羅建斌 陳國強(qiáng) 張閩杰 曾智輝

輸尿管結(jié)石所致腎絞痛是泌尿外科常見急癥之一，而孕期合并輸尿管結(jié)石的臨床發(fā)病率約0.026%～0.53%[1]。在此類患者的診治過程中，因需顧及胎兒安全，處理不當(dāng)易誘發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)甚至感染性休克等嚴(yán)重后果，嚴(yán)重威脅母嬰安全，故診治方案的選擇較普通腎絞痛患者的限制更多。目前臨床上多首選保守治療，但對于腎絞痛劇烈、甚至合并感染等危急情況者，保守治療效果差，稍有不慎即可能加重病情、延誤治療，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。針對此情況，我科在2011年2月至2014年6月應(yīng)用輸尿管鏡腔內(nèi)置管技術(shù)治療58例經(jīng)保守治療無效的孕期輸尿管結(jié)石并腎絞痛患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、研究對象

本組58例妊娠患者均因典型腎絞痛就診，伴惡心、嘔吐，少進(jìn)食或不進(jìn)食。58例年齡23～40歲、中位年齡26.5歲，病程3～48 h、中位病程6 h。就診時孕11～36周、中位孕周23周。左輸尿管結(jié)石18例、右輸尿管結(jié)石35例、雙側(cè)輸尿管結(jié)石5例，結(jié)石橫徑6～12 mm，結(jié)石位于上段32例、中段8例、下段18例；泌尿系彩色多普勒超聲檢查(彩超)提示腎輕度積水50例、中度積水8例(圖1)；2例伴低熱及尿常規(guī)白細(xì)胞升高。既往有結(jié)石病史8例，孕前曾行體外震波碎石術(shù)治療2例；所有患者就診前胎檢均正常，有妊娠期高血壓疾病2例。所有患者入院后均行血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等檢查；常規(guī)行泌尿系彩超明確結(jié)石位置、大小、腎積水情況，有典型腎絞痛而彩超無陽性表現(xiàn)者進(jìn)一步行磁共振尿路水成像技術(shù)(MRU)檢查；行產(chǎn)科B超明確胎兒情況。

圖1 妊娠合并輸尿管上段結(jié)石患者術(shù)前彩超圖

二、治療方法

1.保守治療

確診為輸尿管結(jié)石所致腎絞痛后均先予對癥處理，包括肌內(nèi)注射黃體酮40 mg解痙止痛、靜脈補(bǔ)液、適量飲水等；對有低熱、尿常規(guī)白細(xì)胞異常的患者加予頭孢類抗生素抗感染治療；若30 min后疼痛癥狀無緩解則予鈣離子拮抗劑維拉帕米40 mg加入250 ml生理鹽水靜脈滴注；有不規(guī)則宮縮及先兆流產(chǎn)表現(xiàn)者絕對臥床休息，予25%硫酸鎂注射液30 ml加入5%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，直致宮縮消失；58例患者經(jīng)上述保守治療后，腎絞痛癥狀仍持續(xù)存在。

2.手術(shù)治療

因經(jīng)保守治療仍無法控制腎絞痛，故明確所有患者均無手術(shù)禁忌證后擬行輸尿管鏡腔內(nèi)置雙J管術(shù)治療。術(shù)前與患者及家屬充分溝通，強(qiáng)調(diào)腎絞痛可能導(dǎo)致流產(chǎn)等不良后果，告知手術(shù)治療的必要性及術(shù)中與術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書?；颊呷〗厥唬紓?cè)(或手術(shù)側(cè))墊高或手術(shù)床向健側(cè)傾斜；行尿道黏膜表面麻醉后經(jīng)尿道置入WOLF 8/9.8輸尿管鏡，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入患側(cè)輸尿管，低灌注壓(輸液滴注法)下向上尋及結(jié)石，將斑馬導(dǎo)絲順結(jié)石與輸尿管壁間隙繞過后留置5F雙J管；如結(jié)石與輸尿管壁嵌頓緊密，可用異物鉗將結(jié)石順輸尿管縱軸上推至松動后同法留置雙J管；觀察可見尿液順管流出；常規(guī)留置尿管，術(shù)后即復(fù)查泌尿系彩超若見患側(cè)腎盂內(nèi)雙J管“雙軌征”則可判斷雙J管放置良好。置管成功后觀察2 d，如無異常則帶管出院。出院后每月定期復(fù)查泌尿系彩超及產(chǎn)科彩超，觀察結(jié)石、腎積水、雙J管及胎兒情況。如結(jié)石排出則可拔除雙J管，否則待分娩后1個月再進(jìn)一步診治結(jié)石及拔除雙J管。

