齊慧貞

(咸寧市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

骨質(zhì)疏松癥是一種多見于老年人群和絕經(jīng)后女性的全身性疾病，其臨床特征為骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)退化，骨的脆性增加，容易發(fā)生骨折[1]，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，本癥的患病率呈現(xiàn)上升趨勢，給家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)，已成為十分突出的公共衛(wèi)生和社會(huì)民生問題。唑來膦酸注射液(密固達(dá))是治療骨質(zhì)疏松癥的特效藥，具有用藥劑量小、次數(shù)少、作用時(shí)間長、療效可靠穩(wěn)定的特點(diǎn)[2]，只需每年靜脈給藥1次(5mg)，連續(xù)使用3年即可取得良好的療效。但密固達(dá)不良反應(yīng)發(fā)生率較高而且比較嚴(yán)重[3]，給患者帶來身心痛苦，影響治療依從性。因此，采取有效預(yù)防措施，減少減輕患者不良反應(yīng)有非常重要的臨床意義。本文將我院近年來使用密固達(dá)的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇2012年1月至2013年12月在我院住院接受固密達(dá)治療的骨質(zhì)疏松癥患者，經(jīng)骨密度測定均符合WHO推薦的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于雙能X線骨密度測定：T值≤-2.5?；颊呒凹覍賹χ委煼桨负退盟幬镏橥?，明確表示愿意接受密固達(dá)治療。排除對密固達(dá)有使用禁忌者。共入組40例，其中老年骨質(zhì)疏松癥14例，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥26例；男8例，女32例；年齡56～78歲，平均(64.45±7.85)歲；受教育年限6～15年，平均(10.15±3.25)年；戶籍屬地：城鎮(zhèn)25例，農(nóng)村15例。按入院順序用隨機(jī)數(shù)字表法將病例均分為觀察組和對照組，兩組上述資料經(jīng)過比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

兩組患者均住院，按照骨質(zhì)疏松癥診療常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，如健康教育、心理干預(yù)、飲食護(hù)理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、安全管理等[4]。根據(jù)患者病情給予抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療，如鈣劑、維生素D，同時(shí)給予唑來膦酸注射液(商品名：密固達(dá)，瑞士諾華制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：100ml:5mg)靜脈滴注，每年只需給藥1次，每次100ml:5mg。密固達(dá)使用方法參照其使用說明書，給藥時(shí)間定于上午10時(shí)，先靜脈輸入生理鹽水500ml，再輸入密固達(dá)100ml，滴速為30滴/min，確保密固達(dá)輸注時(shí)間大于15min，最后輸入100ml生理鹽水沖洗輸液管道。對其不良反應(yīng)的預(yù)防，對照組采用常規(guī)護(hù)理方法，即用藥前充分告知并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，用藥后密切觀察，出現(xiàn)不良反應(yīng)進(jìn)行對癥處理，如給予對乙酰氨基酚緩釋片(商品名：泰諾林)1片/次，2次/ d。觀察組在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)預(yù)防措施。①充分水化：鼓勵(lì)患者多飲水，在用藥前1周，日飲水量不少于2000ml，對不能飲水者給予生理鹽水2000ml/d，靜脈滴注，保證日尿量在2000ml以上；②心理干預(yù)：用藥前詳細(xì)講解密固達(dá)的療效及其優(yōu)勢、使用方法、用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)與應(yīng)對措施，告知患者醫(yī)生完全有能力處理這些問題，不會(huì)對患者身體健康和生命安全造成嚴(yán)重影響，讓患者有心理準(zhǔn)備；③預(yù)防性使用解熱鎮(zhèn)痛藥：在靜滴密固達(dá)前1h，給予對乙酰氨基酚緩釋片1片口服，6h后再給藥1次；④補(bǔ)充鈣劑和維生素D：在使用密固達(dá)前、后1周給予足夠的鈣劑和維生素D口服。

1.3 評(píng)定工具

使用副反應(yīng)量表(The treatment emergent side effect scale, TESS)[5]評(píng)定密固達(dá)不良反應(yīng)。TESS分為6大類，涉及各個(gè)方面，即行為毒性、化驗(yàn)異常、神經(jīng)系癥狀、植物神經(jīng)癥狀、心血管系癥狀和其他癥狀，共35個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度或者痛苦水平遞增，即從“無”到“非常嚴(yán)重”分別計(jì)0、1、2、3、4分。各個(gè)項(xiàng)目分之和即為TESS總分，總分與不良反應(yīng)出現(xiàn)頻率和嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。評(píng)定時(shí)間：在輸注密固達(dá)后4h、8h和第2d、第3d下午4時(shí)各評(píng)定1次。評(píng)定時(shí)限為上次至本次評(píng)分時(shí)間段內(nèi)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。每位患者由兩位護(hù)士分別評(píng)分，取兩人評(píng)分的平均值作為最終評(píng)分。評(píng)定前參加評(píng)分者集中學(xué)習(xí)培訓(xùn)，量表評(píng)定一致性Kappa值>0.92。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

