陳志貴　劉川　胡自力　廖玉平　侯海峰　王寶海

【摘要】 目的 比較保留膀胱的綜合治療與根治性切除術治療膀胱癌的臨床療效。

方法 選取T2～3N0～1M0期浸潤性膀胱癌患者79例，采用保留膀胱綜合治療（保留膀胱組），并選取同期采用根治性膀胱切除術的膀胱癌患者66例作為對照（根治組），采用 KaplanMeier法計算生存率、保留膀胱生存率，生存率的組間比較采用LogRank檢驗。

結果 保留膀胱組術后1、2、3、5年生存率分別為97.5%（77/79）、88.6%（70/79）、70.9%（56/79）、46.8%（37/79），根治組術后1、2、3、5年生存率分別是92.4%（61/66）、86.4%（57/66）、69.7%（46/66）、47.0%（31/66），對兩組病例的生存率進行統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.918）。

結論 對浸潤性膀胱癌病例行保留膀胱綜合治療的生存率與根治性膀胱切除術的生存率相當，值得進一步研究探討。

【關鍵詞】 膀胱癌；保留膀胱；經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術

中圖分類號：R699.5 文獻標識碼：A 文章編號：10031383（2014）02021104

DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.02.024

膀胱癌為泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，根治性膀胱切除術能顯著降低浸潤性膀胱癌的術后復發(fā)率[1]，提高生存率，是目前肌層浸潤性膀胱腫瘤治療的金標準，但該手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，如尿失禁、吻合口狹窄、輸尿管反流、性功能障礙等[2]，嚴重影響患者的生存質量，一些有嚴重合并癥的患者不能耐受該手術。近年來國內外積極開展了浸潤性膀胱癌采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術或膀胱部分切除術加放化療的綜合治療，以達到保留膀胱的同時提高生存率的目的[3，4]。國外有學者研究發(fā)現(xiàn)以放、化療聯(lián)合保留膀胱手術作為根治性膀胱切除術的合理替代，可取得較為滿意的結果[5～7]，但國內相關的文獻報道不多。為評價保留膀胱的綜合治療應用于浸潤性膀胱癌治療的療效，筆者回顧性分析我院浸潤性膀胱癌患者的生存情況，對保留膀胱綜合治療的生存率與根治性膀胱切除術的生存率進行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2004年1月至2010年5月期間我院79例行保留膀胱綜合治療的浸潤性膀胱癌患者作為保留膀胱組，其中男性62例，女性17例，年齡41～80歲，中位年齡 65歲，平均 62.5歲。治療前情況按照AJCC（2002，第6版）腫瘤臨床分期標準：T2aN0M0期 21 例，T2bN0M0期29例，T3N0M0期27例，T3N1M0期2例。術前膀胱鏡活檢病理證實為移行細胞癌 78例、腺癌1例。其中因心、肺疾病不能耐受根治性膀胱切除術患者11例，拒絕行根治性膀胱切除術患者68例，均采取保留膀胱綜合治療。所有患者術前未進行任何放化療，影像學均未見遠處轉移。選取我院同期行根治性膀胱切除術的浸潤性膀胱癌患者66例作為根治組，其中男性52例，女性14例，年齡44～75歲，中位年齡67歲，平均年齡63歲。治療前情況按照AJCC（2002，第6版）腫瘤臨床分期標準：T2aN0M0期 12例，T2bM0M0期16例，T3N0M0期21例、T3N1M0期 17例。術前膀胱鏡活檢證實為鱗癌5例、腺癌11例、移行細胞癌 50例，均采取根治性膀胱切除術。所有患者術前均未進行任何放化療，影像學檢查未見遠處轉移。

