念，在癌癥患者的治療中生存質(zhì)量的改善逐漸成為一個(gè)重要指標(biāo)。中醫(yī)治療疾病，強(qiáng)調(diào)從整體入手，注重患者的主觀感受，改善患者生存質(zhì)量，能夠很好的體現(xiàn)中醫(yī)藥治療的價(jià)值。2010-02—2013-02期間，為進(jìn)一步研究軟肝利膽湯對(duì)改善肝癌患者生存質(zhì)量的影響，我們采用軟肝利膽湯干預(yù)治療介入聯(lián)合三維適形放療肝癌患者43例，并與單純介入聯(lián)合三維適形放療治療43例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部86例均為廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院腫瘤科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組43例，男38例，女5例；年齡23～64歲，中位年齡56歲；Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)80～90分34例，60～70分9例；臨床分期Ⅱ期39例，Ⅲ期4例；肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)36例，B級(jí)7例；患有乙型病毒性肝炎病史37例。對(duì)照組43例，男39例，女4例；年齡33～66歲，中位年齡58歲；KPS評(píng)分80～90分35例，60～70分8例；臨床分期Ⅱ期37例，Ⅲ期6例；肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)37例，B級(jí)6例；患有乙型病毒性肝炎病史38例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[1]中原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 選擇原發(fā)性肝癌，國際抗癌聯(lián)盟(UICC)肝癌TNM分期在Ⅱ～Ⅲ期；預(yù)計(jì)生存期>4個(gè)月；年齡18～70歲；醫(yī)學(xué)原因不能手術(shù)或拒絕手術(shù)，或在技術(shù)上手術(shù)不能切除；肝功能Child-Pugh分級(jí)A、B級(jí)；KPS>60分；無介入、放療禁忌證；所有患者均獲知情同意并簽署同意書，

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并其他內(nèi)科疾病無法完成介入、放療者。

1.2.4 脫落病例 治療中堅(jiān)持服用中藥不足2周者；因不良反應(yīng)或病情進(jìn)展不能繼續(xù)完成治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 完善治療前準(zhǔn)備后即開始介入治療，介入后第4周開始行三維適形放療，直至50～60GY/5～6周治療結(jié)束。

1.3.1.1 介入治療 采用Seldinger穿刺法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管至肝固有動(dòng)脈或其分支后注入碘海醇(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970326)造影，觀察腫瘤染色情況，確定注入藥物和劑量。選擇順鉑注射液(云南個(gè)舊生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H53021740)40mg、吡柔比星(深圳萬樂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930105)40mg與碘化油注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021603)10～30mL充分混合成乳劑緩緩注入，然后用1～2mm的明膠海綿栓塞供血?jiǎng)用}。

1.3.1.2 三維適形放療 采用三維治療計(jì)劃系統(tǒng)和直線加速器，利用體模固定限制呼吸。掃描方式：靜脈注射碘海醇(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970326)后選擇增強(qiáng)期螺旋掃描，層厚5mm，范圍在肝臟上下各5cm，數(shù)據(jù)由光纖傳入三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，由放療科和放射科醫(yī)生參照CT或核磁共振(MRI)影像結(jié)果共同勾畫出CT上肉眼所見的腫瘤區(qū)(GTV)和危及器官(OAR)。位于肝右葉腫瘤的臨床靶區(qū)(CTV)在GTV的基礎(chǔ)上縱向擴(kuò)1 cm，橫向擴(kuò)0.8 cm，肝左葉腫瘤CTV在GTV的基礎(chǔ)上各個(gè)方向均擴(kuò)l cm，計(jì)劃靶區(qū)(PTV)在CTV基礎(chǔ)上向外擴(kuò)0.5cm，設(shè)3～5個(gè)照射野，用多頁光柵或圓形準(zhǔn)直器照射，90%等劑量曲線包容>95% PTV，重要器官劑量均在耐受量以下。靶區(qū)單次劑量為2Gy，每周5次，總劑量50～60Gy。