在輸注密固達(dá)后4h、8h和第2日3個(gè)評(píng)分時(shí)段，觀察組TESS評(píng)分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均<0.01，但第3日兩組間評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見表1。

表1 兩組用藥后各時(shí)段TESS評(píng)分比較(分,

3 討 論

臨床用藥有幾個(gè)問題必須考慮：一是臨床療效，必須有確切的療效；二是安全性，不良反應(yīng)要盡可能少而輕，如果該藥療效非常好但不良反應(yīng)又多，那么就要權(quán)衡利益與風(fēng)險(xiǎn)，臨床上要盡可能規(guī)避不良反應(yīng)；三是患者的依從性，依從性是保證治療成功的關(guān)鍵，藥物再好，但患者不接受，就無從談療效；四是藥物來源要充足，容易獲得；五是使用方便；六是藥物的性價(jià)比，如果藥物價(jià)格過于昂貴，超過患者經(jīng)濟(jì)承受能力，最終也會(huì)導(dǎo)致治療失敗。而藥物不良反應(yīng)是臨床用藥過程中必須高度重視的問題，絕大部分藥物在發(fā)揮治療作用的同時(shí)，都可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，部分不良反應(yīng)較輕，患者可以耐受，但嚴(yán)重的不良反應(yīng)會(huì)給患者造成身心痛苦，還可能帶來安全風(fēng)險(xiǎn)，造成器官功能損害，甚至危及患者生命。因此，盡可能規(guī)避不良反應(yīng)，減輕患者痛苦是臨床合理用藥的基本原則之一。在控制不良反應(yīng)的措施方面，臨床上主要是嚴(yán)格掌握藥物使用適應(yīng)癥和禁忌癥、規(guī)范用藥、充分告知、密切觀察、給予細(xì)致周到的護(hù)理、對癥處理，使用藥物預(yù)防。

密固達(dá)于2007年被美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療骨質(zhì)疏松癥[6]。近年來引入我國，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，使用密固達(dá)治療骨質(zhì)疏松癥可取得良好的療效。與唑來膦酸口服制劑不同的是，密固達(dá)使用劑量小，用藥次數(shù)少，只需1年1次靜脈給藥，連續(xù)使用3年即可，療程簡便，作用時(shí)間長，患者依從性很好。但密固達(dá)的不良反應(yīng)發(fā)生率很高，用藥后4～6h是不良反應(yīng)出現(xiàn)的高峰期，一般在2～3d后逐漸消失。主要不良反應(yīng)有發(fā)熱、低鈣血癥、流感樣癥狀、疼痛、疲乏、消化道癥狀，其他少見的不良反應(yīng)有骨髓炎、呼吸困難、結(jié)膜炎等[8]。

對于密固達(dá)的不良反應(yīng)，按臨床常規(guī)的護(hù)理方法進(jìn)行處理，患者承受的痛苦較大，影響治療依從性。加強(qiáng)預(yù)防即可使不良反應(yīng)發(fā)生頻率降低、程度減輕，從而減輕患者痛苦。密固達(dá)與骨有高度的親和力，靜脈輸入后優(yōu)先到達(dá)骨組織，然后緩慢釋放入血，再分布到其他組織，然后原型通過腎臟排泄，因此充分水化，增加腎小球?yàn)V過率是預(yù)防密固達(dá)不良反應(yīng)的有效措施。低血鈣癥是密固達(dá)不良反應(yīng)之一，因此，補(bǔ)充足夠的鈣劑和維生素D可以預(yù)防這種反應(yīng)。密固達(dá)一部分不良反應(yīng)如發(fā)熱、疼痛、流感樣癥狀等可能涉及到前列腺素，對乙酰氨基酚是常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，其作用機(jī)理是抑制前列腺素的合成與釋放，預(yù)防性使用對乙酰氨基酚，可阻止密固達(dá)不良反應(yīng)機(jī)制的啟動(dòng)，使不良反應(yīng)不出現(xiàn)或減少出現(xiàn)幾率、減輕反應(yīng)程度。而常規(guī)的對癥處理是在密固達(dá)使用之后再給予對乙酰氨基酚口服，當(dāng)后者藥理效應(yīng)出現(xiàn)時(shí)，不良反應(yīng)已經(jīng)發(fā)生，患者就要多承受痛苦，而且用藥物消除不良反應(yīng)比用藥預(yù)防效果要差得多。

本文資料顯示，在使用密固達(dá)當(dāng)日和次日3個(gè)評(píng)分時(shí)段，觀察組TESS評(píng)分均顯著低于對照組，表明觀察組不良反應(yīng)比對照組少而輕。提示觀察組所采用強(qiáng)化預(yù)防措施優(yōu)于常規(guī)的處理方法，大大減少了患者痛苦以及由此引起的焦慮不安，極大地提高患者的治療依從性。因此，作者認(rèn)為，本研究結(jié)果雖然是一個(gè)小發(fā)現(xiàn)，但很有價(jià)值，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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[2] 賈秀娟,賈黎倡,鐘麗娜,等.高齡老年骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)用唑來膦酸注射液的安全性及療效初步分析[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2013,19(10):1080

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