1.2 治療方法

1.2.1 保留膀胱組

在保留膀胱組79例病例中采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術（TURBT）的患者有62例，采取膀胱部分切除術患者17例（其中有4例同時行輸尿管膀胱再植術），術后1周（行膀胱部分切除術患者為2周）開始規(guī)律膀胱灌注化療，方法為：羥基喜樹堿 30 mg/次，1次/周共6次，1次/2周共6次，1次/月共6次。進行4～6周后開始進行同步全身靜脈化療及局部放療，化療方法采用吉西他濱聯(lián)合順鉑方案（GC方案）：第1、8、15天予以吉西他賓1000 mg/m2靜脈滴注，第2天予順鉑75 mg/m2靜脈滴注，4周為一個周期，共進行4個周期。同時根據(jù)需要進行局部放療（靜脈化療當天不進行放療），放療方法：應用6 MV X射線全盆腔照射（2.0 Gy/次，5次/周，共進行3周），對于復發(fā)的病例在盆腔放療基礎上對腫瘤切除部位進行局部放療（1 Gy/次，5次/周，共進行3周），照射總劑量約45 Gy。每次放化療前、后檢查肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)，同時對血液毒性反應及泌尿、消化道反應進行監(jiān)測、控制。術后每3個月復查膀胱鏡檢查以了解腫瘤局部控制情況，并行CT、彩超檢查以了解淋巴轉移及全身轉移情況。

1.2.2 根治組

全部采用根治性膀胱切除（其中回腸膀胱術34例，去乙狀結腸新膀胱術11例，尿流改道手術21例；開放手術41例，腔鏡手術25例）。

1.3 隨訪

通過門診就診、電話等方式進行隨訪。截至 2013年6月，有145例成功獲得隨訪，隨訪時間為6～84個月不等，平均 47.1 個月，中位隨訪時間為38個月。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，采用 KaplanMeier計算生存率、保留膀胱生存率，生存率的比較采用LogRank檢驗，P<005為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 保留膀胱組的生存情況

保留膀胱組術后1、2、3、5年生存率分別為97.5%（77/79）、88.6%（70/79）、70.9%（56/79）、46.8%（37/79），術后1、2、3、5年保留膀胱生存率（自保留膀胱手術至行挽救性膀胱癌根治術或病例攜帶膀胱死亡或終止隨訪的時間為保留膀胱生存期，由此計算出的生存率為保留膀胱生存率）分別是97.5%（77/79）、88.6%（70/79）、70.9%（56/79）、44.3%（35/79），中位保留膀胱生存期為50個月，保留膀胱生存期平均為47.1個月。95%的病例保留膀胱生存期在 29～66個月之間。有56例患者在隨訪期內復發(fā)，其中19例為浸潤性復發(fā)，37例為淺表性復發(fā)；淺表性復發(fā)患者均再次行TURBT術并根據(jù)情況進行放、化療，浸潤性復發(fā)患者則行挽救性根治性膀胱切除術。42例患者死于遠處轉移或其他疾病，37例存活患者中有2例行挽救性根治性膀胱切除術。放化療后完全緩解（CR）23例，部分緩解（PR）31例，穩(wěn)定（SD）6例，進展（PD）19例，總有效率為68.4%（54/79）。其中38例因血液毒性反應導致白細胞計數(shù)<30×109/L，予以粒細胞集落刺激因子治療后迅速恢復，7例患者出現(xiàn)了不同程度的放射性膀胱炎，但膀胱功能均保留良好。

2.2 根治組的生存情況

根治組術后1、2、3、5年生存率分別是92.4%（61/66）、86.4%（57/66）、697%（46/66）、47.0%（31/66），11例患者在隨訪期內出現(xiàn)遠處轉移，15例患者出現(xiàn)盆腔復發(fā)，術后有38例患者死于遠處轉移或其他疾病死亡。術后出現(xiàn)墜積性肺炎8例，腸梗阻6例，切口感染12例，腸瘺2例，尿道狹窄5例，腎積水7例。

2.3 兩組生存率比較

經(jīng)LogRank檢驗，兩組生存率比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.918）。

