孟智民 張智紅 鮑學(xué)斌 馬 釗

1) 河南澠池縣中醫(yī)院普外科 澠池 472400 2) 河南省人民醫(yī)院 鄭州 450000

大隱靜脈曲張手術(shù)是治療靜脈曲張最有效的方法，并且往往被認(rèn)為是一個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，但是術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成(LDVT)并不少見，甚至可能導(dǎo)致肺栓塞危及生命，或形成深靜脈血栓后遺癥，影響患者的生存質(zhì)量［1］。本文回顧性分析河南省人民醫(yī)院及澠池縣中醫(yī)院普外科2007 －01—2013 －06 間623例行單純大隱靜脈曲張手術(shù)中19例并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的診治資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組623例患者中男359例，女264例，年齡24 歲～81 歲，平均(52.3 ±4.9)歲，其中合并基礎(chǔ)疾病(淺靜脈炎、高血壓、高血糖、高血脂、心腦血管疾病)153例，單側(cè)肢體492例，雙側(cè)肢體131例，進(jìn)行術(shù)后功能訓(xùn)練者430例，未進(jìn)行術(shù)后功能訓(xùn)練者193例，19例并發(fā)DVT 患者中，男性7例，女性12例，年齡43 歲～77 歲，平均年齡(62.6 ±5.6)歲，合并基礎(chǔ)疾病(淺靜脈炎、高血壓、高血糖、高血脂、心腦血管疾病)13例，雙側(cè)肢體7例，單側(cè)肢體12例，進(jìn)行術(shù)后功能訓(xùn)練者5例，未進(jìn)行術(shù)后功能訓(xùn)練者14例。所有診斷為LDVT 的患者均由超聲或下肢靜脈造影確診，對于LDVT 急性期的治療，采用墊高患肢、彈力襪壓力治療等物理治療、LMWH 和華法林進(jìn)行抗凝治療，維持INR2 －3，治療10 天后，絕大多數(shù)患者腫脹均明顯減輕，部分深靜脈再通，出院后繼續(xù)口服華法林治療3個(gè)月，無一例出現(xiàn)股青腫及肺栓塞。

1.2 方法 對比并發(fā)LDVT 和未出現(xiàn)LDVT 患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、單雙側(cè)肢體手術(shù)、術(shù)后下肢功能鍛煉情況，探討大隱靜脈曲張術(shù)后LDVT 的高危因素及可能的原因，采取行之有效的預(yù)防措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P ＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

靜脈曲張術(shù)后LDVT 的發(fā)生與患者的年齡、基礎(chǔ)疾病(淺靜脈炎、高血壓、高血糖、高血脂、心腦血管疾病)、單雙側(cè)肢體手術(shù)、術(shù)后下肢功能鍛煉的程度有密切關(guān)系各項(xiàng)數(shù)值對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 下肢靜脈曲張術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成的影響因素分析表

3 討論

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，大隱靜脈曲張發(fā)病率大約在25%，其很高的發(fā)病率已嚴(yán)重影響到人們的身體健康，其已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題而引起世界各國的極大關(guān)注［2］。大隱靜脈高位結(jié)扎、主干及曲張靜脈剝脫術(shù)是治療靜脈曲張的最基本并且有效的治療方法。大隱靜脈術(shù)后，下肢靜脈回流主要依靠深靜脈，如果下肢深靜脈血栓形成，失去了依賴建立側(cè)支循環(huán)的主要淺靜脈，其病情發(fā)展迅速，下肢腫脹嚴(yán)重甚至造成股青腫，甚至可能造成肺栓塞導(dǎo)致患者死亡，這無疑增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，極易引發(fā)醫(yī)患糾紛。

我們應(yīng)該從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三方面采取措施預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)前我們應(yīng)該識別危險(xiǎn)因素，對于高危的患者采取一定措施進(jìn)行預(yù)防，通過本實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前危險(xiǎn)因素有:(1)合并基礎(chǔ)疾病(淺靜脈炎、高血壓、高血糖、高血脂、心腦血管疾病)，可能由于糖代謝及脂代謝造成血小板功能異常，纖溶及抗凝活性下降，血液呈高凝狀態(tài)，容易形成血栓［3］。(2)對于術(shù)前存在下肢血栓性淺靜脈炎的患者，可能在手術(shù)過程中，暴力擠壓，可使淺靜脈血栓及交通支的血栓向深靜脈游走，蔓延，導(dǎo)致DVT 形成，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肺栓塞。(3)行雙下肢手術(shù)的患者，可能由于臥床時(shí)間延長、下肢功能鍛煉時(shí)間較晚及活動(dòng)量小，導(dǎo)致靜脈回流瘀滯，引起下肢DVT 形成［4］。對于存在以上危險(xiǎn)因素者，可考慮行小劑量低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，有研究表明術(shù)后進(jìn)行小劑量低分子肝素治療可減少下肢深靜脈血栓形成［5］。另外術(shù)中及術(shù)后的預(yù)防措施:(1)大隱靜脈高位結(jié)扎位置應(yīng)距股靜脈約0.5 cm，距離過長，可能因隱靜脈盲端內(nèi)血栓向股靜脈蔓延導(dǎo)致DVT 形成，距離過短可能造成股靜脈狹窄，導(dǎo)致回流障礙，血流速度減慢，從而導(dǎo)致DVT 形成［6］;(2)術(shù)前用彩超對粗大的交通支進(jìn)行定位，于定位處解剖結(jié)扎交通支，避免在抽剝過程中因粗大交通支撕裂深靜脈;(3)盡量對大隱靜脈進(jìn)行完整剝脫，不進(jìn)行分段結(jié)扎，因兩結(jié)扎段之間的隱靜脈曠置，其內(nèi)形成血栓性靜脈炎，血栓可沿交通支向深靜脈蔓延;(4)術(shù)中盡量避免損傷股靜脈，避免手術(shù)野出血，出血后盲目鉗夾;(5)術(shù)后避免使用止血藥物;(6)術(shù)后早期下床活動(dòng)及患肢間斷氣囊壓迫治療。

總之，大隱靜脈曲張并發(fā)LDVT 的預(yù)防，應(yīng)識別高?；颊?，術(shù)后進(jìn)行小劑量抗凝治療，術(shù)中應(yīng)注意輕柔操作，精細(xì)解剖，采取有效措施防止隱靜脈及交通支內(nèi)血栓向深靜脈蔓延，術(shù)后應(yīng)早期下床，進(jìn)行下肢功能鍛煉，有條件可進(jìn)行間斷氣囊壓迫治療。

［1］黃景勇，虞冠鋒，倪海真，等.下肢靜脈曲張術(shù)后并發(fā)癥狀性深靜脈血栓形成17例分析［J］. 中華普通外科雜志，2010，25(8):684 －685.

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