孟曉鐘 李建偉 路桂軍

1) 河南漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 漯河 462300 2) 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心 北京 100853

腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯用于下肢手術(shù)麻醉是一項(xiàng)成熟的技術(shù)，但目前在基層醫(yī)院還沒有得到普遍推廣。老年患者骨質(zhì)疏松，下肢骨折多為髖部，特別是合并肺部疾病者，對(duì)全麻耐受差，風(fēng)險(xiǎn)大。有研究表明，下肢手術(shù)患者選擇腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果很好。本研究擬評(píng)價(jià)該麻醉方法對(duì)老年合并肺部疾病患者的安全有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010 －01—2013 －11 間在腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯下行髖部手術(shù)患者60例，其中男38例，女22例;年齡60～91 歲;體重42～85 kg;ASA 分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。手術(shù)患者包括:轉(zhuǎn)子間骨折47例，人工股骨頭置換術(shù)13例，患者均合并肺部疾病(慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病)。手術(shù)時(shí)間45～120 min。

1.2 麻醉方法 患者入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)HR、SPO2、SBP、DBP，面罩吸氧，建立靜脈通道，給于咪達(dá)唑侖1 mg 靜推，采用德國(guó)貝朗公司Stimuple ×RHNS1 型神經(jīng)刺激儀，以100 cm 穿刺針行腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯。體位:側(cè)臥位，患肢在上，屈髖、屈膝、健肢在下伸直位。坐骨神經(jīng)穿刺定位:于髂后下棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)，作一向下的垂直線，此線下方3 cm 有明顯壓痛處?；虼筠D(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)之間連線的中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。腰叢體位同坐骨神經(jīng)阻滯，腰叢為兩側(cè)髂棘最高點(diǎn)連線與脊柱棘突連線相交，向術(shù)側(cè)旁開4～5 cm 即為穿刺點(diǎn)。確定穿刺點(diǎn)后，神經(jīng)刺激器起始電流定于1～1.5 mA，頻率2 Hz，于穿刺針連接，當(dāng)穿刺針釋放電流引起相應(yīng)肌群收縮時(shí)，減小電流至0.3 mA，如仍有肌群收縮，可注藥。腰叢誘發(fā)股四頭肌收縮時(shí)注0.4%羅哌卡因40 ml;坐骨神經(jīng)誘發(fā)出足背屈時(shí)注0.4%羅哌卡因20 ml。手術(shù)開始前5 min 丙泊酚血漿靶濃度0.6～1.2 μg/ml，瑞芬太尼血漿靶濃度0.6～0.9 ng/ml 同時(shí)輸注，待患者鎮(zhèn)靜分級(jí)評(píng)分(Ramsay)2 級(jí)開始手術(shù)，手術(shù)結(jié)束開始縫合時(shí)停止給藥。Rsmsay 分級(jí):1 級(jí):患者焦慮，躁動(dòng)不安。2 級(jí):清醒、安靜、合作。3 級(jí):入睡，僅對(duì)指令有反應(yīng)。4 級(jí):入睡，對(duì)高聲反應(yīng)活躍，對(duì)輕叩眉間反應(yīng)敏感。5 級(jí):入睡，對(duì)叩眉反應(yīng)遲鈍。6 級(jí):深睡眠或意識(shí)消失，處于麻醉狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)前，手術(shù)開始時(shí)，手術(shù)開始后10、20、30 min 及術(shù)畢的HR、SBP 、DBP;記錄麻醉起效時(shí)間(感覺阻滯起效時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間);術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間行t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例老年合并肺部疾病患者在腰叢—坐骨神經(jīng)阻滯下行股骨頸或轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定手術(shù)，均獲得滿意的麻醉效果，骨科醫(yī)師滿意度100%?；颊吒杏X神經(jīng)阻滯起效平均時(shí)間(13.2 ±2.8)min，運(yùn)動(dòng)阻滯平均起效時(shí)間(25.7 ±2.7)min。麻醉維持時(shí)間6 h，術(shù)中肌松效果也滿意。與神經(jīng)阻滯前比較，手術(shù)開始時(shí)，手術(shù)開始后10、20、30 min 時(shí)SBP 、DBP 明顯降低，各時(shí)間點(diǎn)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。麻醉后血壓低于基礎(chǔ)值30%時(shí)，麻黃堿5 mg.iv;心率＜50 次/min，阿托品0.3 mg iv;SpO2＜90%立即面罩加壓輔助通氣。所有患者無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

