趙世華

·圖文講座·

心臟CT和MRI如何選擇

趙世華

近年來CTA、CMR臨床應(yīng)用日趨廣泛，但對其應(yīng)用價值的認(rèn)識及檢查適應(yīng)癥的把握仍然有待提高。本文通過對這兩種方法的橫向比較以及縱向應(yīng)用進(jìn)行了全方位的解讀。簡言之，現(xiàn)階段CTA 的重要臨床價值主要體現(xiàn)在基于胸痛三聯(lián)征的判斷，包括冠狀動脈、肺動脈和主動脈疾病等。CMR則更多的用于對心臟結(jié)構(gòu)、功能和組織特性的評估，因此在重癥或復(fù)雜疾病的診斷和鑒別診斷，以及在疾病的預(yù)后判斷和危險分層中發(fā)揮重要作用。在臨床實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)該重視兩種方法的優(yōu)勢互補(bǔ)。

診斷技術(shù)，心血管；體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)；磁共振成像

近年來，以64層螺旋CT為代表的高分辨率CT開創(chuàng)了冠狀動脈無創(chuàng)性檢查新紀(jì)元。然而，盡管冠狀動脈CT血管造影(coronary computed tomography angiography, CCTA)技術(shù)日臻成熟，但是目前仍然無法完全取代有創(chuàng)性導(dǎo)管法冠狀動脈造影。與之競相生輝的心血管磁共振(cardiovascular magnetic resonance,CMR)，雖然是判斷心內(nèi)結(jié)構(gòu)和功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其冠狀動脈成像技術(shù)并不成熟。因此客觀地認(rèn)識它們的特點(diǎn)，合理地把握適應(yīng)證，充分發(fā)揮它們的優(yōu)勢互補(bǔ)，正確地指導(dǎo)臨床治療，無疑是十分重要的。

冠狀動脈CTA是把“雙刃劍”

現(xiàn)階段CCTA具有陰性預(yù)測值高、陽性預(yù)測值低、時間分辨力低以及輻射性損害等四大特征。陰性預(yù)測值高是指CCTA掃描陰性者，即CCTA掃描提示冠狀動脈管壁光滑、管腔無狹窄，則能夠可靠地除外冠狀動脈狹窄。陽性預(yù)測值低是指CCTA檢查陽性者判斷冠狀動脈狹窄并不可靠，因?yàn)樵u估冠狀動脈受圖像質(zhì)量、運(yùn)動偽影和鈣化影響較大。此外現(xiàn)有的設(shè)備和技術(shù)尚無法使每一個掃描對象的X線輻射劑量都能降低到理想程度，因此CCTA還沒有達(dá)到普查階段，同時也要避免不必要的重復(fù)檢查。

目前CCTA主要適合中度危險的有癥狀患者；對高危且冠狀動脈狹窄可能性較大的患者，應(yīng)直接實(shí)施選擇性冠狀動脈造影；對低?；颊呋蛘咂胀ㄈ巳?，考慮到X線輻射損害，不建議使用。此外對疑似肺栓塞以及急性主動脈綜合征(夾層、動脈瘤和壁內(nèi)血腫)等，CT血管造影應(yīng)用價值很大。

CMR具有類似攝像機(jī)和顯微鏡的功能

CMR優(yōu)勢在于無電離輻射，其多參數(shù)、多序列成像能力是任何其他成像方法都無法比擬的?，F(xiàn)階段其最重要的臨床價值在于一則是評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”；二則其組織特定性，特別是結(jié)合對比劑延遲強(qiáng)化(late gadolinum enhancement,LGE)識別纖維組織的能力在疾病的預(yù)后判斷和危險分層中發(fā)揮重要作用。前者如同一架攝像機(jī)，能夠無創(chuàng)、無害并且可靠地反映心內(nèi)結(jié)構(gòu)和功能的變化，后者如同顯微鏡能夠反映病變的組織學(xué)變化。鑒于上述特點(diǎn)，CMR不是簡單的用于病變的篩查，在臨床實(shí)踐中主要是用于重癥或復(fù)雜疾病的診斷和鑒別診斷，并且在疾病的預(yù)后判斷和危險分層中發(fā)揮作用。因此，從事CMR的醫(yī)技人員，除了應(yīng)該了解磁共振成像的基本特點(diǎn)外，還必須具備相關(guān)的臨床知識，只有這樣才能有針對性選擇掃描序列和層面，發(fā)揮磁共振多模態(tài)成像能力，更好的服務(wù)于臨床。

CTA和CMR技術(shù)特點(diǎn)