結(jié) 果

一、癥狀緩解情況

58例均順利完成經(jīng)輸尿管鏡腔內(nèi)置雙J管術(shù)，手術(shù)時間4～10 min，均無出血，手術(shù)過程中孕婦及胎兒情況良好，術(shù)后腎絞痛癥狀均得到緩解。術(shù)前合并發(fā)熱的2例患者在置雙J管引流及予頭孢類抗生素治療后，于術(shù)后第2日體溫均恢復(fù)正常。

二、輸尿管結(jié)石情況

出院后每月定期復(fù)查泌尿系彩超，觀察結(jié)石、腎積水、雙J管情況(圖2)。58例雙J管留置時間3～8個月，術(shù)后復(fù)查泌尿系彩超發(fā)現(xiàn)結(jié)石自行排出后拔除雙J管14例；留置雙J管至分娩后1個月行輸尿管鏡碎石取石術(shù)26例、行體外震波碎石術(shù)18例。

三、分娩結(jié)局

定期復(fù)查產(chǎn)科彩超顯示58例的胎兒情況均良好，其后均順利足月分娩，新生兒均健康，無因腎絞痛而發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良事件。

圖2 妊娠合并輸尿管上段結(jié)石患者術(shù)后彩超圖

可見腔內(nèi)置雙J管后腎積水較術(shù)前(圖1)明顯減少，腎盂內(nèi)可見雙J管“雙軌征”(箭頭所指)

討 論

有研究顯示，孕期并發(fā)輸尿管結(jié)石的發(fā)病率約1/1 500[2-3]。妊娠合并輸尿管結(jié)石是孕期腰痛的常見病因，易導(dǎo)致流產(chǎn)或孕婦膿毒血癥的發(fā)生，嚴(yán)重危害胎兒發(fā)育，已引起臨床醫(yī)師的關(guān)注[4]。其發(fā)病機(jī)制主要是孕期所致的體內(nèi)激素改變及子宮壓迫等對泌尿系造成的一系列影響，例如孕激素水平增高使輸尿管增粗、蠕動減弱、尿流速減緩；雌激素水平降低則使血鈣升高、尿鈣排泄增加；妊娠中期因增大子宮壓迫及盆腔軟組織位置改變，輸尿管蠕動進(jìn)一步減弱，出現(xiàn)腎盂及輸尿管輕度擴(kuò)張，加之孕期營養(yǎng)豐富，若飲水較少，尿液膿縮，則發(fā)生結(jié)石的幾率會較非孕期增多[3]。孕前有腎結(jié)石病史者因上述因素處于孕期時結(jié)石更容易落入輸尿管、形成梗阻，或刺激腎盂和輸尿管使其平滑肌痙攣而出現(xiàn)腎絞痛；梗阻時腎盂內(nèi)壓力增高，刺激前列腺素E釋放增多，從而使腎血流量進(jìn)一步增加，排尿和腎內(nèi)壓增高加劇了疼痛發(fā)作。

