羅慶華，查云飛，侯衛(wèi)武

·腹部影像學(xué)·

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的MRI表現(xiàn)

羅慶華，查云飛，侯衛(wèi)武

目的分析腹壁子宮內(nèi)膜異位癥(AWE)的MRI表現(xiàn)，為臨床診斷提供依據(jù)。方法搜集本院經(jīng)病理證實(shí)的9例AWE患者的病例資料，分析MRI平掃及增強(qiáng)掃描影像特征。結(jié)果9例AWE患者中，囊實(shí)混合型6例、實(shí)質(zhì)型2例、囊腫型1例。MRI平掃表現(xiàn)：囊實(shí)混合型AWE T1WI呈不均勻等低信號(hào)，T2WI脂肪抑制序列呈等高混雜信號(hào)；實(shí)質(zhì)型AWE T1WI呈不均勻低信號(hào)，T2WI脂肪抑制序列呈高、低混雜信號(hào)；囊腫型AWE T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI脂肪抑制序列呈高信號(hào)。增強(qiáng)掃描表現(xiàn)：囊腫型的囊變部分無強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)性部分有明顯強(qiáng)化，腫塊病變范圍均大于平掃，腫塊邊緣不規(guī)則，與正常組織分界不清。結(jié)論出血、纖維化、鈣化等多種混雜信號(hào)及增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化是腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的特征性表現(xiàn)，結(jié)合手術(shù)史，腹部切口周圍包塊伴周期性疼痛有助于確診。

子宮內(nèi)膜異位癥；腹壁；磁共振成像

子宮內(nèi)膜異位到腹壁稱為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometriosis，AWE)[1]，目前由于剖宮產(chǎn)率的增加，AWE的發(fā)病率也隨之增加，而對(duì)AWE的MRI影像診斷報(bào)道不多，臨床易誤診，MRI對(duì)軟組織有較高的分辨力，診斷子宮內(nèi)膜異位癥有較高的特異性[2]。本文通過分析AWE的MRI信號(hào)特點(diǎn)，探討MRI對(duì)AWE的診斷價(jià)值，旨在提高對(duì)AWE的診斷準(zhǔn)確性。

材料與方法

1.臨床資料

本院2009年9月-2013年12月經(jīng)病理確診為AWE的9例女性患者，平均發(fā)病年齡(31±12.8)歲，病程6個(gè)月～18年不等。9例患者中7例表現(xiàn)為腹壁包塊和手術(shù)切口處周期性疼痛，其中1例表現(xiàn)為腹部持續(xù)性脹痛。9例患者中8例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，1例有腹腔鏡手術(shù)史，3例有2次剖宮產(chǎn)史，3例盆腔超聲檢查伴有附件區(qū)子宮內(nèi)膜異位包塊，1例MRI掃描同時(shí)發(fā)現(xiàn)附件區(qū)腫塊。9例患者均行手術(shù)切除腹壁腫塊并行病理學(xué)檢查證實(shí)為AWE，腫塊直徑1.0～5.5 cm，平均3.2 cm。

2.檢查方法

采用GE Signa Excite 1.5T MR儀對(duì)9例患者行腹壁MRI掃描，常規(guī)橫軸面掃描序列包括T1WI、T2WI及矢狀面T2WI脂肪抑制序列，掃描參數(shù)：T1WI(TR 520 ms,TE 8 ms，激勵(lì)次數(shù)2)；T2WI(TR 3300 ms，TE 100 ms，激勵(lì)次數(shù)2)，掃描層厚7 mm，層間距2 mm，視野350 mm×350 mm。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/Kg，經(jīng)靜脈注射，行橫軸面及矢狀面T1WI脂肪抑制掃描，參數(shù)同平掃參數(shù)。

3.分型標(biāo)準(zhǔn)

按病理分型將AWE分為3型：①囊實(shí)混合型，腫塊有囊性及實(shí)性成份；②實(shí)質(zhì)型，腫塊以實(shí)性成份為主，未見明顯囊性病變；③囊腫型，腫塊以囊性成份為主。影像分型結(jié)果判定均由2位高級(jí)職稱影像醫(yī)師共同閱片討論決定。

