徐焱， 姚振威， 韓芳

·中樞神經影像學·

幕上腦實質室管膜瘤影像表現及病理對照分析

徐焱， 姚振威， 韓芳

目的總結分析幕上腦實質內室管膜瘤的MRI及CT表現，并與病理分級進行對照分析，以提高診斷符合率。方法對經手術病理證實的18例幕上腦實質內室管膜瘤的影像及病理表現進行回顧性分析，18例均行顱腦CT或MRI檢查。結果7例病理分級為Ⅱ級，病灶多較小，位置多表淺；11例病理分極為Ⅲ級，病灶多貼近側腦室；17例病變?yōu)槟?、實性占位，其?6例囊變位于病灶周邊，當病灶較大時，較大囊變部分多位于腦深部；18例病變均呈混雜性長T1、長T2信號改變，實質部分可見多發(fā)點狀低信號灶，實性部分DWI呈稍高信號；其中5例行CT檢查者病變呈稍高密度。14例掃描呈不均勻、分房分隔樣強化；病灶周圍的水腫程度與病理分級沒有明確相關性。結論幕上腦實質內室管膜瘤的MRI表現有一定的特征性， CT檢查對提高診斷符合率有一定價值。

室管膜瘤；磁共振成像；體層攝影術，X線計算機；病理學

室管膜瘤起源于室管膜細胞，多發(fā)生于幕下，四腦室多見。發(fā)生于腦實質的室管膜瘤較少見，國內外相關報道較少，影像診斷較困難。本文搜集2007年-2011年行MRI、CT檢查并經手術病理證實的幕上腦實質室管膜瘤18例，對其MRI、CT表現按病理分級進行回顧性分析，旨在探討其影像表現特征，提高影像診斷符合率。

材料與方法

18例病例中男、女各9例，年齡8～70歲，平均30歲。主要臨床表現以頭痛為首發(fā)癥狀者11例，癲癇為首發(fā)癥狀者6例，其它臨床表現包括肢體運動障礙、視力模糊、嘔吐及意識障礙等。3例行CT和MRI檢查，13例僅行MRI檢查，2例僅行CT平掃。MRI檢查采用GE或Siemens 3.0T磁共振成像儀，使用頭線圈，常規(guī)平掃包括矢狀面T1WI、橫軸面T1WI、T2WI、FLAIR、DWI，MRI增強掃描按0.1 mmol/kg劑量經肘靜脈注射釓噴酸葡甲胺(Gd-DTPA)，掃描序列包括橫軸面、矢狀面、冠狀面T1WI。CT檢查采用Philips 256層螺旋CT，層厚7 mm。

結果

18例病例中7例發(fā)生于額葉，占38%；3例發(fā)生于額頂葉，占16%；2例發(fā)生于頂葉，占11%；3例發(fā)生于顳葉，占16%；1例發(fā)生于顳頂葉，1例發(fā)生于枕葉，1例發(fā)生于顳枕葉。病灶T1WI多呈等低信號，T2WI呈不均勻高信號，DWI實質部分呈稍高信號。17例可見囊變(94%，17/18)，其中16例囊變位于病灶周邊，1例囊變位于病灶中心。增強掃描14例呈不均勻、分房分隔樣強化；1例為實性病灶，增強后呈不均勻強化。

7例病理分級為Ⅱ級(圖1)，病灶多較小，最大長徑為1.8～5.4 cm，位置多表淺。伴鈣化者5例，伴出血者1例。11例病理分級為Ⅲ級(圖2)，病灶體積多較大，最大長徑為3.4～10.0 cm；病灶多貼近側腦室。伴鈣化者2例，伴出血者2例。3例周圍沒有明顯水腫，10例周圍出現輕中度水腫，5例周圍出現明顯水腫，水腫程度與病理分級無明顯相關性。Ⅱ級室管膜瘤鈣化發(fā)生率明顯高于Ⅲ級。

圖1 男，18歲，左側額葉室管膜瘤。a) 橫軸面T1WI示左側額葉等低信號腫塊(箭)；b) 橫軸面DWI示腫塊實質部分呈高信號(箭); c) 矢狀面增強掃描示腫塊呈不均勻強化(箭)；d) 病理圖可見卵圓核瘤細胞圍繞血管分布，核異形性明顯，可見血管內皮增生(×400，HE)。