1.3.2 治療組 從介入治療第1 d開始服用中藥軟肝利膽湯直至放療治療結(jié)束。藥物組成：柴胡12g，黃芩12g，半夏9g，紅參10g，甘草6g，地耳草30g，垂盆草30g，茵陳30g，夏枯草15g，生牡蠣30g，延胡索10g，姜黃10g。日1劑，水煎取汁400mL，分早、晚2次服。以上藥物統(tǒng)一由我院藥劑科煎藥房采用JS-819多功能中藥煎煮儀(廣州市今健醫(yī)療器械有限公司)煎制。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 2組患者分別于介入治療前、介入后放療前、放療結(jié)束后采用KPS評(píng)分和肝癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(QOL-LC)對(duì)生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。KPS評(píng)分參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[1]評(píng)價(jià)，治療后較治療前評(píng)分提高≥10分為改善，提高或下降<10分為穩(wěn)定，下降≥10分為惡化。QOL-LC評(píng)分別從軀體功能、心理功能、癥狀/副作用、社會(huì)功能4個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)定[2]，并統(tǒng)計(jì)總積分。

2 結(jié) 果

2.1 2組介入后放療前及放療后KPS評(píng)分評(píng)價(jià)比較 見表1。

表1 2組介入后放療前及放療后KPS評(píng)分評(píng)價(jià)比較 例

經(jīng)Ridit分析，2組介入后放療前及放療后KPS評(píng)分評(píng)價(jià)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組在介入后放療前及放療后KPS評(píng)分改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組病例脫落情況比較 治療組43例，脫落3例，2例為堅(jiān)持服用中藥不足2周，1例為放療劑量未達(dá)到50GY。對(duì)照組43例，脫落2例，2例均為放療劑量未達(dá)到50GY。2組病例脫落情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.3 2組介入治療前、介入后放療前及放療結(jié)束后QOL-LC評(píng)分比較 見表2。

表2 2組介入治療前、介入后放療前及放療結(jié)束后QOL-LC評(píng)分比較 分，

與對(duì)照組介入后放療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組放療結(jié)束后比較，△P<0.05

由表2可見，介入治療前，2組軀體功能、心理功能、癥狀/副作用、社會(huì)功能及總分評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；介入后放療前，治療組軀體功能、癥狀/副作用及總分評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，心理功能、社會(huì)功能評(píng)分相當(dāng)(P>0.05)；放療結(jié)束后，治療組軀體功能、心理功能、癥狀/副作用及總分評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，社會(huì)功能評(píng)分相當(dāng)(P>0.05)。

3 討 論

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，介入聯(lián)合三維適形放療的治療模式，已被證實(shí)可取得比單純肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)治療更好的有效率及更長的生存期。KPS評(píng)分對(duì)肝癌患者生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)較為籠統(tǒng)，缺少現(xiàn)代生存質(zhì)量評(píng)價(jià)的諸多條目，不能算是真正的生存質(zhì)量評(píng)定[3]，采用特異性的QOL-LC量表可以較全面的反映患者生存質(zhì)量的改善程度。在循證醫(yī)學(xué)思想主導(dǎo)下，瘤體大小屬于療效判定的替代性指標(biāo)，癌癥患者的生存質(zhì)量及生存時(shí)間則作為療效判定的主要衡量指標(biāo)，中醫(yī)注重整體觀，講究辨證論治，強(qiáng)調(diào)陰陽的平衡和諧，這與QOL-LC在注重患者的身體功能基礎(chǔ)上，盡量減少臨床癥狀，注意患者的心理狀況、社會(huì)能力等日常生活的各個(gè)方面，綜合評(píng)定患者全身狀況的觀點(diǎn)本質(zhì)上是一致的，只是因?yàn)橹形麽t(yī)文化背景不同，表達(dá)方式不同，而有形式上的區(qū)別[4]。

我們從中醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為肝癌多系濕熱蘊(yùn)毒，氣機(jī)逆亂，正氣虛弱引起，提出治療以疏肝利膽為主，佐以扶正的指導(dǎo)思想，在小柴胡湯的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了軟肝利膽湯，其中柴胡、黃芩、半夏、紅參、甘草為小柴胡湯原方藥味，然后遵《傷寒論》第96條小柴胡湯證加減法中“若脅下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩”，取牡蠣咸澀微寒，既可軟堅(jiān)散結(jié)，又可清熱平肝，而小柴胡湯原方清熱利濕解毒之力不足，故加之以地耳草、垂盆草、茵陳清熱利濕解毒，延胡索、姜黃活血化瘀止痛。肝癌介入及放療后往往出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐、乏力、肝功能損害等不良反應(yīng)，中醫(yī)辨證多與濕熱邪毒、肝氣不暢有關(guān)，因此軟肝利膽湯可以對(duì)癥治療，明顯減輕介入及放療后的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果中，軟肝利膽湯可以明顯改善患者的軀體功能、臨床癥狀及不良反應(yīng)，對(duì)心理方面的影響提示此方尚可調(diào)暢情志，減輕患者的抑郁程度，這與肝主情志、主疏泄的功能分不開，體現(xiàn)了疏肝利膽法在肝癌治療中的有效性。