因放射線、造影劑等均會影響胎兒發(fā)育成長，常用的結(jié)石診斷方法如CT、腹部X線平片(KUB)及靜脈腎盂造影(IVP)等孕婦禁用；而超聲檢查因無創(chuàng)無害，可重復(fù)多次檢查，是目前妊娠合并腎絞痛的臨床首選檢查方法，有文獻(xiàn)報(bào)道其診斷結(jié)石的敏感度和特異度分別為95.2%和87%[5]。MRU對胎兒亦是安全的，其既能顯示結(jié)石腎積水所致的擴(kuò)張的集合系統(tǒng)，明確梗阻部位，又能評估腎功能；可區(qū)分生理性和病理性腎積水；但其缺點(diǎn)是費(fèi)用較高，無法顯示結(jié)石，且檢查時間較長，這使其應(yīng)用受到限制，若超聲檢查不能明確診斷時再考慮采用MRU[6]。在臨床中根據(jù)患者癥狀體征、尿常規(guī)和超聲檢查來綜合分析，一般可明確診斷。

對于孕期輸尿管結(jié)石并腎絞痛患者，確保母嬰安全是治療的主要原則。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)約64%～84%的患者經(jīng)保守治療后可自行排出結(jié)石[2]。因此對于結(jié)石較小、沒有引起嚴(yán)重腎功能損害者，首選保守治療，包括多飲水、解痙止痛、輸液利尿、抗感染等；黃體酮為常用解痙藥物，其有擴(kuò)張輸尿管及安胎效果，為孕期首選藥物；NSAID可引起胎兒動脈導(dǎo)管提早閉鎖，哌替啶、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥可引起新生兒呼吸抑制、新生兒剝脫綜合征等，均不推薦使用。另外，于妊娠早期實(shí)施麻醉可增加0.5%的誘發(fā)胎兒畸形概率[7]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)絕大部分患者及家屬在保守治療中既顧忌藥物治療對胎兒的影響，又擔(dān)心劇烈腎絞痛所致流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良事件的發(fā)生，故治療過程中醫(yī)患關(guān)系較緊張，臨床醫(yī)師應(yīng)注意及時向患者及家屬解釋治療方案及相關(guān)并發(fā)癥，以降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》推薦外科干預(yù)治療孕期輸尿管結(jié)石的指征包括：較難控制的腎絞痛、持續(xù)發(fā)熱和因疼痛造成子宮收縮誘發(fā)先兆流產(chǎn)等。外科干預(yù)方法包括輸尿管鏡腔內(nèi)置雙J管術(shù)、經(jīng)皮腎造瘺術(shù)、輸尿管鏡碎石取石技術(shù)等[8]。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)傾向于行輸尿管鏡鈥激光碎石，但提及仍需累積經(jīng)驗(yàn)，具體術(shù)式需根據(jù)患者情況作出選擇[2]。我科針對患者實(shí)際情況，于入院治療時與患者家屬充分溝通，在符合上述指征時及早行外科干預(yù)治療。輸尿管鏡腔內(nèi)置雙J管術(shù)操作相對簡單，無膀胱鏡非腔內(nèi)直視的缺點(diǎn)，外科干預(yù)強(qiáng)度較低，既可有效解除梗阻、迅速緩解腎絞痛，又可保護(hù)患腎功能、延期治療結(jié)石，因此目前我科以其作為治療此類患者的首選。我們對本組58例的治療體會總結(jié)如下：①操作應(yīng)由輸尿管鏡技術(shù)成熟的泌尿外科醫(yī)師完成；以留置雙J管為目的，不處理結(jié)石，從而縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；②由于孕期會出現(xiàn)輸尿管生理性擴(kuò)張，多數(shù)患者在無麻醉或尿道黏膜表面麻醉下即可耐受手術(shù)，所以盡量在無麻醉或尿道黏膜表面麻醉下進(jìn)行操作，以減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)，避免麻醉藥物對胎兒造成影響；③操作時患側(cè)墊高或手術(shù)床向健側(cè)適當(dāng)傾斜，必要時再加頭低腳高位以避免輸尿管受壓，以利于進(jìn)鏡及置管；④進(jìn)鏡過程中如視野允許，應(yīng)盡可能在低灌注壓狀態(tài)下操作，以避免腔內(nèi)高壓致疼痛加劇及增加逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)；⑤最好能于輸尿管鏡直視下將斑馬導(dǎo)絲繞過結(jié)石后留置雙J管，以避免導(dǎo)絲扭曲返轉(zhuǎn)致置管失??；管腔明顯狹窄進(jìn)鏡困難者則宜直接置入雙J管；⑥目前我科采用進(jìn)口雙J管，其材質(zhì)對人體刺激性小，相較國產(chǎn)普通雙J管，其可在體內(nèi)留置更長時間(6～8個月)，因此可減少更換管頻率；另外為減少雙J管對膀胱的刺激及滑脫的幾率，可將其遠(yuǎn)端置于輸尿管內(nèi)；⑦常規(guī)留置導(dǎo)尿管以利于記錄尿液引流量、控制感染；⑧術(shù)后即復(fù)查泌尿系彩超明確雙J管是否置于腎盂內(nèi)，如置管位置異常則應(yīng)及時調(diào)整；⑨出院后每月定期復(fù)查泌尿系彩超及產(chǎn)科彩超，觀察結(jié)石、腎積水、雙J管及胎兒情況，如結(jié)石已排出則可拔除雙J管，否則待分娩后1個月再進(jìn)一步診治結(jié)石及拔除雙J管。外科干預(yù)的其他方法例如經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，因創(chuàng)傷較大且造瘺后容易合并感染、造瘺管梗阻、脫落等，故影響孕期生活質(zhì)量，僅適用于積水較重、腎積膿需充分引流的患者；而輸尿管鏡碎石取石術(shù)(氣壓彈道碎石術(shù)、鈥激光碎石術(shù))等，筆者認(rèn)為其雖具有較高的取石成功率，但操作復(fù)雜、手術(shù)時間較長、局部麻醉下手術(shù)耐受差，同時會大大增加輸尿管穿孔、狹窄及流產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，而且基層醫(yī)院通常缺乏腔內(nèi)碎石設(shè)備，故建議僅將其設(shè)為備選方案。