結(jié)果

AWE的MRI表現(xiàn)：9例患者腹壁包塊均呈侵襲性生長(zhǎng)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則。囊實(shí)混合型6例，占66.7%，T1WI呈不均勻等、低混雜信號(hào)，T2WI脂肪抑制序列呈等、高混雜信號(hào)(圖1)；實(shí)質(zhì)型2例，占22.2%，T1WI呈不均勻低信號(hào)，T2WI脂肪抑制序列呈高、低混雜信號(hào)(圖2)；囊腫型1例，占11.1%，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI脂肪抑制序列呈高信號(hào)(圖3)。增強(qiáng)掃描表現(xiàn)：病變的囊性部分無強(qiáng)化，各型實(shí)質(zhì)部分均有明顯強(qiáng)化，腫塊病變范圍均大于平掃，腫塊邊緣不規(guī)則，與正常組織分界不清。累及腹壁脂肪及肌肉，T2WI脂肪抑制序列可見彌漫性高信號(hào)。9例患者腹壁包塊中5例T1WI表現(xiàn)為不均勻低信號(hào)，4例表現(xiàn)為高、低混雜信號(hào)；T2WI脂肪抑制序列7例呈高、低混雜信號(hào)，2例呈不均勻高信號(hào)。增強(qiáng)掃描，腹壁實(shí)質(zhì)性腫塊及囊實(shí)型腫塊的實(shí)質(zhì)性部分明顯不均勻性強(qiáng)化，腫塊強(qiáng)化范圍超過平掃所示范圍(圖1、2)。

9例病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，常規(guī)HE染色，鏡下觀察均見子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)，子宮內(nèi)膜囊腫周圍內(nèi)襯上皮見子宮內(nèi)膜腺體。

討論

子宮內(nèi)膜異位癥指有功能的子宮內(nèi)膜腺體及基質(zhì)出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體部位。AWE為良性病變，多發(fā)生于育齡期婦女。分為內(nèi)在性和外在性兩種，內(nèi)在性是指局限于子宮內(nèi)膜的子宮腺肌癥，而外在性是指內(nèi)膜異位于宮腔外的組織或器官，最常見的位置是卵巢、子宮、子宮周圍韌帶，輸卵管、乙狀結(jié)腸等。子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病原因有多種學(xué)說[3]。AWE最常見的原因是剖宮產(chǎn)手術(shù)[4]，其它如闌尾切除、會(huì)陰部手術(shù)[5]也有學(xué)者報(bào)道，本文9例AWE患者中8例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，1例有腹腔鏡手術(shù)史，因此詳細(xì)詢問病史及相應(yīng)體格檢查對(duì)于AWE的診斷有提示作用[6]。本文探討的腹壁型即為外在型，腹壁型均位于手術(shù)切口處，多考慮為醫(yī)源性種植所致。

1.臨床表現(xiàn)

AWE癥狀以腹部包塊，尤其是切口處包塊同時(shí)伴有月經(jīng)期疼痛最常見，少數(shù)為持續(xù)性脹痛，本文9例患者有7例以腹部包塊及周期性疼痛就診，臨床癥狀有助于AWE的診斷。

2.影像表現(xiàn)

子宮內(nèi)膜異位癥分3型：實(shí)質(zhì)型、囊腫型及囊實(shí)混合型[7]。其MRI表現(xiàn)多種多樣，AWE多位于手術(shù)切口附近，也有位于其鄰近部位；以位于腹直肌或腹斜肌內(nèi)或其周圍多見。病灶單發(fā)或多發(fā)。MRI在AWE的診斷中特異性也較高，并且可以直觀顯示病變的大小，侵襲范圍，為臨床手術(shù)選擇提供依據(jù)。實(shí)質(zhì)型：為軟組織腫塊影，T1WI呈等低信號(hào)，T2WI為稍高信號(hào)，與鄰近纖維組織成份相似。囊腫型：T1WI為高低混雜信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，其信號(hào)與囊性成份如出血有較大關(guān)系。囊實(shí)混合型則同時(shí)具有前面兩者信號(hào)。

