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(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院神經醫(yī)學專科醫(yī)院 神經康復二科，廣州 510010)

早期康復介入對脊髓損傷患者膀胱腸道功能的影響

葉水林，黃懷*，沈丹彤，古菁，張旭，張成

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院神經醫(yī)學?？漆t(yī)院 神經康復二科，廣州 510010)

目的 觀察早期康復介入對脊髓損傷患者膀胱腸道功能的影響。方法 將100例患者隨機分為2組，各50例，對照組給予常規(guī)藥物及常規(guī)協助排便措施治療，康復組在對照組的基礎上接受早期康復介入。2組均治療2個月后對患者膀胱容量、殘余尿量、實驗室檢測結果、便秘、腹脹、自主排便、排便次數等指標進行比較。結果 2組患者的膀胱容量、殘余尿量、24 h尿沉渣檢查白細胞計數≥10個/高倍鏡等指標變化比較,康復組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組便秘、腹脹、自主排便、排便次數改善比較，康復組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論 早期康復介入能有效改善脊髓損傷患者的膀胱、腸道功能，提高患者生存質量。

康復療法；脊髓損傷；膀胱功能；腸道功能

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是由于神經干及神經原的全部或部分損傷導致肢體活動障礙、感覺異常、反射活動變化、膀胱腸道功能障礙以及自主神經功能失調甚至截癱等一系列表現的疾病[1]。在臨床治療中部分脊髓損傷患者常伴有膀胱功能的障礙，如處理不及時常常出現泌尿道感染、梗阻、腎積水、尿毒癥甚至慢性腎功能衰竭。其對腸道神經系統(tǒng)也有一定的影響,如腸道蠕動、肛門反射減弱，甚至改變排便的協調性,從而增加了脊髓損傷患者神經源性腸道功能障礙發(fā)生的概率，導致患者便秘、腹脹、排便失禁等一系列問題的出現。因此早期康復介入對脊髓損傷患者膀胱腸道功能的恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。筆者通過早期康復介入療法觀察其對脊髓損傷患者膀胱腸道功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例脊髓損傷患者均于2011年1月—2013年10月在我院神經康復科治療，均經MRI、CT檢查或手術探查證實存在脊髓損傷。男52例，女48例，年齡25～60歲，平均(45.6±5.8)歲。損傷部位：頸髓18例，胸髓32例，腰髓25例。四肢癱9例，下肢癱8例，不全癱8例。隨機分為康復組和對照組，各50例。2組患者在年齡、性別等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 膀胱功能障礙康復措施:2組入院后均同時進行常規(guī)的醫(yī)療措施和方法，包括藥物甲基強的松龍沖擊治療及椎管減壓內固定術。對照組采用常規(guī)協助排便的措施，康復組在此常規(guī)治療基礎上進行早期康復介入:1)打開引流管，持續(xù)開放3 d，如未見血尿、尿路感染等發(fā)生，則在1周內夾閉尿管,根據體溫、出汗情況、呼吸節(jié)律、靜脈補液量、飲水量及食物量決定排尿頻率，一般每隔0.5～2.0 h排尿1次,模擬近似生理膀胱模式，每次排尿量控制在200～300 mL，并在排尿時加強對膀胱進行輔助按摩、熱敷等處理，入睡前持續(xù)夾閉引流管至次日早晨；2)連續(xù)膀胱康復訓練1周后，針對膀胱的貯尿和排尿功能,進行1～2周的強化訓練，逐步延長尿管持續(xù)夾閉時間，同時增大腹部膀胱周圍按摩力度，延長至每隔2～4 h排尿1次，排尿量控制在300～500 mL，同時囑患者對排尿動作進行運動想象練習；3)繼續(xù)膀胱功能強化訓練3周后，當出現有較明顯的膀胱充盈感時，進行拔除導尿管的嘗試,拔出尿管的同時加強膀胱區(qū)的熱敷和按摩，并有意識地配合完成排尿動作，使尿液順利隨尿管一同排出；4)拔除尿管后繼續(xù)加強膀胱排尿功能的康復訓練。