3 討 論

自20世紀80年代起就有學者對浸潤性膀胱癌的保留膀胱綜合治療進行研究，目前采用保留膀胱綜合治療浸潤性膀胱癌的生存率均得到了很大提高。越來越多的學者發(fā)現(xiàn)保留膀胱綜合治療的生存率與膀胱根治性切除生存率不相上下。而本研究發(fā)現(xiàn)兩組病人生存率相當接近，差異無統(tǒng)計學意義，與國外的報道相似[8]。提示保留膀胱組中患者并沒有因保留膀胱而降低生存率，保留膀胱的同時保證了生存率，患者易于接受。分析其原因有：①采取的化療方案有效。我科術后常規(guī)予以羥喜樹堿膀胱灌注化療及GC方案靜脈化療，羥喜樹堿為我國特有的植物提取物抗腫瘤藥物，羥喜樹堿與吉西他濱均為周期特異性抗腫瘤藥物，通過抑制DNA合成達到抑制腫瘤生長的目的。羥喜樹堿與其他灌注藥物相比療效相當，有副反應小、費用低等特點，因此我科行膀胱灌注化療時劑量稍大，為30 mg/次。國內外研究表明GC方案靜脈化療療效好，毒性反應小[9，10]，因此有效地控制了近期復發(fā)及轉移，從而提高了生存率。②放療能有效地控制腫瘤局部復發(fā)，自1985年起，為評估浸潤性膀胱癌患者保留膀胱的綜合治療的療效，美國腫瘤放射治療協(xié)作組（radiation therapy oncology group，RTOG）進行了多次前瞻性的臨床研究，其結論顯示5年總體生存率為49%～52%，大部分患者的腫瘤局部控制率滿意[11]。③目前保留膀胱的綜合治療的方案有兩大類，即保留膀胱手術+放療+化療和保留膀胱手術+化療，已經(jīng)有研究表明放療+化療在腫瘤控制上優(yōu)于單純放療[12]。本研究中保留膀胱組術后同時進行放、化療，有效地控制了腫瘤的復發(fā)。④本研究所選擇的病例均為T2～3N0～1M0期患者，術前影像學檢查均未見遠處轉移，腫瘤進展的可能性相對較低。⑤眾所周知，膀胱癌的臨床分期對患者預后的影響比癌細胞分級更為重要[13]，Emil Scosyrev等的研究證實進行新輔助化療可對膀胱腫瘤進行降期[14]，本次選擇病例術前均未行任何放化療，僅行單純性根治性膀胱切除術，降低了根治組的生存率。有淋巴結轉移患者大多行根治性膀胱切除術，雖已行淋巴結清掃，但仍有可能漏掉微小的淋巴結，術后發(fā)生轉移[15]，從而降低了生存率。⑥保留膀胱組絕大多數(shù)患者為惡性程度相對較低的移行細胞癌，而根治性切除組中則包含了較多惡性程度相對較高的腺癌或鱗癌患者，從而導致根治組生存率偏低。

膀胱癌患者大多為老年人，心肺功能欠佳，對大手術耐受能力較差，機體抵抗力差，術后切口感染風險增加，且膀胱根治性切除術手術范圍大，時間長，需全身麻醉，術后呼吸道感染機會相應增大。膀胱根治性切除術涉及腸道、輸尿管吻合，難以避免腸梗阻、吻合口狹窄、腎積水等并發(fā)癥出現(xiàn)，本次研究的結果表明膀胱根治性切除的并發(fā)癥多，發(fā)生率高。而保留膀胱手術多為腰麻，麻醉影響較小，且經(jīng)自然腔道手術，手術損傷小，有效地降低了上述并發(fā)癥的發(fā)生。保留膀胱手術術后靜脈化療可導致骨髓抑制反應，但予以集落刺激因子治療后絕大多數(shù)可恢復正常。放療后雖部分患者有放射性膀胱炎發(fā)生，本研究僅有7例患者出現(xiàn)放射性膀胱炎，且并未影響膀胱功能。

目前對浸潤性膀胱癌的標準治療方式仍是根治性膀胱切除，保留膀胱的綜合治療僅限于不能耐受膀胱根治性切除或拒絕膀胱根治性切除術的移行細胞癌患者，本研究中有1例腺癌患者因嚴重心肺疾病不能耐受根治性膀胱切除術，被迫選擇保留膀胱綜合治療，術后療效差，因此采用保留膀胱綜合治療的病例在選擇上需限定在移行細胞癌患者中，并且術后需嚴密隨訪。本研究所采用的保留膀胱的綜合治療方案具有不良反應小、術后膀胱功能保留良好的特點，近期和遠期不良反應完全可以接受，既提高了患者術后的生活質量，又保證了生存率。對選擇合適的浸潤性膀胱癌病例采用保留膀胱綜合治療的可行性進行肯定，是根治性膀胱切除術之外的一種可行的治療方案。本研究僅對根治性膀胱切除與保留膀胱綜合治療間療效進行了分析，對于不同術式間的差異是否有統(tǒng)計學意義需要進一步研究，且本研究在病例選擇上較為保守，病例數(shù)較少，仍需要對分期更廣及更多的病例進行研究，探索更好的浸潤性膀胱癌治療方案。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2014-02-20 修回日期：2014-04-08）

（編輯：梁明佩）

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（收稿日期：2014-02-20 修回日期：2014-04-08）

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