張為民 申偉林 張 帥 孫杰峰 郭炤良 靳 菲 王志旗 王聚民

1) 解放軍91 中心醫(yī)院麻醉科 焦作 454150 2) 解放軍91 中心醫(yī)院ICU 室 焦作 454150

中心靜脈置管術，特別是右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管術已廣泛應用在心胸外科手術及其他重大手術中，具有重要的臨床意義。但頸內(nèi)靜脈穿刺存在誤穿動脈、胸膜腔，損傷神經(jīng)等風險，因此提高一次穿刺置管成功率，避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生很重要。本文旨在觀察一種新的頸內(nèi)靜脈穿刺置管途徑的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009 －020 －2013 －02 間擇期行全身麻醉下心臟直視手術患者80例，年齡18 歲～75 歲，男36例，女44例，體重45～90 kg，按穿刺方法不同隨機分為兩組，A 組:新進針點置管;B 組:傳統(tǒng)中路頸內(nèi)靜脈置管。每組40例，兩組患者性別比、年齡、體重等基本資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

1.2 穿刺置管方法 兩組患者均在全麻誘導后選擇右側(cè)進行穿刺置管，穿刺體位均為患者去枕平臥，肩下墊一10 cm 厚肩墊，頭部以矢狀軸左轉(zhuǎn)30°～40°，充分暴露右側(cè)頸部，頭部降低10°～30°，使頸內(nèi)靜脈充盈利于穿刺。A 組按新的進針點行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，進針點為甲狀軟骨上緣的頸部皮紋與右側(cè)胸鎖乳突連線的交點，針尖朝向右胸鎖關節(jié)，進針角o 與皮膚40°～50°，邊進針邊回抽，見回血后壓低針身;B 組采用中路頸內(nèi)靜脈穿刺置管，進針點為右側(cè)胸鎖乳突肌三角頂端約離鎖骨上緣2～3 橫指，針尖指向與中線平行的尾端或胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)后緣，進針角o 與皮膚30°～40°，邊進針邊回抽，見回血后壓低針身。

1.3 觀察指標 記錄各組總成功率、一次試穿成功率及并發(fā)癥，術后均行X 線胸部平片觀察中心靜脈管的位置。

1.4 統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計資料采用SPSS 10.0 統(tǒng)計軟件包進行分析處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺置管成功率比較 A 組、B 組穿刺置管總成功率分及一次試穿成功率均顯著高于B 組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 2 組患者中心靜脈穿刺置管成功率的比較 (n=40)

2.2 兩組患者穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率比較 X 線胸片等影像學檢查均顯示中心靜脈導管位置正常。誤穿動脈A 組1例(2.5%)低于B 組5例(12.5%)兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，兩組均無困難置管、氣胸、血胸等并發(fā)癥。

3 討論

深靜脈置管術操作簡便，深靜脈管保留時間長、用途廣泛。麻醉醫(yī)生最常選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，依據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌之間的相互關系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個方向進針［1］。

經(jīng)皮穿刺深靜脈置管是盲目性的操作，創(chuàng)傷性損害難以完全避免，一旦操作失誤或管理不當，會造成各種嚴重的并發(fā)癥，甚至致命。最近一些報道采用超聲引導輔助中心靜脈穿刺［2－4］，明顯提高了穿刺成功率，降低了并發(fā)癥，但超聲設備昂貴，技術要求高，目前還未能普遍應用。本文兩組穿刺置管總成功率均＞90%，并發(fā)癥發(fā)生率低，A 組經(jīng)甲狀軟骨上緣頸部皮紋與右側(cè)胸鎖乳突連線交點的進針方法國內(nèi)尚無報道，總成功率、一次穿刺成功率均明顯高于B 組，誤穿動脈的發(fā)生率明顯低于B 組，具有一定的優(yōu)勢。

由于經(jīng)甲狀軟骨上緣的頸部皮紋與右側(cè)胸鎖乳突連線的交點位置靠近下頜角，頸內(nèi)靜脈位置相對比較固定，該點穿刺位置高，即使穿刺條件不理想，解剖標志不明顯時也比較適用，且能明顯降低損傷肺尖，引發(fā)氣胸、血胸等并發(fā)癥。可見該頸內(nèi)靜脈穿刺置管新進針點操作容易，安全性大，一次穿刺成功率及穿刺置管成功率高，值得臨床推薦。

［1］劉俊杰，趙俊. 現(xiàn)代麻醉學［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1 058 －1 060.

［2］黃賢亮. 兩種方法在頸內(nèi)靜脈穿刺置管術中的應用比較［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，34(9):387 －388.

［3］Lefrant JY，Guvillon P，Benezet JF，et al.Pulsed dop－pler ultrasonography guidance for catheterization of the sub－clavian vein:a randomized study［J］. Anesthesiology，1998，88(5):1 195 －1 201.

［4］Asheim P，Mostad U，Aadahl P，Ultrasound－guided central venous cannulation in infants and children［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2002，46(4):390 －392.