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(1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021)

·臨床研究·

出血性中風(fēng)中醫(yī)臨床路徑多中心臨床評價

王維瓊1，趙德喜2*

(1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021)

目的 構(gòu)建出血性中風(fēng)中醫(yī)臨床路徑并對其實用性進(jìn)行評價。方法 采用多中心、歷史對照研究方法，納入出血性中風(fēng)急性期患者108例，其中,臨床路徑組55例，退出臨床路徑4例;歷史對照組53例。臨床路徑組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予口服中藥湯劑、靜點(diǎn)中成藥醒腦靜注射液、配合針刺及推拿治療；歷史對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療方法。標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)≤28 d，通過神經(jīng)功能改善程度及血腫吸收速度評價臨床療效，應(yīng)用成本—效果分析方法進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的評價。結(jié)果 神經(jīng)功能改善程度、血腫吸收速度臨床路徑組優(yōu)于歷史對照組，臨床路徑組較歷史對照組縮短平均住院天數(shù)2.35 d。經(jīng)物價上漲指數(shù)調(diào)整后臨床路徑組的總費(fèi)用呈下降趨勢,每獲得1%的有效率、血腫量每減少1 mL、NIHSS評分每改善1分，臨床路徑組較歷史對照組分別少花費(fèi)16.33,198.56，700.07元。結(jié)論 以“破血化瘀，填精補(bǔ)髓”法為核心的出血性中風(fēng)中醫(yī)治療方案為優(yōu)勢方案，以本方案構(gòu)建的出血性中風(fēng)中醫(yī)臨床路徑可提高臨床療效，縮短平均住院天數(shù)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。

出血性中風(fēng);破血化瘀,填精補(bǔ)髓;臨床路徑

出血性中風(fēng)具有發(fā)病率高、致殘率高及病死率高的特點(diǎn)，在我國，本病的發(fā)病率高達(dá)18.47%，發(fā)病30 d內(nèi)的病死率達(dá)40%～50%，6個月的致殘率達(dá)80%[1-4],給個人、家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究通過構(gòu)建以“破血化瘀，填精補(bǔ)髓”法為核心的出血性中風(fēng)的中醫(yī)臨床路徑，采用多中心、歷史對照研究方法，觀察臨床路徑實施前后的臨床療效、住院天數(shù)、醫(yī)療成本，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例來源于長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、松原市中醫(yī)院及吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院，均符合《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》(1996)及《中國腦血管病防治指南》(2007)中出血性中風(fēng)(高血壓性腦出血)診斷標(biāo)準(zhǔn)。選取2010年3月—2012年6月的出血性中風(fēng)急性期患者為歷史對照組，納入2012年7月—2014年4月的出血性中風(fēng)急性期患者為臨床路徑組，共收集病例108例。其中歷史對照組53例；臨床路徑組納入55例,退出4例,合格病例51例。

1.2 研究方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)必須符合出血性中風(fēng)(高血壓性腦出血)診斷的患者,適合內(nèi)科保守治療，無手術(shù)指征者，無合并重癥全腦室出血(腦室鑄型)；2)35歲≤年齡≤75歲；3)發(fā)病14 d之內(nèi)，出血未完全吸收者；4)7分≤NIHSS評分≤26分；5)簽署知情同意書。

1.2.2 退出路徑標(biāo)準(zhǔn) 1)最終診斷不符合本方案納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)應(yīng)用本路徑有效,但患者采用其他治療方法或服用其他藥物，無法判定療效者；3)因患者及其家屬意愿而影響臨床路徑實施者；4)治療過程中發(fā)生了病情變化，影像學(xué)檢查提示血腫體積明顯擴(kuò)大具有手術(shù)指征，或再次腦出血，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如上消化道出血等；5)合并有心血管疾病，內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理等；6)無任何檢測記錄者。

1.2.3 治療方法 歷史對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療。臨床路徑組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上靜點(diǎn)醒腦靜注射液；于發(fā)病后24 h給予口服“破血化瘀，填精補(bǔ)髓”中藥湯劑(水蛭、虻蟲、生大黃、生蒲黃、瓜蔞、三七粉、龜板膠、石菖蒲)，1劑/d，根據(jù)中醫(yī)證候量表判定證型并加減用藥；生命體征平穩(wěn)后給予針刺及推拿治療。

1.2.4 療效評定 分別于入組當(dāng)天及第1，2，3，4周進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評估;于入組當(dāng)天及入組第2，4周進(jìn)行血腫量評估，通過神經(jīng)功能改善程度及血腫吸收速度評價臨床療效，應(yīng)用成本—效果分析方法進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。

成本—效果比是獲得單位效果所需的成本，通過統(tǒng)計住院費(fèi)用和臨床療效，獲得結(jié)果；增量成本—效果比是將A，B方案的成本效果進(jìn)行比較而獲得的結(jié)果，即以最低成本作為參照，其他方案與之比較獲得△C/△E，根據(jù)比值的大小，判斷每增加一個單位效果時所需追加的成本。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗、秩和檢驗；等級資料采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組治療后神經(jīng)功能改善結(jié)果比較 見表1。

表1 2組治療后神經(jīng)功能改善結(jié)果比較 例

注：與歷史對照組比較，#P<0.05

2.2 2組住院時間比較 見表2。

表2 2組住院時間比較±s)

注：與歷史對照組比較，#P<0.05

2.3 2組成本比較 見表3。

2.4 2組治療方案成本—效果分析 見表4。

表3 2組成本比較 元

表4 2組治療方案的成本—效果分析

3 小結(jié)

隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，中醫(yī)內(nèi)外法同治必將取得更好的療效。出血性中風(fēng)多發(fā)生于中老年人，《素問·陰陽應(yīng)象大論》“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”。中老年人腦髓虧虛，主要表現(xiàn)在腦質(zhì)的減少及腦動脈硬化，出現(xiàn)記憶力下降、智能改變等癥狀，出血性中風(fēng)后，風(fēng)、火、痰、瘀等毒邪產(chǎn)生，諸毒中以瘀毒最重，進(jìn)一步加重了髓虛的進(jìn)程，而髓虛又可再導(dǎo)致新的缺血或出血，從而“髓虛”“毒損”形成惡性循環(huán)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腦出血后血腦屏障破壞，細(xì)胞凋亡，腦絡(luò)受損，出血部位髓?？仗摚@是出血性中風(fēng)后“髓虛”的病理基礎(chǔ)。另外，腦出血急性期一方面因血腫壓迫導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)局部腦組織的缺血、水腫、壞死；另一方面腦出血后神經(jīng)細(xì)胞壞死，腦水腫、血腫分解產(chǎn)物及血管源性物質(zhì)釋放是造成神經(jīng)功能損傷的主要病理變化，這些病理變化驗證了出血性中風(fēng)后“毒損”的病理過程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果為出血性中風(fēng)“髓虛毒損”的病機(jī)理論提供了佐證。

本研究顯示，臨床路徑組的有效率為90.20%，優(yōu)于歷史對照組的81.13%；臨床路徑組較歷史對照組縮短平均住院天數(shù)2.35 d;經(jīng)分析表明調(diào)整前成本臨床路徑組的直接費(fèi)用、間接費(fèi)用及總費(fèi)用均較歷史對照組增加，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與非同期物價水平不同有關(guān)。增量成本效果比顯示，調(diào)整前成本，ΔC>0，ΔE>0，說明調(diào)整前歷史對照組所消耗的成本及健康產(chǎn)出均小于臨床路徑組。經(jīng)物價上漲指數(shù)調(diào)整后臨床路徑組總費(fèi)用呈下降趨勢，調(diào)整后每獲得1%的有效率、血腫量每減少1 mL、NIHSS評分每改善1分，臨床路徑組較歷史對照組分別少花費(fèi)16.33元、198.56元、700.07元。增量成本效果分析顯示，與臨床路徑組比較，歷史對照組每增加1%的有效率、血腫量每減少1 mL、NIHSS評分每改善1分，分別需多花費(fèi)19.78元、83.45元、110.07元。因此，以“破血化瘀,填精補(bǔ)髓”法為核心的出血性中風(fēng)治療方案是優(yōu)勢方案，其構(gòu)建的中醫(yī)臨床路徑對出血性中風(fēng)的治療具有重要意義，提高了臨床療效，縮短了平均住院日，促進(jìn)了神經(jīng)功能恢復(fù)，降低了醫(yī)療費(fèi)用。

[1]鮑遠(yuǎn)程.腦出血中西醫(yī)診療指南解讀[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2013,25(11):941-946.

[2]劉建平,王思成,吳大嶸,等.循證中醫(yī)臨床路徑的制定與實施[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,31(1):115-119.

[3]趙德喜,張影,王禹,等.明清時期中風(fēng)病中醫(yī)證候歸納探析[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,29(2):334-335.

[4]王維瓊,趙德喜.水蛭治療出血性腦卒中[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,29(3):525-526.

Multi-centerclinicalevaluationoftraditionalChinesemedicineclinicalpathwayonhemorrhagicstroke

WANG Weiqiong1，ZHAO Dexi2*

(1.Changchun University of TCM,Changchun 130117,China;2.The First Affiliated Hospital to Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130021,China)

ObjectiveConstructing traditional Chinese medicine clinical pathway of hemorrhagic stroke and evaluating its usefulness.MethodThen an multi-center historical control study were carried on.A total of 108 patients were screened and divided into clinical pathway group (55 cases) of which 4 discontinued the study and historical control group (53 cases).Clinical pathway group were given oral Decoction of Chinese herbal medicine,intravenous Xingnaojing injection,acupuncture,massage therapy as western medicine on the basis of the conventional treatment.The history control group was treated with conventional therapy.The standard hospital days less than or equal to 28 days,evaluating the clinical efficacy by NIHSS improvement and hematoma absorption.Evaluating health economics by cost-effectiveness analysis and incremental cost-effectiveness.ResultsClinical path group was better than the history control group on the degree of the NIHSS improved and the absorption of hematoma.The Clinical pathway group than the history control group 2.35 days less.The total cost of a downward trend after the inflation index adjusted.each receive a 1% efficient,1 mL hematoma volume reduction and NIHSS score 1 point per improve,the clinical pathway group of relatively less historical control group,respectively,16.33 Yuan and 198.56 Yuan and 700.07 Yuan.ConclusionAs the core of traditional Chinese medicine treatment of hemorrhagic stroke,“broken blood circulation,fill fine pulp” law was the dominant program.The hemorrhagic stroke medicine clinical pathway builded by this program can improve the clinical efficacy,shorten the average length of stay,and promote recovery of neurological function,reduce medical costs.

hemorrhagic stroke;relieve blood stasis and absorb clots;fill the essence and tonify marrow;clinical pathway

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.04.038

吉林省中醫(yī)藥管理局項目“出血性中風(fēng)中醫(yī)臨床路徑的構(gòu)建與評價研究”(2012-087)。

王維瓊(1983-)，女，碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科腦病。

] 趙德喜，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師,電子信箱:zdx02@163.com。

R255.2

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：2095-6258(2014)04-0664-03

2014-04-10)

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