趙 惠

(南京中醫(yī)藥大學國醫(yī)大師周仲瑛工作室，江蘇 南京 210029)

周仲瑛運用經(jīng)方辨治咳喘經(jīng)驗

趙 惠

(南京中醫(yī)藥大學國醫(yī)大師周仲瑛工作室，江蘇 南京 210029)

咳嗽；哮喘；辨證論治；名醫(yī)經(jīng)驗；周仲瑛

咳喘是臨床上常見的難治病證，涉及病種范圍甚廣，是臨床上急、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病等多種肺系疾患的主要證候。由于本病極易反復發(fā)作，遷延加重，治療頗為棘手，故歷來有“內不治喘”之說。國醫(yī)大師周仲瑛教授系全國名老中醫(yī)，疑難病專家，醫(yī)術精湛，學驗俱豐，擅于運用經(jīng)方診治內科疑難頑癥，對他人屢治不效之疾，古方今用，圓機活法，別具捷徑，療效顯著。筆者有幸隨師侍診學習，深受教益，現(xiàn)將周老臨證中運用經(jīng)方治療咳喘的經(jīng)驗總結整理，以饗同道。

1 病因病機

咳喘常由多種疾患引起，病因復雜，概言之病因既有外因，也有內因，外因責之于六淫外邪侵襲肺系；內因責之于飲食不當、情志失調、勞欲久病等，導致肺氣上逆，宣降失職，或氣無所主，腎失攝納而成。病理因素以痰為主，痰的產生主要由于人體津液失于正常輸運轉化，凝聚而成，如伏藏于肺，則成為發(fā)病的潛在“夙根”，再因各種誘因，如氣候、飲食、情志、勞累等而誘發(fā)，病理表現(xiàn)多虛實互見，寒熱夾雜。周老根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗認為，咳喘病位主要在肺，與脾、腎、心等多臟器密切相關，痰邪阻肺、肺失宣肅、肺氣上逆是咳喘的病機關鍵[1]。

2 辨證論治

周老在長期的臨床實踐中擅于運用古方治療疑難病，尤其是在運用經(jīng)方治療咳喘方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。周老認為治療咳喘重在治痰，并將咳喘病分為以下5個證型論治，指出每個證型的臨床辨證要點、治法，辨證用藥，隨癥加減，常取得較好療效。

2.1 風寒外束，痰熱內蘊證 臨床常見于肺炎、慢性支氣管炎等伴有感染或急性發(fā)作期患者。辨證要點：惡寒發(fā)熱，咳嗽氣急，吐痰色黃質稠或有泡沫，煩躁，無汗，頭痛，口干，胸悶，小便黃，大便偏干，舌尖紅，苔白膩罩黃，脈小滑數(shù)。治宜外解風寒，內清痰熱。方用麻杏石甘湯或越婢加半夏湯加減。常用方藥：炙麻黃5g，生石膏30g，杏仁10g，甘草3g，薄荷(后下)3g，前胡6g，桔梗5g，橘紅6g，枇杷葉10g。若寒罷熱平，微有汗出，頭痛已去，去薄荷，加法半夏、射干；若咳嗽氣急緩解，寒熱未作，痰轉黏白，量不多，稍有痰鳴，苔白膩，去生石膏，加紫蘇子。周老治療咳喘常用麻黃、薄荷宣散外邪，石膏辛寒清熱，溫清并用，宣降兼施，佐以杏仁、前胡、桔梗、橘紅、枇杷葉、甘草等化痰止咳平喘之品，外邪祛則寒熱罷，痰熱清則咳喘平。

2.2 外寒內飲，痰濁阻肺證 臨床常見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、心源性哮喘等急性發(fā)作期。辨證要點：咳喘氣急，喉中痰鳴轆轆，痰多色白質稀夾有泡沫，形寒微熱，口不渴，苔白膩或白滑，脈弦滑或沉弦。治宜解表散寒，溫化寒飲。方用小青龍湯加減，臨證亦可酌情配伍三子養(yǎng)親湯合二陳湯等以止咳化痰平喘。常用方藥：炙麻黃5g，桂枝3～10g，白芍藥10g，細辛1.5～5g，干姜3～9g，五味子5g，姜半夏10g，炒紫蘇子10g，炙白前6g，桔梗5g，鼠曲草10～15g，炙甘草3g。寒熱已解，但仍有咳而氣急，痰鳴量多，苔濁膩者，去五味子，加芥子、萊菔子、紫菀、澤瀉；咽癢，咯痰黏白，噴嚏較多者，加炙僵蠶；冷熱調節(jié)功能差，易由感冒引發(fā)者，加生黃芪、生白術、防風、陳皮；痰白量少，苔淡黃，脈小弦滑者，加黨參、焦白術。周老認為，咳喘病初起，風寒外束，肺氣宣降不利，當以宣肺為先，麻黃功能解表散寒、宣肺平喘，為必用之藥，除治用小青龍湯發(fā)散風寒、溫化寒飲之外，伍以紫蘇子、白前降氣止嗽，藥證相符，方能迅速起效。