腸道功能障礙康復措施:2組入院后均同時進行常規(guī)的醫(yī)療措施和方法，包括藥物甲基強的松龍沖擊治療及椎管減壓內固定術。對照組采用常規(guī)協助排便的措施，康復組在此常規(guī)治療基礎上早期加強腸道功能康復訓練。1)早期腹部按摩：餐后30 min后即開始順時針方向持續(xù)行腹部按摩，通過皮膚—腸道反射通路，促進皮膚感覺與腸道反饋的傳入和傳出，加強腸道蠕動；2)肛門牽張技術：囑患者心情放松，術者帶好無菌手套，食指或中指涂沫凡士林，先肛周持續(xù)按摩，然后緩慢插入肛門，將直腸壁有節(jié)律地向肛門一側緩慢牽拉，可以有效地使肛門內外括約肌松弛，緩解內外括約肌的痙攣，同時擴張腸道，人為誘發(fā)腸道反射，促進糞便排出；3)排便體位：習慣性排便體位以蹲位或坐位最常見，這種體位可以使肛門直腸角度變大，形成有利的排便角度，借助重力作用更容易排出糞便，部分脊髓損傷患者無法保持蹲位排便，可以借助排便椅的方式，達到坐位排便，且在這種體位下可以方便地進行順時針按摩腹部，增加腹壓，達到排便的目的[2]；4)定時排便:養(yǎng)成定時排便的規(guī)律，根據患者的日常生活習慣，早餐或晚餐后排便，研究表明餐后胃結腸反射最強。進餐后，直腸容量降低，直腸壁的張力增高，這種反射更有利于腸道的排空。盡量保持在每天的同一時間排便，以便通過定時訓練逐步建立排便反射；5)運動療法：加強全身性的訓練可以使腸道蠕動能力增強，胃腸動能消化能力提高，尤其是長期臥床的伴有胃腸功能紊亂的患者；6)飲食療法：飲食結構的調整，盡量食用富含粗纖維食物，可適當食用可以潤腸的食物，避免辛辣等刺激性食物的攝入，通過以上改變大便性狀的方法以盡量減少腸道排空阻力，使糞便更容易排出體外。

1.3 觀察指標 患者入院時及早期康復介入2個月以后，統(tǒng)計以下指標:1)膀胱容量及殘余尿量；2)24h尿沉渣檢查及尿細菌計數；3)便秘、腹脹、自主排便、排便次數等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計資料比較采用t檢驗及χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組治療2個月后膀胱容量、殘余尿量及實驗室檢查結果比較 見表1。

組 別膀胱容量/mL殘余尿量/mL24h尿沉渣白細胞計數≥10個/高倍鏡尿細菌計數≥10萬個/mL康復組393 5±30 8##47 6±5 7##4#3對照組375 4±31 6 52 4±5 9 128

注：與對照組比較，#P<0.05，##P<0.01

2.2 2組治療2個月后便秘、腹脹、自主排便、排便次數等情況比較 見表2。

表2 2組治療2個月后便秘、腹脹、自主排便、排便次數比較(n=50) 例(%)

組 別便秘腹脹自主排便每天排便≥1次康復組26(52)##25(50)##23(46)##24(48)##對照組42(84) 40(80) 8(16) 10(20)

注：與對照組比較，##P<0.01

3 討論

脊髓損傷以后，隨著脊髓病理結構的改變，脊髓內部出現出血、水腫、神經細胞破壞，甚至神經傳導纖維中斷，使膀胱處于無感覺、運動反射消失狀態(tài)，導致膀胱內尿液潴留，不受大腦神經控制，尿液無法自然排出。研究表明，脊髓損傷后致肌肉癱瘓，如無外界因素干預，一般于2周左右出現肌肉攣縮變形。因此，脊髓損傷后失神經控制的膀胱如2周內或以上未介入功能康復訓練，膀胱壁肌纖維即發(fā)生攣縮，出現膀胱功能障礙的加重。因此早期康復介入組采取每隔0.5～2.0 h排尿1次，排出尿量控制在200～300 mL左右，一方面防止膀胱內大量尿液的聚集，導致膀胱壁的逼尿肌纖維被過度牽拉而失去原有的張力，使得無張力性膀胱的出現；另一方面又避開了按照傳統(tǒng)護理方法持續(xù)開放尿管，出現長時間無尿液貯存在膀胱內，形成萎縮的膀胱。早期康復的介入，使得膀胱充盈刺激和定期排尿訓練交替進行，模擬正常生理狀態(tài)，促進膀胱功能的早期恢復；同時每次排尿時輔助腹部按摩、熱敷等措施，囑患者有意識的進行排尿動作的練習，不僅可以改善膀胱壁肌肉力量及加強神經末梢代謝，也可減少膀胱內殘余尿量和防止尿液返流，利于盡早建立規(guī)則性排尿反射，促進反射性膀胱功能的形成，恢復脊髓損傷患者膀胱功能。