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的MRI信號(hào)表現(xiàn)比較復(fù)雜[8]，腫塊伴有不同時(shí)期出血時(shí)T1WI序列可以呈低信號(hào)、等信號(hào)及高信號(hào)。首次急性期出血，T2WI脂肪抑制序列呈高、低混雜信號(hào)，高信號(hào)為病變組織，低信號(hào)為出血；腫塊經(jīng)歷多個(gè)出血周期后，信號(hào)更為復(fù)雜，T2WI脂肪抑制序列可表現(xiàn)為腫塊邊緣的黑環(huán)(含鐵血黃素沉積)，病變內(nèi)散在的，形態(tài)不規(guī)則的包裹，也可呈低信號(hào)，為病變機(jī)化、鈣化后的表現(xiàn)，病變液化壞死的部分呈高信號(hào)。9例患者中僅2例病變較小，信號(hào)不典型，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。因此T1WI序列的高信號(hào)，T2WI脂肪抑制序列的低信號(hào)環(huán)，病變高低混雜信號(hào)對(duì)于診斷腹壁子宮內(nèi)膜異位癥有較高價(jià)值。增強(qiáng)掃描對(duì)于本病的診斷是必需的，增強(qiáng)掃描中病變明顯強(qiáng)化，能清楚顯示腫塊對(duì)其向周圍組織浸潤(rùn)的范圍，增強(qiáng)掃描顯示病變的范圍明顯大于平掃(圖3)，可能與平掃時(shí)異位的子宮內(nèi)膜組織與腹壁組織信號(hào)區(qū)別不大，而增強(qiáng)掃描腫塊強(qiáng)化有關(guān)。因此，MRI有利于在術(shù)前確定病變的大小及位置，增強(qiáng)掃描更能清晰顯示其向周圍組織浸潤(rùn)的深度，有利于手術(shù)前定位及徹底手術(shù)治療。

本組病例中，實(shí)質(zhì)型2例、囊實(shí)混合型6例，囊腫型1例，囊實(shí)混合型最多見，可能與異位內(nèi)膜組織分泌及出血有關(guān)，具體有待進(jìn)一步研究。有1例腹壁增強(qiáng)掃描后見多個(gè)結(jié)節(jié)病灶，其平掃對(duì)病灶顯示不明顯，可能與病灶小且發(fā)生部位散在有關(guān)，但均位于手術(shù)切口附近。

3.鑒別診斷

本病需與腹壁部分病變相鑒別，如腹壁的炎性包塊，腹壁的纖維瘤、軟組織內(nèi)血管瘤或局限性血腫等。炎性包塊多有感染相關(guān)的癥狀，信號(hào)通常較均勻，膿腫形成后，DWI呈高信號(hào)及增強(qiáng)掃描呈明顯環(huán)形強(qiáng)化。腹壁的纖維瘤臨床無疼痛，平掃為纖維組織樣信號(hào)，邊界清晰，增強(qiáng)掃描呈中度強(qiáng)化，其大小通常與平掃相同。軟組織內(nèi)血管瘤臨床無周期性疼痛，平掃T1WI為等、低信號(hào)，T2WI脂肪抑制序列呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描多為漸進(jìn)性強(qiáng)化。