本研究結(jié)果表明，軟肝利膽湯可以明顯改善介入聯(lián)合三維適形放療肝癌患者生存質(zhì)量。我們通過中藥軟肝利膽湯干預(yù)介入聯(lián)合三維適形放療治療肝癌，減輕了患者的臨床癥狀及介入、放療過程中的不良反應(yīng)，介入后因?yàn)槿孕韬罄m(xù)治療，患者在心理上仍有所顧忌，隨著放療階段性治療的結(jié)束，臨床癥狀的改善，患者在心理方面的問題也得到顯著改善。但2組患者在社會(huì)功能領(lǐng)域均未表現(xiàn)出現(xiàn)顯著差異，社會(huì)功能與社會(huì)關(guān)懷程度與患者自身的經(jīng)濟(jì)狀況密切相關(guān)，目前肝癌的治療費(fèi)用仍較大，且大部分肝癌患者為男性，在社會(huì)及家庭中承擔(dān)主要的責(zé)任，住院治療期間患者的工作和社會(huì)地位下降難以避免，這不是中醫(yī)中藥所能解決的問題。

[1] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：208-216.

[2] 萬崇華，方積乾.肝癌患者生存質(zhì)量測(cè)定量表的制定與考評(píng)[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，1998，7(3):170-173.

[3] 白明貴.癌癥病人的生活質(zhì)量研究進(jìn)展[J].甘肅中醫(yī)，2009，22(7):79-80.

[4] 林麗珠.生存質(zhì)量與中醫(yī)腫瘤學(xué)[J].現(xiàn)代康復(fù)，2000，4(9):1300-1301.

(本文編輯：石 康)

EffectofRuanganLidandecoctiononthequalityoflifeinpatientswithhepatocellularcarcinoma

three-dimensionalconformalradiotherapyinjoint

NINGXuejian,SITao,FENGXianbin,etal.

OncologyDepartment,LiuzhouCityHospitalofTraditionalChineseMedicineinGuangxiZhuangAutonomousRegionGuangxi,Liuzhou545001

ObjectiveTo observe the effect of Ruangan Lidan decoction on the quality of life in patients with hepatocellular carcinoma received three-dimensional conformal radiotherapy in joint.Methods86cases of hepatocellular carcinoma were randomly divided into treatment group and control group, 43cases in each group. Control group received intervention combined with dimensional conformal radiotherapy. Treatment group received first started taking Chinese medicine on the basis of intervention combined with dimensional conformal radiotherapy until radiotherapy treatment. The quality of life was evaluated by KPS and QOL-LC before and after interventional therapy and before and after radiotherapy.ResultsThere was no statistically significant difference between two groups on shedding (P>0.05). The improvement of KPS in treatment group was superior to that in control group after intervention and before and after radiotherapy (P<0.05). Before intervention there was no difference between two groups on physical function, mental function, symptoms / side effects, social function and total scores rated (P>0.05). After intervention and before radiotherapy physical function and symptoms / side effects total scores in treatment group was higher than that in control group (P<0.05). There was no significant difference between two groups on the mental function and social function score (P>0.05). After radiotherapy, physical function, mental function, symptoms / side effects and score ratings in the treatment group were higher than those in control group (P<0.05).ConclusionRuangan Lidan decoction can obviously improve the quality of life in patients with hepatocellular carcinoma received three-dimensional conformal radiotherapy in joint. It can improve physical function clinical symptoms and adverse reactions in patients improving the patient's mental state

Liver tumors; Radiation therapy; Traditional Chinese medicine therapy; Quality of life

※ 項(xiàng)目來源：2011年柳州市應(yīng)用技術(shù)研究與開發(fā)計(jì)劃課題(編號(hào)：2011J0302010)；廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥民族醫(yī)藥課題(編號(hào)：GZZC1152)

寧雪堅(jiān)(1967—)，女，主任醫(yī)師，學(xué)士。從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床及研究工作。

R289.65；R730.55；R735.7

A

1002-2619(2014)07-0976-03

2013-10-18)

△ 通訊作者：廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院腫瘤科，廣西 柳州 545001

1 廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院放射科，廣西 柳州 545001