排便功能的正常有賴于功能內外括約肌、盆底肌、肛管以及腸道的完整性與良好的功能狀態(tài)[3]。當脊髓損傷時，肛門外括約肌隨意控制功能及腸道的排便反射功能障礙，即出現排便功能異常。正常排便反射是直腸壁內的感受器受到糞便的刺激，刺激信號被傳導到脊髓骶段的排便中樞，并上傳至大腦皮層，隨即發(fā)出排便信號[4]。早期康復介入組定時刺激、早期加強肛門括約肌、直腸、盆底肌的訓練，對低級排便中樞的形成及排便功能的恢復具有重要促進作用。因此對脊髓損傷患者進行腸道功能訓練，能有效地恢復腸道功能，提高患者的生活質量，改善日常生活能力[5-7]。

脊髓損傷患者因神經通路完整性受到破壞，對膀胱、腸道神經系統(tǒng)產生影響，致使膀胱收縮、腸道蠕動、肛門反射、排便協調性等發(fā)生改變，從而使得脊髓損傷神經源性膀胱、腸道功能紊亂發(fā)生機率提高。如不及時康復介入，脊髓損傷患者容易出現膀胱功能障礙、便秘、腹脹、自主排便、排便次數改變等一系列問題，尤其大、小便障礙更為影響生活質量的提高,因此膀胱腸道功能恢復是評價脊髓損傷患者康復的重要指標之一[8-11]。本研究結果表明，對脊髓損傷患者早期康復介入，能有效的改善患者的膀胱、腸道功能，提高生存質量。

[1]肖玲玲,孟伶.脊髓損傷后神經源性膀胱的護理進展[J].現代護理,2006,12(10):901-902.

[2]南登 ,黃曉琳.實用康復醫(yī)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

[3]王毅鑫,趙克開.肛管腔內超聲對大便失禁的診斷價值[J].中國肛腸病雜志,1999,19(1):23-25.

[4]楊克勤.脊柱疾患的臨床與研究[M].北京:北京出版社,1993:301.

[5]朱世瓊,唐芳.綜合直腸功能訓練對脊髓損傷患者直腸功能重建的影響[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2010,7(6):71-73.

[6]陳少華,李永津,蘇國義,等.中醫(yī)綜合護理對脊髓損傷術后腸道功能康復的效果[J].新中醫(yī),2013,45(1):212-214.

[7]王迎春,邱守芳.排便康復訓練對脊髓損傷患者直腸功能恢復的影響[J].齊魯護理雜志,2011,17(5):15-16.

[8]韋榮.脊髓損傷患者膀胱功能的早期康復訓練及效果[J].吉林醫(yī)學,2013,34(5):826-827.

[9]肖源.康復訓練結合針刺對脊髓損傷后神經源性膀胱患者膀胱功能的影響[J].中國民族民間醫(yī)藥,2013,22(13):60,62.

[10]陳小玲.脊髓損傷患者膀胱功能的早期康復訓練及效果分析[J].中國醫(yī)藥導報,2010,7(22):68-69.

[11]劉健,楊雙,楊茂光,等.中樞神經損傷后GAP-4子蛋白對神經再生及軸突導向作用及其機制的研究進展[J].吉林大學學報:醫(yī)學版,2013,39(1):180-183.

Earlyrehabilitationonbladderandbowelfunctionofpatientswithspinalcordinjury

YE Shuilin,HUANG Huai*,SHENG Dandong,GU Jing,ZHANG Xu,ZHANG Cheng

(Neurological Rehabition,Division II Neurology Specialty Hospital,Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command,Guangzhou 510010,China)

ObjectiveTo observe the effect of early rehabilitation on bladder and bowel function of patients with spinal cord injury.Methods100 patients were divided into two groups,each 50 cases.The conventional group

conventional drugs and conventional help defecation measures.The rehabilitation group received early rehabilitation treatment on the basis of conventional group.After two months of treatment,bladder capacity,residual urine volume,laboratory examination results on stipation,abdominal distension,independent defecation,defecation times of two groups were compared with each other.ResultsBetween two groups,there were significant differences in bladder capacity,residual urine volume,24 h urinary sediment white blood cell count≥10 cases (P<0.05).At the same time,there were significant differences in number of constipation,abdominal distension,independent defecation,defecation frequency (P<0.01).ConclusionEarly rehabilitation has certain curative effect on bladder and bowel function recovery of patients with spinal cord injury.

early rehabilitation;spinal cord injury;bladder function;intestines function

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.04.049

廣東省科技計劃項目(2010B031600264);廣州市留學人員專項資金項目(20120717)。

葉水林(1983-)，男，大學本科，主治中醫(yī)師。研究方向：腦血管疾病、脊髓損傷的神經康復。

] 黃 懷，男，主任醫(yī)師，電子信箱：huanghuai1999@163.com。

R247.9

：A

：2095-6258(2014)04-0690-03

2014-04-27)

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