討論

室管膜瘤起源于室管膜細胞，發(fā)生于腦室系統的室管膜瘤60%位于幕下，其中90%發(fā)生于第四腦室[1]，但這種類型主要見于兒童。發(fā)生于幕上的室管膜瘤多發(fā)生于腦實質內，且這類室管膜瘤多見于成人[2]，它起源于室管膜的靜止細胞。在原始膠質細胞發(fā)育過程中，少量原始室管膜細胞與腦室壁分離，在腦實質內形成異位神經外胚層細胞殘留，進而發(fā)展形成腦室系統外室管膜瘤[3,4]；盡管這些細胞遠離室管膜，但有一室管膜組織帶與之相連[5]，通過對本組病例的觀察分析，發(fā)現腫瘤較小時多位于腦表面皮層下，而較大的病灶多靠近同側側腦室，病灶較大時可緊鄰同側側腦室致其明顯受壓。腫瘤是否較早發(fā)生于腦淺部白質內有待進一步考證。

文獻報道幕上腦實質內室管膜瘤最常發(fā)生于頂葉[6,7]，本組7例發(fā)生于額葉，3例發(fā)生于額頂葉，2例發(fā)生于頂葉，共12例(66%，12/18)發(fā)生于額、頂葉，病灶分布以額、頂葉居多。

1.影像表現

室管膜瘤通常表現為邊界清楚的病灶，增強掃描可見不同程度強化，間變者強化更明顯，偶爾可見囊變、鈣化和出血，但瘤周水腫和腦浸潤不常見[8]。幕上腦實質室管膜瘤一般表現為混雜長T1、長T2信號，瘤內發(fā)生出血、囊變、鈣化者信號常不均勻[9]。本組病例中多數腫瘤實質內T2WI上可觀察到多發(fā)斑點狀低信號灶，可能與CT或病理發(fā)現的出血或鈣化有關，本組3例伴出血，7例伴鈣化。

本組16例行MRI檢查的患者中，DWI序列中病灶實質部分均為稍高信號，病變實質信號值/對側正常腦白質信號值約為1.7，這在以往的文獻中未見報道。其原因可能由于在病理中發(fā)現Ⅱ級和Ⅲ級室管膜瘤其細胞排列均較緊密，細胞間質不豐富，從而導致b值=1000 s/mm2時細胞間隙擴散受限所致；另外病灶內出血也可能造成擴散信號增高。

幕上腦實質室管膜瘤多呈不均勻、分房分隔狀強化，少數呈不均勻強化，即部分囊性室管膜瘤囊壁和腫瘤實質部分同時強化時，整個腫瘤呈環(huán)形強化。囊壁不強化而僅實質部分強化時，腫瘤呈不均勻強化，與相關文獻報道基本一致[10]。幕上間變型室管膜瘤的MRI 表現有一定的特征性，大囊、多囊變、實性腫塊周邊出血、實性部分明顯強化是瘤體的常見征象[11]。本組行增強掃描的16例患者中，15例囊實性病變中14例為分房分隔樣強化，1例為環(huán)形強化，1例實性病灶呈不均勻強化。

圖2 女，42歲，左側頂葉室管膜瘤。a) 橫軸面T1WI示左側頂葉等低信號腫塊(箭)；b) 橫軸面DWI示腫塊實質部分呈高信號(箭); c) 增強掃描矢狀面示腫塊呈分房分隔樣強化(箭)；d) 病理圖可見突起、細長的梭形細胞呈片狀密集分布或圍繞血管分布，形成血管周圍無核區(qū)，伴核分裂相，血管內皮增生壞死(×400，HE)。

相關文獻報道腫瘤實質內出現條索狀血管影也是幕上腦實質室管膜瘤的特征性表現[12]，但本組病例未觀察到這一特征。

5例行CT檢查的患者中，腫瘤實質部分呈稍高密度，且較MRI有利于鈣化及出血的顯示。由于室管膜瘤鈣化、出血多見，CT檢查同樣具有重要價值。

2.影像與病理對照

本組病例的一個顯著特征是腫瘤多呈囊實性，盡管與部分外文文獻報道不一致[8]，但與國內多數文獻報道基本相符[5，6，11，12]。本組18例患者中17例呈囊實性改變，且16例囊腫在病變周邊；3例伴出血，出血灶均在腫瘤外圍，部分病例術中可見囊腫壁為陳舊性出血的血腫腔壁，囊液為淡黃色，考慮囊腫為腫瘤出血所致的可能性較大。

本組病例通過對比分析發(fā)現病變的病理分級與病變周圍的水腫程度沒有相關性，與病灶伴鈣化多少及病灶大小有一定相關性。病理分級為Ⅱ級的病灶伴鈣化較多，病理分級為Ⅲ級的病灶相對較大。另外，當病灶較大時，較大的囊變部分多遠離腦皮層側。Ⅱ級腫瘤發(fā)生部位多較表淺，Ⅲ級多較深，與文獻報道一致[13-15]。顱內非典型室管膜瘤常表現為完全實性、部分實性及大囊性3種類型,完全實性型和大囊型的病理分級均為Ⅱ級，而部分實性型均為Ⅲ級[16-17]。本組病例中未出現完全實性和完全囊性者，所以該結論還需進一步搜集臨床資料加以證實。