圖1 39歲，女，腹壁及雙側(cè)附件區(qū)子宮內(nèi)膜異位癥(囊實(shí)混合型)。a)T1WI序列示腹壁右側(cè)腹直肌內(nèi)示實(shí)質(zhì)性腫塊 (長(zhǎng)箭)，邊境不清，形態(tài)不規(guī)則，呈斑片狀混雜信號(hào)；雙側(cè)附件區(qū)巨大囊性T1WI高信號(hào)灶(短箭)；b)T2WI序列示腹壁腫塊呈等信號(hào)，中央斑片狀高信號(hào)(箭)；c)增強(qiáng)掃描FSE T1WI脂肪抑制序列示腹壁腫塊明顯強(qiáng)化(箭)，其內(nèi)斑點(diǎn)狀未強(qiáng)化的低信號(hào)灶，腹壁腫塊示浸潤(rùn)的深度；d)纖維組織間示完整的內(nèi)膜組織結(jié)構(gòu)及多發(fā)囊腔(HE，×200)。圖2 32歲，女，AWE(實(shí)質(zhì)型)。a)T2WI序列，左側(cè)腹直肌前緣腫塊呈高低混雜信號(hào)(箭)，其內(nèi)散在沙粒樣低信號(hào)，腫塊侵潤(rùn)腹壁肌層及腹壁脂肪層；b)T1WI脂肪抑制序列示腹壁包塊(箭)，腫塊與腹直肌分界不清，形態(tài)不規(guī)則，呈混雜信號(hào)；c)增強(qiáng)掃描SE T1WI脂肪抑制序列示腫塊較均勻性明顯強(qiáng)化(箭)；d)鏡下見大量纖維組織中單個(gè)完整的內(nèi)膜腺體及內(nèi)膜間質(zhì)(HE，×200)。圖3 30歲，女，AWE(囊腫型)。a)橫軸面T1WI示腹壁右側(cè)腹直股近中線結(jié)節(jié)影(箭)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，呈斑片狀高信號(hào)；b)T2WI脂肪抑制序列示病變呈高信號(hào)(長(zhǎng)箭)，子宮前壁示剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕(短箭)；c)增強(qiáng)掃描SE T1WI脂肪抑制序列示右腹直肌切口附近多個(gè)結(jié)節(jié)病灶強(qiáng)化(箭)；d)鏡下見纖維組織中囊性擴(kuò)張的內(nèi)膜腺體及囊腔(HE，×200)。

對(duì)于本病臨床有多種檢查手段。其中，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查因可能造成新的種植而備受爭(zhēng)議[9]。影像檢查方法中，超聲是最快捷的方法，但因無法清晰顯示侵潤(rùn)的具體范圍，只能作為臨床篩選方法。而CT診斷本病缺乏特征性影像表現(xiàn)，其影像表現(xiàn)與病程時(shí)間及病灶所處的不同月經(jīng)周期及病灶的分類、囊變比例及周圍炎性改變和纖維化程度有一定關(guān)系[10]。

總之，對(duì)于因腹部包塊伴周期性疼痛就診的女性患者，既往若有剖宮產(chǎn)及其它腹部手術(shù)史，AWE需要重點(diǎn)考慮，結(jié)合MRI的特征性表現(xiàn)有助于確診。

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·書訊·

《兒科影像病例點(diǎn)評(píng)200例》 由武漢市兒童醫(yī)院邵劍波教授和深圳市人民醫(yī)院楊敏潔教授主譯，上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心朱銘教授審校的《兒科影像病例點(diǎn)評(píng)200例》一書，于2013年5月由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社出版。該書是《Pediatric Imaging-Case Review Series》)第2版，原著主編Thierry A.G.M.Huisman。

該書得到了Johns Hopkins醫(yī)院和大學(xué)兒科醫(yī)生們的支持和幫助。本書共分基礎(chǔ)篇、提高篇和挑戰(zhàn)篇3部分，具有4個(gè)顯著特點(diǎn)：①收錄的兒科病例數(shù)量達(dá)200例，涉及面廣，幾乎覆蓋了各個(gè)系統(tǒng)疾病與類型；②語(yǔ)言簡(jiǎn)練流暢，書寫手法新穎獨(dú)特。首先以提問的方式切入主題，再逐個(gè)問題一一對(duì)應(yīng)回復(fù)，重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，便于記憶；③點(diǎn)評(píng)內(nèi)容豐富，涵蓋多學(xué)科知識(shí)與新技術(shù)，除影像學(xué)外，還包括胚胎學(xué)、遺傳學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、新生兒學(xué)、兒科學(xué)、外科學(xué)、產(chǎn)科學(xué)及產(chǎn)前診斷學(xué)等；④病例圖片清晰、征象突出，直觀可信，易于診斷與鑒別診斷，有利于在臨床工作中推廣應(yīng)用。

