張誠章，嚴 江，廖榮宗，陳 寰

(佛山市中醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528000)

隨著我國逐漸進入老齡化社會，老年患者下肢骨科手術(shù)比例逐漸增多，且術(shù)前合并癥多，其手術(shù)和麻醉的安全性也越來越受重視。腰麻具有起效快、麻醉效果確切、肌松良好，對肝、腎及肺功能影響小等優(yōu)點，廣泛用于這類患者下肢骨折手術(shù)的麻醉，但腰麻的安全性迄今仍有爭議。我們探討腰麻個體化注藥對老年患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)阻滯特征和麻醉安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇240例行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，其中男93例，女147例；行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者96例，人工股骨頭置換術(shù)患者144例；年齡65～105歲；ASAⅠ～Ⅲ級(高血壓病、糖尿病未經(jīng)系統(tǒng)治療和控制、惡性心律失常、急性和慢性心功能不全、呼吸功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者除外)。患者隨機平均分為兩組，其中Ⅰ組患者男46例、女74例，Ⅱ組患者男47例、女73例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 所有患者均不使用術(shù)前藥，入室后常規(guī)面罩吸氧(氧流量3L/min)，監(jiān)測心電圖(ECG)、上肢無創(chuàng)袖帶血壓(BP)監(jiān)測、連續(xù)監(jiān)測心率(HR)、脈搏、血氧飽和度(SPO2)。麻醉前使用膠體(琥珀酰明膠注射液)300～500ml擴容，咪唑安定1mg靜注。常規(guī)去氧腎上腺素50ml(0.2mg/ml)接電子靜脈注射泵備用?；颊呔捎檬中g(shù)床頭高腳低位(5°～10°)，側(cè)臥位且患側(cè)在上(也是手術(shù)要求體位)，由專人穿刺操作和監(jiān)測。于L3-4預(yù)留硬膜外管，腰麻選擇L4-5間隙、25G穿刺針，0.5%布比卡因1.5ml與注射用水1ml配制成含0.3%布比卡因輕比重液備用。兩組均回吸腦脊液通暢后注藥。Ⅰ組單次注藥2ml(布比卡因6mg)，注射速度1ml/5s，保持側(cè)臥15～30min，針刺測麻醉平面，阻滯平面達L1后調(diào)手術(shù)床水平位。當BP有下降趨勢時，在適當加快補液的同時用去氧腎上腺素1～3μg/(kg·min)靜脈泵注，并根據(jù)BP變化調(diào)節(jié)泵藥速度，循環(huán)穩(wěn)定后逐步減量，最后停止泵注。Ⅱ組方法與Ⅰ組相同，僅腰麻注藥采用分次試探性給藥，首次注射1.0ml(布比卡因3.0mg)后留針，每5min測阻滯平面，如果阻滯平面未達L1且循環(huán)穩(wěn)定時追加局麻藥0.5ml 。如此時循環(huán)不穩(wěn)定則適當加快補液和泵注去氧腎上腺素待循環(huán)穩(wěn)定后再追加局麻藥。

1.3 監(jiān)測標準 首次注藥畢至無痛平面達L1為痛覺阻滯起效(達標)時間，痛覺阻滯起效到無痛平面減退至L2的時間為痛覺阻滯持效時間。如無痛平面始終未達L1但仍能手術(shù)，不屬阻滯失敗，如需加用硬膜外麻醉或加用其它麻醉如靜脈全麻等方能手術(shù)者，屬失敗。首次注藥畢至患肢水平伸直不能抬離臺面(達標) 為運動阻滯起效時間，至患肢恢復(fù)抬離臺面時間為運動阻滯持效時間，如下肢肌力始終保持3級以上為運動阻滯失敗[1]。記錄痛覺平面固定時間(從首次給藥至麻醉平面穩(wěn)定在某個節(jié)段的時間)及其持效時間(麻醉平面從達到最高節(jié)段到下降至下一節(jié)段的時間)。如平均動脈壓(MAP)低于基礎(chǔ)值的30%或BP<90/60mmHg為低血壓； HR<50次/min，為心率緩慢；SPO2<95%為呼吸抑制；ST段水平下移>0.1mV持續(xù)時間>5min或出現(xiàn)心絞痛均為心肌缺血。同時觀察阻滯特征、低血壓、心率減慢、心肌缺血等情況。

2 結(jié) 果

兩組阻滯特征見表1。Ⅱ組與Ⅰ組比較痛覺和運動阻滯起效時間及其持效時間、阻滯平面固定時間及其持效時間均延長，有顯著性差異(P<0.05)。兩組痛覺和運動阻滯達標情況、阻滯成功和失敗例數(shù)、阻滯平面情況、低血壓、心率減慢等情況見表2。

Ⅰ組局麻藥用量均為6mg，但麻醉固定平面變化大，表現(xiàn)為21例麻醉平面超過T10(P<0.001)，其中4例達T6。Ⅰ組120例患者中9例未達L1目標平面(P<0.05)，其中7例需加用硬膜外麻醉方能手術(shù)(P<0.05)。僅75%達L1～T10(P<0.001)。

Ⅱ組局麻藥用量個體差異大，平均局麻藥用量7.15±2.85mg，有5例用量為3.0mg;最大用量10.5mg，有7例?；颊呗樽砉潭ㄆ矫婕校性贚1～T10。Ⅱ組患者在痛覺阻滯、運動阻滯達標情況和麻醉成功率及低血壓發(fā)生情況方面優(yōu)于Ⅰ組，兩者有顯著差異(P<0.05)，至于心率減慢發(fā)生率二者無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