CT成像時間短，空間分辨力相對較高，達(dá)亞毫米級，通常為0.5 mm，因此能夠顯示左、右冠狀動脈，并且對諸如主動脈夾層的內(nèi)膜片以及受累血管的開口等細(xì)節(jié)顯示較好。但是CT時間分辨力相對較低，即使是時間分辨力最高的雙源CT也只能達(dá)到75 ms，因此無法準(zhǔn)確的把握心臟最大收縮末期和舒張末期，所以對心功能評估受限。此外要評估心功能必須實(shí)施覆蓋整個心動周期的時相掃描，這又與降低輻射劑量的要求相違背。因此現(xiàn)階段CTA主要用于基于冠狀動脈、肺動脈以及主動脈疾病的形態(tài)學(xué)掃描，不宜用于心功能評估，對斑塊特性以及心肌灌注等進(jìn)一步評估限度仍然較大。

CMR無電離輻射，具有類似超聲心動圖任意層面成像能力，更為重要的是其多參數(shù)成像能力使其具備“一站式”全面評估心臟結(jié)構(gòu)、功能、心肌灌注以及組織特性能力。對比CT，其空間分辨力稍遜，大約為1 mm；其時間分辨力也不及超聲心動圖，大約為50 ms，因此目前對冠狀動脈狹窄的判斷仍然受限，對嚴(yán)重心律失常患者左室射血分?jǐn)?shù)的評估也不準(zhǔn)確。但無論是空間分辨力還是時間分辨力足以滿足一般情況下對心臟結(jié)構(gòu)和功能，甚至對心肌灌注的評估。而CMR的組織特定性，特別是結(jié)合對比劑識別心肌壞死和纖維化的能力則是任何其他無創(chuàng)性檢查方法都不具備的。目前已經(jīng)在冠心病、心肌病以及大血管疾病診斷中廣泛應(yīng)用。

CTA和CMR優(yōu)勢互補(bǔ)及其在臨床中的應(yīng)用

1.冠狀動脈

毫無疑問，現(xiàn)階段導(dǎo)管法冠狀動脈造影仍然是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。CCTA旨在排除冠狀動脈狹窄，并且具有很高的陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確性(圖1)；對嚴(yán)重鈣化病變，CCTA無法準(zhǔn)確的判斷管腔內(nèi)是否狹窄(圖2，3)。雖然對支架內(nèi)狹窄評估受限，但CCTA也常用來評估橋血管和支架植入后血管通暢性(圖4，5)。而冠狀動脈磁共振成像目前仍然不能滿足臨床需要。

圖1 a)右冠狀動脈管壁光滑、管腔無狹窄；b)左冠狀動脈近心段長段非鈣化性狹窄(箭)。圖2 a)右冠狀動脈近心段限局性鈣化(箭)；b)冠狀動脈造影示相應(yīng)部位并無明顯狹窄(箭)。圖3 a)左冠狀動脈近心段長段混合型鈣化(箭)；b)冠狀動脈造影示相應(yīng)部位明顯狹窄(箭)。圖4 患者累計植入5枚支架，無法識別支架內(nèi)有無狹窄，但是通過支架遠(yuǎn)端血流灌注可間接判斷其通暢性。a)左、右冠狀動脈最大密度投影法；b)右冠狀動脈曲面重建法；c)左冠狀動脈曲面重建法。

2.心肌缺血和梗死

當(dāng)冠心病發(fā)展成為心肌缺血，CMR結(jié)合藥物負(fù)荷試驗(yàn)的心肌灌注掃描可進(jìn)行甄別，目前已經(jīng)在臨床得以初步應(yīng)用。但是因涉及到藥物負(fù)荷試驗(yàn)的安全性以及相關(guān)器械的相容性等，目前難以在臨床廣泛推廣?，F(xiàn)階段核素心肌負(fù)荷試驗(yàn)心肌灌注掃描仍然是最主要的評估心肌灌注的方法。當(dāng)發(fā)生心肌梗死時，CMR的臨床應(yīng)用價值則進(jìn)一步凸顯出來。CMR能夠全面的顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能變化，如心腔大小、室壁厚薄以及并發(fā)癥等(圖6a)。不僅如此，通過對比劑延遲強(qiáng)化還能把心肌梗死的范圍、大小和程度準(zhǔn)確地顯示出來，直觀地為臨床治療提供可靠的依據(jù)(圖6b)。