欲購(gòu)此書者請(qǐng)將110元(含包裝、掛號(hào)郵寄費(fèi))寄至：武漢市香港路100號(hào)，武漢市兒童醫(yī)院CT·MRI科 鄭楠楠(聯(lián)系電話：027-82433396或15827102185)，郵編430016。敬請(qǐng)?jiān)诹粞詸谥懈缴下?lián)系人電話。

《腫瘤影像診斷圖譜》 由周純武教授主編，于2011年6月由人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行。該書是由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院領(lǐng)銜，北京天壇醫(yī)院和北京積水潭醫(yī)院參與共同編纂完成。全書共9篇47章涵蓋頭頸、胸、腹、盆腔、乳腺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨與軟組織多個(gè)系統(tǒng)的腫瘤及腫瘤樣病變，涉及超聲、CT、MRI、PET-CT等多種影像手段，圖片豐富、文字精練、內(nèi)容精良、印刷精美，堪稱腫瘤影像診斷的經(jīng)典工具書。定價(jià)228元。購(gòu)書熱線：010-67605754 65264830 59787586 59787592。

《實(shí)用傳染病影像學(xué)》 該書中文、英文版，約215萬字，約3000幅圖片，被人民衛(wèi)生出版社及全球著名施普林格出版社(Springer)分別以中文和英文文字出版，全球發(fā)行。李宏軍教授遵循感染病循證醫(yī)學(xué)診療的原則,采取因果驗(yàn)證,整合國(guó)內(nèi)外230余位專家教授學(xué)術(shù)資源,編纂而成，獲得國(guó)家衛(wèi)生部出版基金資助及獲評(píng)國(guó)家西醫(yī)參考書“走出去”規(guī)劃項(xiàng)目用書。其內(nèi)容在國(guó)內(nèi)外率先完整系統(tǒng)構(gòu)建了傳染病(共51種)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的相關(guān)疾病譜系，揭示了傳染病影像學(xué)臨床應(yīng)用理論體系，梳理了技術(shù)規(guī)范和診斷路徑，豐富和發(fā)展了醫(yī)學(xué)影像學(xué)科的理論內(nèi)涵。為感染與傳染病影像學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

MRIfeaturesofabdominalwallendometriosis

LUO Qing-hua，ZHA yun-fei，HOU Wei-wu.

Department of Radiology,Guangzhou Hospital of Integrated Traditional and West Medicine,Guangzhou 510800,P.R.China

Objective：To analyze the MRI manifestations of abdominal wall endometriosis (AWE),in order to provide the basis for clinical diagnosis.MethodsThe clinical data of 9 patients with pathology proven AWE were collected,and the MRI features before and after contrast enhancement were analyzed.ResultsAmong 9 patients with AWE,there were mixed cystic-solid type (6 cases),solid type (2 cases)and cystic type (one case).The MRI findings of mixed type AWE were inhomogeneous low signal intensity on T1WI and heterogeneous high signal intensities on T2WI fat suppression sequence;The MRI findings of solid type were inhomogeneous low signal intensity on T1W1 and high or low mixed signal intensities on T2WI fat suppression sequence;The MRI findings of cystic type were slightly low signal intensity on T1WI and high signal intensity on T2WI fat suppression sequence.On enhanced scan the cystic part was not enhanced,the solid part was obviously enhanced,the size of mass was larger than that on plain scan,with ill-defined and irregular margin,which could not be clearly defined with normal tissue.ConclusionCharacteristic manifestations of abdominal wall endometriosis are mixed signal intensities due to hemorrhage,fibrosis,calcification and show obvious enhancement after contrast administration.Accurate clinical diagnosis could be obtained as MRI findings in combination with history of surgery,the mass closed to abdominal incision scar and periodic pain.

Endometriosis; Abdominal wall; Magnetic resonance imaging

510800 廣州，廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像科(羅慶華、侯衛(wèi)武)；430060 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院放射科(查云飛)

羅慶華(1972-)，男，湖北漢川人，碩士，副主任醫(yī)師、副教授，主要從事腫瘤影像診斷工作。

查云飛，E-mail：zhayunfei999@126.com

R445.2; R711.71

A

1000-0313(2014)07-0823-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.022

2014-02-21

2014-04-01)