表1 術(shù)前、術(shù)中患者的SBP 、DBP、HR 和SPO2 變化 (±s，n=60)

表1 術(shù)前、術(shù)中患者的SBP 、DBP、HR 和SPO2 變化 (±s，n=60)

注:與神經(jīng)阻滯前比較，P ＜0.05

指標(biāo) 神經(jīng)阻滯前 手術(shù)開始時(shí) 手術(shù)開始后(min)10 20 30術(shù)畢SBP(mmHg) 147 ±11 110 ±10 115 ±10 114 ±11 115 ±8 112 ±10 DBP(mmHg) 90 ±15 60 ±7 60 ±9 67 ±10 70 ±11 64 ±9 HR(次/分) 88 ±11 67 ±14 65 ±10 66 ±8 68 ±9 70 ±8 SpO2(%)97 ±3 100 ±2 99 ±3 97 ±3 99 ±2 100 ±2

3 討 論

老年患者因系統(tǒng)功能衰退，心肺儲(chǔ)備能力差，耐受力差，潛在危險(xiǎn)性增高，尤其易發(fā)生心血管、呼吸系統(tǒng)意外。同時(shí)老年人對(duì)麻醉用藥量及麻醉的耐受能力不同于年輕人，麻醉風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。髖部手術(shù)的上界多位于T12～L1的水平，腰神經(jīng)叢是由L1～3及T12前支組成，位于腰大肌前方;坐骨神經(jīng)來(lái)自L4～5神經(jīng)和S1～3神經(jīng)根，走行于臀大肌深面。理論上通過(guò)對(duì)腰叢神經(jīng)—坐骨神經(jīng)的阻滯可以滿足髖部手術(shù)的麻醉要求。

老年患者合并肺部疾病麻醉的主要風(fēng)險(xiǎn)在于氣道的高反應(yīng)性，易誘發(fā)支氣管痙攣，若實(shí)施氣管插管全身麻醉，易引起術(shù)后氧飽和度低下、二氧化碳潴留、拔管困難、肺部感染，氣胸或呼吸衰竭。而神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)機(jī)體影響下，恰恰回避了上述風(fēng)險(xiǎn)。本研究考慮到腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯的效果，需要局麻藥達(dá)到一定的容量，又考慮到麻醉藥中毒問(wèn)題。羅哌卡因濃度用0.4%;同時(shí)輔助靜脈麻醉，使得麻醉效果更加完善。瑞芬太尼、丙泊酚均具有起效快。半衰期短的特點(diǎn)，適合聯(lián)合靶控輸注TCI，為手術(shù)提供了理想的麻醉。丙泊酚用于鎮(zhèn)靜的血藥濃度為0.5～1.5 g/ml，瑞芬太尼最低有效鎮(zhèn)痛濃度為0.2～1 g/ml;本研究考慮到老年人生理的衰退，丙泊酚血漿靶濃度0.5～1 g/ml、瑞芬太尼血漿靶濃度0.6～0.9 g/ml，以達(dá)到了理想的清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛［1］。在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下穿刺注藥，避免了傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)阻滯的盲目性和副損傷，患者痛苦小，麻醉效果肯定［2－3］。腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于下肢手術(shù)，創(chuàng)傷小，作用時(shí)間長(zhǎng)，可取得下肢單側(cè)肢體的完全麻醉，對(duì)患者心、肺及其他重要臟器功能影小，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率低且不受抗凝治療的影響［4］。對(duì)高齡患者做好術(shù)前評(píng)估和充分準(zhǔn)備，選擇最佳的麻醉方案，提高圍術(shù)期的安全性［5］。

總之，腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯麻醉用于髖部手術(shù)，特別對(duì)老年合并肺部疾病患者，是一種安全有效的好的麻醉方法，值得臨床推廣。

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［2］于德俐，王述波，王維軍.電麻儀配合神經(jīng)阻滯在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用［J］. 中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志. 2008，16(1):9.

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［4］張利權(quán).腰叢—坐骨神經(jīng)阻滯在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(11):982 －983.

［5］趙玲，張海雄，盛旭東，等.椎旁聯(lián)合腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯在肥胖高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35(17):1 875 －1 877.