王金林 張健杰 鄧立華 邱少宏 唐玉宏 司徒潔 欽卓輝 韋始亮 李輝 李智民

三氯乙烯作為重要的工業(yè)原料，廣泛應(yīng)用于金屬脫脂、化工原料、織物干洗、生產(chǎn)醫(yī)藥中間體和農(nóng)藥生產(chǎn)等多個行業(yè)和工藝。有近60%的三氯乙烯在彩電、冰箱、汽車、空調(diào)、精密機械及微電子等行業(yè)用作金屬部件、電子元件清洗劑。近年來，在我國三氯乙烯接觸工人中發(fā)現(xiàn)以嚴(yán)重的全身性皮膚損害為表現(xiàn)的病例，同時伴有發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大、黏膜紅腫糜爛以及肝功能損傷，病情嚴(yán)重者可因并發(fā)肝、腎功能衰竭而死亡。因其與嚴(yán)重的藥疹皮炎相似，故名為“職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎”。在本研究中我們觀察三氯乙烯藥疹樣皮炎患者甲狀腺激素水平的變化，為進一步研究三氯乙烯藥疹樣皮炎導(dǎo)致甲狀腺功能損害的具體機制提供線索和參考。

對象與方法

一、一般資料

1.研究對象

選取2009年1月至2013年12月我院職業(yè)病科收治的明確診斷的三氯乙烯藥疹樣皮炎患者65例(其中女19例，男46例)為病例組，年齡(27.9±8.7)歲，其中大皰表皮壞死松懈癥6例，剝脫性皮炎49例，多形紅斑及重癥多形紅斑10例。選取同期我院職業(yè)健康監(jiān)護科65名(其中女16名，男49名)未接觸過三氯乙烯的健康體檢者為正常對照組，年齡(26.7±10.5)歲。正常對照組肝功能、腎功能、血糖、血脂等生化指標(biāo)均正常，臨床體格檢查和B超、心電圖、X光片等檢查均無異常。兩組人群性別、年齡分布無顯著性差異。

排除標(biāo)準(zhǔn)：罹患或既往有甲狀腺疾病史；目前罹患嚴(yán)重病毒性肝炎、腎功能不全等；目前正在使用或近半年使用過影響甲狀腺激素水平藥物的；近一周使用過或治療過程使用過大劑量丙種球蛋白沖擊治療及使用免疫抑制劑。

2.三氯乙烯藥疹樣皮炎激素使用劑量統(tǒng)計與分組

經(jīng)正態(tài)性檢驗，三氯乙烯藥疹樣皮炎患者甲潑尼龍總劑量呈正態(tài)分布。選擇三氯乙烯藥疹樣皮炎患者平均甲潑尼龍使用總劑量5 027 mg作為分組標(biāo)準(zhǔn)，將治療激素總劑量大于5 027 mg的患者定義為高劑量組，低于5 027 mg定義為低劑量組。低劑量組與高劑量組分別為40、25例。

二、試劑及測定方法

使用西門子ADVIA Centaur XP全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測血清FT4、FT3、TSH水平，試劑由西門子公司提供。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、 三氯乙烯藥疹樣皮炎組與對照組甲狀腺激素水平比較

65例三氯乙烯藥疹樣皮炎患者中診斷為SIRS或MODS共16例，占24.6%；甲狀腺激素水平異常57例，占87.7%；對照組甲狀腺激素水平異常5例，異常率為7.6%。三氯乙烯藥疹樣皮炎組FT3、FT4、TSH水平均明顯低于正常對照組，P均<0.01，見表1。

