孫宜芬，黃少勤，劉志剛

(1．暨南大學(xué)附屬黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，廣東 廣州 510700；2.暨南大學(xué)附屬黃埔區(qū)中醫(yī)院外科；3.暨南大學(xué)附屬黃埔區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科)

晚期腫瘤患者的機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝增加而合成代謝下降，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。選擇合理的營養(yǎng)支持途徑對晚期腫瘤患者的救治有重要的作用。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是指經(jīng)口和喂養(yǎng)管提供機(jī)體代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)，是預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良的一種支持治療方法[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的優(yōu)越性除了營養(yǎng)素經(jīng)消化道消化、吸收和利用，符合生理功能、方便、費(fèi)用低廉外，還有益于維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性。我們研究的主要目的是探討腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持對晚期腫瘤患者營養(yǎng)狀況和免疫功能的影響，從而找出腸內(nèi)營養(yǎng)支持對晚期腫瘤患者的臨床應(yīng)用意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部患者來自于我院2009年5月至2011年5月腫瘤科住院的晚期腫瘤患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理診斷為惡性腫瘤，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果以及手術(shù)所見診斷為腫瘤晚期；②KPS(Karnofsky功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn))評分<60分；③排除腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血、腹腔或腸道感染、嚴(yán)重腹瀉或吸收不良、休克等腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證。共入組120例，其中男66例，女54例，年齡21～65歲，平均(52.6±6.5)歲；體重指數(shù)(BMI)16～22kg/m2，平均體重指數(shù)為(18.67±5.45) kg/m2。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)平均分為觀察組和對照組，每組60例。兩組患者年齡、性別、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均對原發(fā)病進(jìn)行積極治療。在此基礎(chǔ)上，對照組給予腸外營養(yǎng)支持，觀察組給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。兩組患者給予的熱量和氮攝入基本相等，均采用多功能多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀對患者實(shí)施生命體征監(jiān)護(hù)。

1.2.1 腸外營養(yǎng)支持 為患者建立靜脈通道，通過靜脈通道將一定量的氨基酸、脂肪乳劑和葡萄糖輸入到患者的體內(nèi)。嚴(yán)格按照無菌操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行無菌配置高營養(yǎng)液，并保證配置好的高營養(yǎng)液在24h內(nèi)輸入患者體內(nèi)。輸入過程中使用微量泵保證輸注速度均勻，絕對避免由同一靜脈輸入血制品和其它藥物，同時(shí)對患者的生命體征進(jìn)行密切觀察和監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、高血糖癥、高脂血癥等并發(fā)癥并及時(shí)處理。輸液后常規(guī)使用生理鹽水進(jìn)行沖管，定期更換穿刺部位的敷料。

1.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 充分吸痰以保證患者咽喉部的分泌物被吸凈，避免插管過程中引起咳嗽、嘔吐、窒息等情況，對鼻腔進(jìn)行充分清潔。床頭抬高30°～45°，患者取左側(cè)臥位，上鼻十二指腸管。用少量溫開水在每次鼻飼前后對胃管進(jìn)行沖洗，每周定期更換胃管，鼻飼過程中嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作。營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)。每天更換輸液皮條、袋或瓶，保持容器的清潔無菌。應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力)，初始階段少量、低濃度緩慢輸注，250～500ml/d，輸注速度以20ml/h起。輸注過程中持續(xù)觀察患者胃腸耐受情況，注意是否有消化道不良反應(yīng)發(fā)生，如嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留等現(xiàn)象。若無不良反應(yīng)發(fā)生，逐漸加大患者輸注速度及輸入量。若仍無不良反應(yīng)發(fā)生，可持續(xù)均勻輸入，逐漸向流食過渡。保持營養(yǎng)液接近正常體溫，可在輸注管近端自管外加熱，但需防止?fàn)C傷病人。電解質(zhì)紊亂的患者需從消化道補(bǔ)充電解質(zhì)時(shí)，應(yīng)以5%葡萄糖稀釋或加入牛奶中鼻飼，減少對胃黏膜的刺激。鼻飼后1h內(nèi)停止吸痰等刺激性操作，防止或減少胃內(nèi)容物返流和誤吸。對于胃潴留患者應(yīng)暫停鼻飼喂養(yǎng)，并給予胃腸減壓。對于腹脹患者給予灌腸通便、刺激腸蠕動(dòng)恢復(fù)、促進(jìn)肛管排氣。對于腹瀉患者給予鼻飼胃腸制劑、調(diào)整鼻飼液的溫度及濃度[2]。妥善固定喂養(yǎng)管，注意置管深度。留置過程中經(jīng)?；爻槲敢?，在每次輸注營養(yǎng)液前及期間抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，若殘留量大于100～150ml，應(yīng)延遲或暫停輸注，必要時(shí)加用胃動(dòng)力藥物，以防胃潴留引起反流而致誤吸。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)狀況 治療前及治療2周后測量患者的體重，化驗(yàn)外周血血紅蛋白(HBG)和白蛋白(ALB)。