綜上所述，對于經(jīng)保守治療無效的孕期輸尿管結(jié)石并腎絞痛的患者，采用輸尿管鏡腔內(nèi)置雙J管術(shù)能有效解除其梗阻癥狀，迅速緩解腎絞痛，對孕婦及胎兒刺激小，是適于在基層醫(yī)院推廣的安全、有效的術(shù)式。

[1] Song Y, Fei X, Song Y. Diagnosis and operative intervention for problematic ureteral calculi during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet，2013，121:115-118.

[2] Isen K, Hatipoglu NK, Dedeoglu S, et al. Experience with the diagnosis and management of symptomatic ureteric stones during pregnancy. Urology，2012，79:508-512.

[3] 劉剛，嚴(yán)共全.妊娠期梗阻性輸尿管結(jié)石的內(nèi)窺鏡處理.中華外科雜志，2006，44：970-971.

[4] 劉國慶.婦幼泌尿外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:121-144.

[5] 尉春曉，張安學(xué)，張建軍，等.雙J管置入治療妊娠期輸尿管結(jié)石致頑固性腎絞痛11例報(bào)告.泌尿外科雜志：電子版，2011,3：20-23.

[6] Adanur S, Ziypak T, Bedir F, et al. Ureteroscopy and holmium laser lithotripsy: is this procedure safe in pregnant women with ureteral stones at different locations? Arch Ital Urol Androl，2014，86:86-99.

[7] Bozkurt Y, Soylemez H, Atar M, et al. Effectiveness and safety of ureteroscopy in pregnant women: a comparative study. Urolithiasis，2013，41:37-42.

[8] 那彥群，葉章群、孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版).北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：200-201.

[9] 朵永福，劉國慶，李杰榮，等.妊娠期腎絞痛的輸尿管鏡治療.中國內(nèi)鏡雜志，2013,19：410-412.