表1 三氯乙烯藥疹樣皮炎組與對照組甲狀腺激素水平比較

二、三氯乙烯藥疹樣皮炎患者激素高劑量組與激素低劑量組甲狀腺激素水平比較

三氯乙烯藥疹樣皮炎患者中激素高劑量組FT3、FT4、TSH水平均明顯低于激素低劑量組，P均<0.01，見表2。

表2 三氯乙烯藥疹樣皮炎患者激素高劑量組與低劑量組甲狀腺激素水平比較

討 論

危重癥患者血清甲狀腺激素在體內(nèi)的轉(zhuǎn)運、代謝等方面?？呻S病情的惡化發(fā)生改變，這些既往甲狀腺本無疾患的危重癥患者的甲狀腺功能常表現(xiàn)異常，特征為TT3、FT3水平下降，TT4、FT4水平正?；蛳陆祷蛏?，而TSH 對促甲狀腺激素釋放激素(TRH) 釋放正常甚至降低，這就是所謂的正常甲狀腺病態(tài)綜合征(ESS)[1-2]。ESS的發(fā)生機制尚不明確，近年來研究認(rèn)為，免疫系統(tǒng)對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能有重要的調(diào)節(jié)作用，細(xì)胞因子通過多種途徑作用于下丘腦-垂體-甲狀腺軸，影響甲狀腺激素的合成、分泌、代謝和反饋等，成為非甲狀腺全身性疾病發(fā)生ESS的主要發(fā)病機制之一[3-4]。Iervasi等[5]研究也發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素水平的降低程度與病癥的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

三氯乙烯藥疹樣皮炎是由于職業(yè)接觸三氯乙烯引起，具體機制仍不清楚。目前多認(rèn)為是一種Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，重癥患者可表現(xiàn)為SIRS和MODS[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，三氯乙烯藥疹樣皮炎患者中甲狀腺激素水平異常率達(dá)87.7%，明顯高于正常對照組(7.6%)，甲狀腺激素水平明顯低于正常人群。目前三氯乙烯藥疹樣皮炎臨床治療主要是甲潑尼龍，病情嚴(yán)重程度與甲潑尼龍的劑量呈正相關(guān)[7]。本研究中我們還發(fā)現(xiàn)，甲潑尼龍高劑量組甲狀腺素水平與低劑量組比較有顯著性差異，提示甲狀腺素水平與三氯乙烯藥疹樣皮炎病情嚴(yán)重程度呈明顯相關(guān)。三氯乙烯藥疹樣皮炎患者甲狀腺激素水平異常的發(fā)生機制目前仍不明確。

TNF-α 是一種由內(nèi)毒素激活的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等分泌的多活性的細(xì)胞因子，是迄今為止發(fā)現(xiàn)的抗腫瘤和炎癥作用最強的細(xì)胞因子，與多種疾病如腫瘤、感染、發(fā)熱、內(nèi)毒素性休克、自身免疫性疾病、移植排斥反應(yīng)等發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，且與疾病的嚴(yán)重程度有明顯的相關(guān)性[8]。李森華等[9-10]研究發(fā)現(xiàn)三氯乙烯藥疹樣皮炎患者血清TNF-α明顯升高，且與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，提示炎癥反應(yīng)在三氯乙烯藥疹樣皮炎疾病發(fā)展中起著重要作用。

劉慶等[11]認(rèn)為三氯乙烯可導(dǎo)致作業(yè)工人外周血淋巴細(xì)胞亞群發(fā)生變化，CD4+T細(xì)胞計數(shù)升高，可通過Fas/FasL途徑介導(dǎo)靶細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致機體免疫性損傷。由此我們推斷，三氯乙烯導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)和免疫損傷可能是患者甲狀腺功能異常的主要原因。文獻報道大劑量糖皮質(zhì)激素的使用可能導(dǎo)致甲狀腺功能異常，三氯乙烯藥疹樣皮炎目前的臨床治療主要使用糖皮質(zhì)激素，兩者之間是否存在協(xié)同作用，仍有待進一步研究證實。三氯乙烯藥疹樣皮炎重癥患者補充甲狀腺激素能否阻斷病情進展，促進病情恢復(fù)仍有待進一步研究。

綜上所述，三氯乙烯藥疹樣皮炎患者甲狀腺素水平明顯降低，測定其甲狀腺激素水平有助于判斷疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后。

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