2.4 痰熱蘊肺，肺腎陰傷證 臨床常見于急、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張、肺結核等素體陰虛或疾病遷延，痰熱耗傷肺腎之陰者。辨證要點：咳喘氣急不能平臥，痰多色黃質黏難咯，口燥咽干，兩顴潮紅，腰痠腿軟，舌紅少苔欠津，脈滑細數(shù)。治當“急則治其標，緩則治其本”。急用白虎湯合麻杏石甘湯酌配清熱化痰開壅遏之氣治其標，以滋補肺腎之陰治其本。常用方藥：炙麻黃5g，生石膏30g，知母10g，川貝母10g，杏仁10g，甘草3g，黃芩10g，魚腥草20g，桑白皮10g，紫蘇子10g，蛤粉12g，射干3g，竹茹5g，海浮石12g?？却幪撜飨笸伙@者，加南沙參、北沙參、麥門冬、五味子。

2.5 痰濁伏肺，肺脾腎俱虛證 臨床常見于肺氣腫、慢性支氣管炎、肺源性心臟病、心源性哮喘、肺結核等病程久延，肺脾腎陰陽俱虛者。辨證要點：咳喘不能平臥，動則尤甚，胸悶，氣短，心慌，吐痰色白質稀或夾淡黃，不易咯出，脘痞，納呆，食少便溏，兩顴潮紅，溲少，畏寒，面浮，腰以下腫，舌質淡，苔淡黃微膩，脈滑數(shù)。治以補腎為主，兼以清肺化痰，肺脾腎同調。方用腎氣丸為主方。常用方藥：南沙參12g，紫蘇子10g，杏仁10g，桑白皮10g，熟地黃10g，沉香2g，懷牛膝10g，白前6g，海浮石12g，胡桃肉10g。另可以蛤蚧、坎臍、半夏粉各2g，每日2次分服。納呆、心悸等心脾兩虛癥狀明顯者，加白術、茯苓；咳喘遞減，痰轉白沫者，可酌加熟地黃用量；咳喘漸平，痰黏白，苔薄凈，脈小滑者，改用調治肺脾腎之劑以資鞏固。

3 驗 案

沈某，男，50歲。因發(fā)熱，便下紫血而就診。檢查脘下觸有包塊，但不痛，經(jīng)治療后發(fā)熱、下血均瘥，而腹部日漸膨脹，漸至臍突，青筋暴露。經(jīng)用補氣、運脾、溫腎、逐水諸法不效，反復檢查既非肝硬化腹水，也非腎病，難以明確辨病診斷。當時天氣日冷，見其伴有明顯的咳喘，咯吐多量白色泡沫痰液，苔白，脈弦。重新辨證后，周老認為起病雖屬血瘀氣滯，肝脾兩傷，水濕內停，但當前的病機主要為寒飲伏肺，肺氣不宣，通調失司，乃逕取小青龍湯原方，溫肺化飲，開上啟下，通過開肺以利尿，化飲以消水。藥后腹水隨咳喘咯痰的改善而日漸消退，1個月余痊愈。

按：咳喘是臨床常見的難治病證，治療頗費周折，誠如喻嘉言所說：“人身難治之病有百證，喘病其最也?！笨肌秱摗沸∏帻垳δ芙獗眍蔑?，止咳平喘，主治外寒內飲證，喘咳痰多清稀，胸滿不得臥，背冷惡寒，或肢面浮腫，小便不利，舌苔白滑，脈浮緊等癥。藥用麻黃、桂枝解表散寒，宣肺平喘；干姜、細辛溫肺化飲，助麻桂解表；五味子酸收斂氣；白芍藥和營養(yǎng)陰，散收相合；半夏燥濕化痰，和胃降逆；炙甘草益氣和中，調和諸藥。周老根據(jù)痰飲的發(fā)病機制，用治鼓脹重度腹水繼發(fā)喘咳的病例，竟獲水祛臌消的奇效。縱觀中醫(yī)學發(fā)展史，“尊經(jīng)泥古”曾一度禁錮了人們的思想，限制了中醫(yī)學的發(fā)展。周老站在臨床角度，堅持理論聯(lián)系實踐，重視中醫(yī)學術理論的創(chuàng)新與發(fā)展，對經(jīng)方深入研究，古方今用，將其變通并應用于外感、內傷等多種疾病，取得較好療效。

[1] 周仲瑛.周仲瑛醫(yī)論選[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:513-518.

(本文編輯：石 康)

趙惠(1976—)，女，博士研究生在讀，碩士。研究方向：名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承。

R256.11;R256.12

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1002-2619(2014)07-0970-02

2013-10-22)