Ⅰ組去氧腎上腺素用量0.48±0.36mg，Ⅱ組0.42±0.32mg，無顯著性差異(P>0.05)。

術(shù)后隨訪7d，兩組尿潴留Ⅰ組8例、Ⅱ組9例，均無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

表1 兩組的阻滯特征比較

表2 兩組痛覺和運動阻滯達標情況、阻滯成功和失敗情況、阻滯平面情況、低血壓、心率減慢情況[n(%)]

3 討 論

腰麻的阻滯效果確切、完善，已達成共識，但對老年人應(yīng)用，易出現(xiàn)起效快、擴散廣，阻滯平面增寬，阻滯作用延長，加之老年人心血管調(diào)節(jié)能力較差，易發(fā)生明顯的低血壓，因此，腰麻在老人中應(yīng)用仍十分謹慎。盡管影響阻滯平面的因素很多，但劑量在任何情況下都是決定性因素[2]。選擇最低的有效劑量，對循環(huán)、呼吸功能影響小，能保持病人清醒狀態(tài)并達到良好的麻醉效果，是老年病人的麻醉原則[3]。從本研究結(jié)果來看：①老年人蛛網(wǎng)膜下隙給藥的個體差異較大，換言之，常規(guī)某一劑量可能會出現(xiàn)廣泛阻滯或阻滯平面不足，即存在少數(shù)病例麻醉平面達不到手術(shù)要求或麻醉平面過高的情況。布比卡因統(tǒng)一單次給藥，其麻醉阻滯平面有不確定性，這是蛛網(wǎng)膜下隙一次性給藥出現(xiàn)低血壓發(fā)生率高、麻醉失敗率高的主要原因。②廣泛阻滯是椎管內(nèi)阻滯發(fā)生低血壓的常見原因，老年病人出現(xiàn)低血壓時則更危險；而阻滯平面不足改全身麻醉或輔助硬膜外加藥，都可能會增加麻醉的變數(shù)，使麻醉的可控性明顯降低，影響到麻醉的安全性。③老年患者下肢手術(shù)采用小劑量試探性分次逐步給藥直到麻醉平面滿足手術(shù)要求，可以真正做到個體化給藥，并能適合于每一個體，既能做到滿足手術(shù)需要的目的，又能使麻醉中心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率降低，麻醉可控性高，進一步提高麻醉的安全性。④筆者認為：如果試探性注藥過程中麻醉平面達不到L1，此時的血壓有明顯的下降趨勢或出現(xiàn)低血壓，則不宜盲目為了使平面達L1即時加藥，應(yīng)在適當增快補液輔助去氧腎上腺素靜脈泵注，待血壓回升后再追加藥物較為妥當和安全。

單次注藥起效快、擴散廣，阻滯平面增寬，符合老年人脊麻的特點，個體化給藥阻滯起效明顯較單次給藥減慢，可能是由于分次給藥，開始劑量小且試探本身需要時間，但可以避免椎管內(nèi)麻醉循環(huán)的波動，因此在這種特殊情況下，麻醉起效慢不是缺點，結(jié)果利應(yīng)大于弊。持效時間延長是由于部分病人劑量大于Ⅰ組所致，這種劑量相對較大，是根據(jù)患者當時的自身情況而定的，是在試探性給藥且循環(huán)穩(wěn)定下追加的，實踐證明是安全的；但由于劑量相對多，維持時間長，術(shù)后應(yīng)在恢復(fù)室觀察并減少體位的變動，待麻醉平面消退后再送病房，換言之，手術(shù)后應(yīng)適當延長監(jiān)測時間以保證安全。

事實證明：①行髖關(guān)節(jié)置換的老年患者麻醉時給麻醉充分的時間，通過劑量、體位調(diào)節(jié)麻醉平面、適當補充容量、謹慎且嚴密觀察，阻滯范圍完全可以控制在手術(shù)側(cè)T10以下，還可避免出現(xiàn)廣泛阻滯和循環(huán)波動，提高了麻醉的成功率和可控性。②采用輕比重布比卡因、患肢在上的側(cè)臥位容易實施單側(cè)阻滯，且單側(cè)腰麻的阻滯范圍小，減小了對循環(huán)系統(tǒng)的干擾。根據(jù)血壓的變化趨勢酌情使用去氧腎上腺素小劑量泵注維持，可有效減少低血壓發(fā)生率和減輕低血壓的嚴重程度，對維護循環(huán)穩(wěn)定有利。應(yīng)當指出：①老年患者應(yīng)用去氧腎上腺素，升高血壓可能反射性減慢心率[4]，但本研究未出現(xiàn)以上現(xiàn)象，可能是因為在血壓出現(xiàn)下降趨勢時，采用小劑量靜脈泵注，而不是單次靜脈注射，實踐證明此用法是安全的。②麻醉手術(shù)過程長時間使用去氧腎上腺素可能造成重要器官灌注不足，因此，應(yīng)在適當擴容、循環(huán)穩(wěn)定的情況下宜逐步減量，盡早停用。

總之，老年患者行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時腰麻采用麻醉阻滯平面L1為目標，小劑量分次個體化注藥的方法，達滿足手術(shù)要求的麻醉平面成功率高、麻醉可控性高、循環(huán)更穩(wěn)定、安全性更高，在臨床上應(yīng)用有重要意義。

[1]廖榮宗，史譽吾，區(qū)錦燕，等.往返吸注與改變注藥速度對蛛網(wǎng)膜下隙阻滯特征的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(7)：464

[2]謝榮.麻醉學(xué)[M].第3版.北京：科學(xué)出版社，1994：331

[3]孫增勤，沈七，石翊颯，等.麻醉失誤與防范[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，1999：248

[4]吳新民.麻醉學(xué)高級教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：125