周錦都 張奕文 劉海燕 曾憲源

廣東深圳光明新區(qū)人民醫(yī)院 深圳 518106

膽總管結(jié)石是肝膽外科十分常見的病癥，到目前為止，關(guān)于膽總管的治療方式有很多，傳統(tǒng)的膽總管切開取石T 管引流術(shù)，膽總管下端狹窄行膽腸吻合術(shù)。近年來廣泛開展的腹腔鏡亦取得良好效果。2009 －02 －2012 －02 間，我院對40例膽總管結(jié)石采用膽總管一期縫合手術(shù)治療取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組行膽總管結(jié)石治療的患者80例中男28例，女52例，年齡26～70 歲，病程5 d～1.6年，排出其他疾病或病史。結(jié)石類型:單純膽總管結(jié)石27例，合并膽囊結(jié)石53例。術(shù)前均非重癥膽管炎及合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，均無合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，膽總管均擴(kuò)張＞1.0 cm。隨機(jī)分為研究組(40例)和對照組(40例)，兩組病例在年齡、病程、病情等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 研究組采用膽總管一期縫合術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)指征:游離膽囊后，Hem －o －lok 夾閉膽囊管，膽囊管暫不離斷，以備牽引［1］。細(xì)針穿刺證實(shí)為膽總管，銳性或者電刀切開膽總管前壁，長1.5～2.0 cm，。先行分離鉗伸進(jìn)膽總管取石，再從劍突下trocar 置入膽道鏡行膽總管探查，通過腹腔鏡網(wǎng)籃、取石鉗、鹽水沖洗等方法取出結(jié)石［2］。膽道鏡仔細(xì)探查膽總管下端乳頭，經(jīng)驗(yàn)確認(rèn)無狹窄乳頭可能正常，然后探查肝內(nèi)膽管，確認(rèn)無結(jié)石后用可吸收線間斷縫合膽總管前壁，徹底止血后吸凈腹腔殘余液體，仔細(xì)檢查膽總管縫合處有無漏膽，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石無法確認(rèn)是否殘余或者下端狹窄、乳頭無功能者剔除本實(shí)驗(yàn)，行T 管引流術(shù)或者膽腸吻合術(shù)。對照組行腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS15.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)數(shù)資料采用x2進(jìn)行檢驗(yàn)，P ＜0. 05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的術(shù)后膽漏、膽管狹窄和結(jié)石殘余的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1;但是研究組患者的平均住院時(shí)間和治療費(fèi)用明顯少于對照組，組間比較差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表1 2 組患者的不良反應(yīng)情況比較分析 (n=80，%)

表2 2 組患者的治療時(shí)間和治療費(fèi)用比較分析 (n=80，±s)

表2 2 組患者的治療時(shí)間和治療費(fèi)用比較分析 (n=80，±s)

組別例數(shù) 住院時(shí)間(天) 住院費(fèi)用(元)研究組40 9.06 ±2.32 8436.25 ±965.50對照組 40 12.50 ±2.15 11660.20 ±985.60 t 值 － －7.092 －14.777 P 值－＜0.05 ＜0.05

3 討論

腹腔鏡膽總管切開取石膽總管一期縫合術(shù)在目前已在臨床廣泛運(yùn)用，相對放置T 管引流，因手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后無T 管提前脫落導(dǎo)致腹膜炎及術(shù)后患者活動相對無受限，所以更具有微創(chuàng)、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)意義［3］。但是臨床必需應(yīng)該把握手術(shù)指征，一般情況下適合行一期縫合術(shù)(1)必須確保術(shù)中取石干凈，不能有殘余結(jié)石;(2)膽總管遠(yuǎn)端無狹窄、奧迪氏括約肌無痙攣;(3)肝內(nèi)膽管無結(jié)石;(4)膽總管擴(kuò)張＞1 cm。否則需再次手術(shù)可能性大或者術(shù)后出現(xiàn)膽總管狹窄［4］。本次臨床研究中，采用膽總管一期縫合術(shù)進(jìn)行治療膽總管結(jié)石與采用T 管引流術(shù)的療效相近，全部無需二次手術(shù)，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較放置T 管引流少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，一期縫合術(shù)的住院時(shí)間和治療費(fèi)術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間均明顯少于T 管引流患者，組間比較差異明顯(P ＜0.05)。本實(shí)驗(yàn)證明應(yīng)該掌握手術(shù)指征，行腹腔鏡膽總管切開取石膽總管一期縫合術(shù)是安全可靠的，但因術(shù)中需判斷有無殘余結(jié)石及膽總管下端情況，手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師操作，不能盲目追求一期縫合，術(shù)中若無法確定，必需果斷放棄并行放置T管引流或者其他相應(yīng)措施［5］。

［1］馬利林，陸麗萍，劉建明，等.纖維膽道鏡的應(yīng)用與肝膽管結(jié)石系列治療的臨床研究［J］. 中國內(nèi)鏡雜志，2013，24(1):143 －144.

［2］Ai－Dong Wang. Choledochojejunostomy intrahepatic bile duct stones of 60 Cases［J］.Modern diagnosis and treatment，2013，11 (24):435 －436.

［3］陳亞進(jìn)，曹銘輝，徐國權(quán)，等.應(yīng)用腔鏡技術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，10(11):739－742.

［4］胡三元，亓玉忠，張建良，等.腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)210例報(bào)告［J］. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2011，23(3):189 －191.

［5］高世昌.膽總管Ⅰ期縫合在腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)中的應(yīng)用(附22例報(bào)告)［J］. 腹腔鏡外科雜志，2009，15(4):273 －275.