惲芝蕾 王玉霞 李勝軍

蘇州大學(xué)附屬常州市第四人民醫(yī)院ICU 常州 213001

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是危重病患者護(hù)理過(guò)程中重要的組成部分。對(duì)外科術(shù)后患者，在減少患者應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜更能給患者提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。右美托咪啶是一種新型高效的選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥。它在鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持患者可被喚醒，并有一定的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，無(wú)呼吸抑制作用［1］。本文中采用隨機(jī)對(duì)照的方法觀察右美托咪啶在外科重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用效果及護(hù)理對(duì)策，并與咪達(dá)唑侖比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011 －03—2013 －03 間術(shù)后在SICU內(nèi)需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者40例，排除肝腎功能不全者、既往有慢性阻塞性肺疾病及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。隨機(jī)分為右美托咪啶組(20例)和咪達(dá)唑侖組(20例)。2 組患者年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分等情況相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 評(píng)估患者血容量狀態(tài)(對(duì)于低血容量者先給予擴(kuò)容治療)，然后右美托咪啶組給予負(fù)荷劑量1 μg/kg、靜脈泵入10 min，繼以0.2～0.7 μg/(kg·h)的速度維持。咪達(dá)唑侖組給予0.06 mg/kg 負(fù)荷劑量，再以0.04～0.20 mg/(kg·h)的速度維持，老年患者適當(dāng)降低用量。疼痛明顯者均先給以相同劑量的嗎啡予以鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者入睡時(shí)間、停用后恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)靜程度、不良反應(yīng)(血壓下降、呼吸抑制等)發(fā)生情況。采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分方法對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分:不安靜、煩躁1 分。安靜合作2 分。嗜睡、能聽(tīng)從命令3 分。嗜睡、可喚醒4 分。喚醒反應(yīng)遲鈍5 分。深睡狀態(tài)、呼之不應(yīng)6 分。維持理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分為3～4 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主要評(píng)估指標(biāo)比較 2 組患者入睡時(shí)間相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。觀察組停藥后恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，鎮(zhèn)靜程度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，ICU 停留時(shí)間短于對(duì)照組，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2 組患者主要評(píng)估指標(biāo)的比較 (±s)

表1 2 組患者主要評(píng)估指標(biāo)的比較 (±s)

注:與咪達(dá)唑侖組比較* P ＜0.05

組別例數(shù) 入睡時(shí)間(min) 停藥后恢復(fù)時(shí)間(min) Ramsay 評(píng)分 ICU 留住時(shí)間(d)右美托咪定組 20 18.5 ±4.22 5.6 ±1.5* 3.5 ±0.4* 3.55 ±1.33*咪達(dá)唑侖組20 19.1 ±6.93 7.8 ±1.6 4.5 ±0.3 5.01 ±1.73

2.2 不良反應(yīng) 右美托咪啶組低血壓的發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，主要發(fā)生在予以負(fù)荷量之時(shí)或患者明顯存在容量不足時(shí)。而咪達(dá)唑侖組對(duì)呼吸抑制作用及心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。2 組心動(dòng)過(guò)緩和高血壓的發(fā)生率相似，見(jiàn)表2。

表2 2 組患者呼吸頻率變化、血壓和心率等不良事件發(fā)生率的比較 (%)

3 討論

ICU 的理想鎮(zhèn)靜劑應(yīng)有的特性包括鎮(zhèn)靜同時(shí)可以喚醒、無(wú)呼吸抑制、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、兼有鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用、無(wú)蓄積作用、不引起惡心、嘔吐等。本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶有適用于SICU 外科術(shù)后患者鎮(zhèn)靜的特殊優(yōu)點(diǎn)。使用該藥時(shí)鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，能迅速調(diào)整到預(yù)期的Ramsay 評(píng)分，其維持鎮(zhèn)靜期間可保持一定的可喚醒能力［2］。臨床中發(fā)現(xiàn)其對(duì)患者呼吸頻率和心率及血壓無(wú)明顯影響，說(shuō)明該藥沒(méi)有呼吸抑制作用且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［3］。本研究也顯示了右美托咪啶對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響是可預(yù)見(jiàn)的和可控的。盡管對(duì)患者血壓影響較大，但均為給藥方法及患者存在嚴(yán)重血容量不足所致。經(jīng)過(guò)精心護(hù)理操作的改善，可以減少或避免上述不良反應(yīng)的發(fā)生。通過(guò)近兩年的臨床護(hù)理觀察總結(jié)，筆者認(rèn)為護(hù)理過(guò)程中應(yīng)密切注意:(1)給藥之前及給藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。給予負(fù)荷量之前要正確評(píng)估患者的容量狀態(tài)。血壓及中心靜脈壓偏低的患者應(yīng)要提醒醫(yī)生補(bǔ)足血容量。同時(shí)給予負(fù)荷量時(shí)嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書要求，給予負(fù)荷量時(shí)間要＞10 min，可有效避免低血壓及一過(guò)性高血壓的發(fā)生。(2)必須正確及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，保持Ramsay評(píng)分3～4 分。應(yīng)用最開(kāi)始的1 h 內(nèi)，護(hù)理人員及時(shí)觀察患者鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)必須密切觀察患者呼吸、脈搏、血壓等生命體征及意識(shí)狀態(tài)。若出現(xiàn)血壓下降，可行持續(xù)CVP 監(jiān)測(cè)，并提醒醫(yī)生對(duì)患者容量狀態(tài)再次進(jìn)行評(píng)估。(3)術(shù)后患者呼吸道保護(hù)能力差，必須加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，同時(shí)要做好消毒隔離、嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)氣道濕化，翻身拍背，1 次/2 h。注意口腔衛(wèi)生，及時(shí)吸除口腔分泌物。(4)對(duì)于應(yīng)用右美托咪定持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的患者，應(yīng)實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。即晨間查房之前臨時(shí)停用該藥，使患者保持清醒。在患者清醒時(shí)期，加強(qiáng)護(hù)患溝通，向患者講解各種插管、儀器、檢查的作用及重要性，介紹病情以增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的安全感，使患者能夠積極主動(dòng)的配合［4］。(5)SICU 患者由于病情危重，與家人交流減少，常常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、壓抑等情緒。故應(yīng)充分重視護(hù)患溝通并及時(shí)做好心理疏導(dǎo)。對(duì)出現(xiàn)譫妄等精神癥狀的患者應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并及時(shí)給予譫妄評(píng)分以便針對(duì)性處理。

總之，右美托咪定用于SICU 外科術(shù)后危重患者的鎮(zhèn)靜程度滿意，安全可靠且不良反應(yīng)少，生命體征穩(wěn)定，同時(shí)密切的護(hù)理配合、生命體征監(jiān)護(hù)對(duì)于保證外科術(shù)后患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛非常重要。

［1］Shehabi Y，Ruettimann U，Adamson H，et a1. Dexmetomidine infusion for more than 24 hours in critically ill patients:sedative and cardiovascular effects［J］. Intensive Care Med，2004，30:2 188 －2 196.

［2］賈巍，陸翠玲.ICU 機(jī)械通氣患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜治療的安全護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010 ，25(7):27 －28.

［3］劉大為，邱海波. 重癥醫(yī)學(xué)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:339 －342.

［4］章紅梅，項(xiàng)迎.咪唑安定復(fù)合異丙酚用于機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的療效觀察及護(hù)理［J］. 海峽藥學(xué)，2010，22(10):164－165.