3.心肌病

心肌病是多發(fā)病和常見病。過去由于缺乏有效的檢查方法，因此無法全面揭示。近年來隨著分子生物學(xué)以及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是磁共振成像技術(shù)的發(fā)展和完善，過去很多未被認(rèn)識或認(rèn)識不足的心肌病逐漸被認(rèn)識。一方面CMR是評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，另一方面對比劑延遲強(qiáng)化識別纖維化的能力在疾病的預(yù)后和危險分層中發(fā)揮了重要的臨床指導(dǎo)作用。大量臨床實(shí)踐表明，CMR所提供的“形態(tài)-功能-組織學(xué)”三位一體的綜合性信息在肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室型心肌病、心肌淀粉樣變以及心肌致密化不全等疾病診斷和臨床處理上優(yōu)勢明顯(圖7～9)。

圖5 a)左冠狀動脈近心段重度彌漫性混合型斑塊(長箭)，搭橋術(shù)后吻合口通暢(短箭)；b)左乳內(nèi)動脈及其遠(yuǎn)段的左冠狀動脈前降支血流通暢(箭)。圖6 冠心病陳舊性心肌梗死。a)CMR左室電影四腔面收縮期示心尖部和前間隔室壁變薄(箭)，輕度膨出；b)對比劑延遲強(qiáng)化示相對應(yīng)的部位呈透璧性強(qiáng)化(箭)，提示瘢痕形成。圖7 肥厚型心肌病。a)CMR左室電影四腔面舒張期示室間隔梭性肥厚(箭)；b)對比劑延遲強(qiáng)化示相對應(yīng)最肥厚的部位呈團(tuán)塊狀強(qiáng)化(箭)，提示預(yù)后不良。圖8 致心律失常性右室型心肌病。a)T1WI示右室游離璧和左室部分側(cè)壁脂肪浸潤(箭)；b)脂肪抑制相脂肪信號消失(箭)；c)對比劑延遲強(qiáng)化示右室游離璧強(qiáng)化(箭)，提示不同程度的纖維脂肪浸潤。圖9 心肌淀粉樣變性。a)CMR左室電影四腔面舒張期示室壁增厚(箭)，心室舒張受限；b)對比劑延遲強(qiáng)化示左室壁彌漫性強(qiáng)化(箭)，提示不可溶蛋白在心肌內(nèi)彌漫性浸潤。

4.肺栓塞

CT肺動脈造影能夠準(zhǔn)確地反映肺段動脈以上的肺動脈血栓栓塞，基本上取代了有創(chuàng)性肺動脈造影。CMR旨在對繼發(fā)性病變?nèi)缬倚姆渴掖笮『凸δ茏兓峁┯袃r值的資料，目前對肺動脈血栓栓塞的判斷僅僅是個補(bǔ)充。

5.主動脈病變

CTA和MRA(magnetic resonance angiography，MRA)對主動脈病變具有同樣的診斷價值。但是由于CTA成像時間快，操作簡單方便，故應(yīng)用范圍廣，特別適合急診患者。MRA成像時間相對較長，并且在檢查時要求患者摘除所有鐵磁性裝置，因此急診檢查往往受限，主要適合慢性非急診患者或隨訪。

6.先天性心臟病

超聲心動圖是診斷先天性心臟病首選的一線篩查方法。簡單的先天性心臟病，應(yīng)用超聲結(jié)合臨床和胸片，基本上能夠進(jìn)行正確的判斷。心血管造影仍然是先天性心臟病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在某些特殊情況下，如患者過于肥胖、難以耐受有創(chuàng)性檢查、造影不完全者以及心外畸形為主要畸形者，CTA和CMR均能夠發(fā)揮重要的補(bǔ)充作用，特別是能夠準(zhǔn)確的識別房室連接、心室大動脈連接以及心外畸形等，但目前兩者都無法準(zhǔn)確地提供血流動力學(xué)信息，所以總體限度仍然較大。

概括起來，現(xiàn)階段CTA的重要臨床價值主要體現(xiàn)在基于胸痛三聯(lián)征的判斷，包括冠狀動脈、肺動脈和主動脈疾患等。CMR則更多的用于對心臟結(jié)構(gòu)、功能和組織特性的評估，因此在重癥或復(fù)雜疾病的診斷和鑒別診斷，以及在疾病的預(yù)后判斷和危險分層中發(fā)揮重要作用。兩者方法的優(yōu)勢互補(bǔ)，有效地發(fā)揮了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)對臨床治療的指導(dǎo)價值。

100037 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院放射科

趙世華(1962-)，男，安徽池州人，博士，主任醫(yī)師，主要從事心血管影像診斷和介入治療工作。

R814.42; R445.2; R541

A

1000-0313(2014)07-0763-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.008

2014-04-21)