1.3.2 免疫功能 治療前及治療2周后檢測患者外周血的免疫指標(biāo)，包括CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG等。

2 結(jié) 果

2.1 營養(yǎng)狀況比較 治療前兩組的BMI、HBG、ALB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后觀察組患者的BMI、HBG和ALB明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 免疫功能比較 治療前兩組的免疫功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后觀察組免疫功能指標(biāo)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表1 兩組晚期腫瘤患者治療前后比較

表2 治療前后兩組免疫功能比較

3 討 論

惡性腫瘤患者體內(nèi)的蛋白質(zhì)、脂肪等大量消耗，容易產(chǎn)生酸堿失衡、電解質(zhì)丟失、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、惡液質(zhì)等現(xiàn)象，導(dǎo)致體重下降，尤其是谷氨酸的大量消耗，造成機(jī)體免疫功能下降，降低患者的生存率，影響患者的轉(zhuǎn)歸。因此，充分有效的胃腸道營養(yǎng)對于惡性腫瘤的治療尤為重要。營養(yǎng)方式主要有腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種，胃腸外營養(yǎng)不僅增加病人痛苦而且費(fèi)用高，而且久而久之會(huì)出現(xiàn)腸道功能退化[3]；腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)勢較多，可以更符合人體生理特點(diǎn)、直接經(jīng)腸吸收利用營養(yǎng)素，費(fèi)用低廉、操作方便，減輕靜脈營養(yǎng)的負(fù)擔(dān)，減輕靜脈的液體輸入負(fù)荷。

本次研究中采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方式，與腸外營養(yǎng)支持的方式進(jìn)行對比觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者體重指數(shù)恢復(fù)快，外周血HBG和ALB值升高明顯，這說明腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方式對營養(yǎng)成分的消化吸收、提高機(jī)體的營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)支持的方式。在免疫功能方面，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG明顯高于治療前及腸外營養(yǎng)支持的患者，提示腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方式可以提高患者的免疫功能，其機(jī)制可能為：腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以促進(jìn)胃腸道激素分泌，有利于維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性，避免腸黏膜萎縮、降低腸道通透性、改善黏膜的免疫功能，維持胃腸道黏膜的正常生理功能[4]，還可防止菌群失調(diào)，有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA，維持胃腸道淋巴組織的免疫功能[5]，維護(hù)黏膜的生物屏障，防止菌群失調(diào)，促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)，刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化學(xué)屏障。此外，食物中的葡萄糖還能促進(jìn)巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞的增生和分化，增加機(jī)體防御能力[6]。雖然腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方式存在腹脹、腹瀉、胃潴留、輸入管感染、吸入性肺炎等不良反應(yīng)，但通過抬高患者的床頭、少量多次喂養(yǎng)、強(qiáng)化口腔護(hù)理、逐漸遞增鼻飼量、營養(yǎng)泵體外加熱等方式可以有效避免，從而保證腸內(nèi)營養(yǎng)支持安全有效。

[1]張廉君.60例ICU重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)臨床觀察[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院校報(bào)，2013，36(5)：379

[2]徐順英，付春梅.晚期胃癌病人使用三腔喂養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(16)：2677

[3]徐兵，樊海蓉，王曉東．全量腸內(nèi)營養(yǎng)對部分結(jié)腸切除大鼠細(xì)胞免疫功能的影響[J]．腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2007，14(2)：91

[4]張麗暉，李學(xué)文，劉虹．合理腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎細(xì)胞免疫功能及感染的影響[J]．營養(yǎng)學(xué)報(bào)，2011，33(4)：423

[5]洪軍，陳敏華．早期腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎病人術(shù)后營養(yǎng)和免疫功能的影響[J]．腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2011，18(3)：189

[6]王海燕，劉巖，駱彬．先天性心臟病患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應(yīng)用及護(hù)理[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，201l，20(24)：3105