3.鑒別診斷

幕上腦實質室管膜瘤發(fā)生于腦表淺部位時，需與以下病變鑒別：①節(jié)細胞膠質瘤。常見于兒童和青少年，多伴長期癲癇病史。CT平掃腫瘤呈低密度，有鈣化時鈣化顯著。病灶周圍水腫不明顯，占位效應較輕，增強掃描病灶明顯強化。②少突膠質瘤。少突膠質瘤囊變較少，增強掃描可見線條狀強化，鈣化多為條塊狀。幕上腦實質室管膜瘤發(fā)生于腦深部時，需與星型細胞瘤鑒別:低級別的星形細胞瘤CT平掃呈低密度，鈣化少見，增強掃描一般不強化或輕度強化；高級別的星形細胞瘤可發(fā)生壞死、囊變，囊變多位于病變中心，增強掃描呈厚壁花環(huán)樣強化，水腫明顯。

總之，幕上腦實質室管膜瘤在MRI上主要表現為分隔的囊實性強化病灶，且囊變部位主要位于腫瘤周邊，可能為出血所致。CT對幕上腦實質內室管膜瘤鈣化的顯示具有重要作用，而鈣化有助于病變的病理分級，是MRI診斷的重要補充，可提高術前診斷符合率。

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·書訊·

《功能性磁共振診斷》 由華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院放射科夏黎明教授和朱文珍教授主編，于2011年3月由人民衛(wèi)生出版社出版，全書共十章，50多萬字，近1000幅圖片，書中內容是同濟醫(yī)院放射科同道們10多年來的科研、臨床的總結和匯報，包括功能性磁共振技術在中樞神經系統、心血管系統、乳腺、腹部、盆腔、肌骨、關節(jié)、胎兒、淋巴結和分子影像實驗等領域的研究，其中一些內容是國內率先或領先開展、報道，并在RSNA或ISMRM上發(fā)言或展板。可以說技術先進，內容科學、全面、系統，圖文并茂，實用性強，具有較高的參考價值，歡迎廣大同道、讀者訂閱?？芍苯优c人衛(wèi)出版社的張老師或范老師聯系，享受優(yōu)惠價。電話：010-597873381，010-59787351。

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Thecorrelatedanalysisofimagingfindingsandpathologyofsupratentorialintra-cerebralparenchymalependymoma

XU Yan,YAO Zhen-wei,HAN Fang.

Department of MR,the Second People's Hospital of Jiaozuo,Henan 454000,P.R.Chin

Objective:To analyze MRI and CT features of supratentorial intra-cerebral ependymoma in order to improve diagnosis of this disease.MethodsThe CT and MRI data of 18 cases with supratentorial intra-cerebral ependymoma,which were confirmed by postoperative pathology,were analyzed retrospectively.Results7 cases were classified as grade Ⅱ pathologically,showing that the lesions were relative smaller and located at the superfical part of the brain,while the other 11 cases were classified as grade Ⅲ,demonstrating that lesions were relatively bigger,and deeper in white matter close to the lateral ventricle;Lesions in 17 cases were cystic-solid type,16 of which showed cystic degeneration in periphery regions of the lesions.If the lesion was big,most of larger cysts located in the deep area of cerebral white matter;All the lesions showed hypo-intensity on T1WI and hyper-intensity on T2WI,and hypo-intense spots can be founded within the parenchymal part.The solid portion demonstrated high signal on DWI.Lesions in 5 cases showed hyperattenuation on CT scan.Postcontrast MR image of 14 cases revealed inhomogeneous enhancement of the solid portion and obious septum enhancement;There was no definite correlation between extent of perifocal edema and the pathological grade.ConclusionIntra-cerebral ependymomas have several relatively characteristic MRI features.CT examination has definite value for improving diagnostic accuracy.

Ependymoma；Magnetic resonance image; Tomography,X-ray computed; Pathology

454000 河南，焦作第二人民醫(yī)院核磁共振室(徐焱)；200040 上海，華山醫(yī)院放射科(姚振威)；116033 遼寧，大連市第三人民醫(yī)院放射科(韓芳)

徐焱(1974-)，女，吉林人，主治醫(yī)師，主要從事神經系統腫瘤影像診斷工作。

姚振威，E-mail：aocnhnr@126.com

R739.41; R445.2; R814.42

A

1000-0313(2014)09-1031-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.09.012

2013-11-22

2014-02-14)