張樹范 王兆陽 王 成 張 良 姚振濤 劉 帥

1) 鄭州人民醫(yī)院普外科 鄭州 450003 2) 鄭州頤和醫(yī)院普外科 鄭州 450000

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床已廣泛開展，其手術(shù)適應(yīng)證變得越來越廣泛。所謂復(fù)雜膽囊疾病腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)技術(shù)主要是指手術(shù)操作難度大的手術(shù)。如何縮短復(fù)雜膽囊疾病LC 的手術(shù)時(shí)間，有效控制術(shù)中出血，降低操作風(fēng)險(xiǎn)，是臨床醫(yī)生面臨的首要問題。2009 －01—2013 －01，我科對130例復(fù)雜膽囊疾病患者行LC 手術(shù)，并與130例同期一般膽囊疾病行LC 的患者作進(jìn)行對比，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將130例復(fù)雜膽囊疾病患者做為A 組，將130例同期一般膽囊疾病行LC 的患者作為B 組。260例中，男124例，女136例;年齡23～78 歲，平均(52.6 ±5.2)歲。2 組患者的性別、年齡、就診時(shí)間以及病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A 組 氣管插管全麻。腹腔內(nèi)壓力保持在10～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在標(biāo)準(zhǔn)的四孔操作模式下解剖Calot三角。如果患者既往有腹部手術(shù)史，可在臍周行小切口穿刺建立氣腹。如果膽囊三角暴露不佳，操作者需要采取從由淺入深方式靠近膽囊壁操作。如果患者膽囊腫大明顯，影響術(shù)者視野，可將膽囊刺破排出膽汁減壓。在分離Calot 三角過程中，需要明確膽囊管、膽總管及膽囊動(dòng)脈的位置關(guān)系。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓在壺腹或膽囊管內(nèi)，應(yīng)使用分離鉗將結(jié)石擠壓至膽囊底方向［1］。手術(shù)中大多數(shù)復(fù)雜的膽囊病變因炎癥纖維樣變或明顯萎縮，常與周圍組織嚴(yán)重粘連，腔鏡下抓持或牽引病變膽囊不易進(jìn)行。此時(shí)，術(shù)者可逆行法沿膽囊壁將膽囊剝離膽囊床，在確保肝臟不受損傷的基礎(chǔ)上切除膽囊，再行膽囊三角區(qū)域分離與結(jié)扎。

1.2.2 B 組 按一般膽囊疾病行常規(guī)LC 術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Ridit 分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組中轉(zhuǎn)開腹5例(3.8%)，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥6例(4.6%);B 組中轉(zhuǎn)開腹2例(1.5%)，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例(2.3%)。2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 2 組術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥比較表

3 討論

自腹腔鏡應(yīng)用于臨床以來，復(fù)雜病變的膽囊一直是腔鏡手術(shù)的禁區(qū)。但隨著科技的發(fā)展、腔鏡技術(shù)的日趨成熟及器械的不斷改進(jìn)，使復(fù)雜病變膽囊LC 手術(shù)逐漸增多。復(fù)雜的膽囊病變主要包括膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊積膿、萎縮性膽囊炎、膽囊膽管內(nèi)瘺、膽囊三角與周圍組織粘連等［2］。一個(gè)優(yōu)秀的外科醫(yī)生需要具備有良好的實(shí)施腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和能力。而實(shí)施LC 術(shù)最大的困難在于明確膽囊和周圍組織位置關(guān)系的辨認(rèn)及分離［3］。

從相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示［4］:復(fù)雜的膽囊病變LC 手術(shù)導(dǎo)致不同水平的膽管損傷比例占2.8%。因此，手術(shù)醫(yī)生不能在沒有明確膽囊解剖位置時(shí)就隨意鉗夾或離斷膽囊周圍組織。如果在鉗夾與離斷膽囊周圍組織遇到困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，并放置引流管，以防發(fā)生并發(fā)癥。本組結(jié)果顯示，A 組患者中轉(zhuǎn)開腹率為3.8%，并發(fā)癥發(fā)生率為4.6%;B 組中轉(zhuǎn)開腹率為1.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%。2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。說明復(fù)雜膽囊疾病行LC 手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

雖然目前LC 的適應(yīng)證有所擴(kuò)展，如慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎、膽總管結(jié)石、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、梗阻性黃疸、以及膽囊三角區(qū)有粘連者，均可行腹腔鏡手術(shù)治療。但是，腹腔鏡下切除復(fù)雜膽囊病變有較大的困難，必須具備熟練的腹腔鏡手術(shù)方法和技巧，并嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，才能使復(fù)雜膽囊病變LC 術(shù)取得較好的臨床療效。

［1］雷剛，楊明.腹部鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的原因及防治［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊)，2009，11(17):101.

［2］吳繼營，李水薇，謝翠芳，等. 腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)96例臨床分析［J］. 中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(7):767 －769.

［3］邵天松，伍冀湘，梁杰雄，等.急性膽囊炎的腹腔鏡手術(shù)治療體會(huì)(附212例報(bào)告)［J］. 中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(9):821 －823.

［4］鄧中軍，李志紅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷鏡下修復(fù)方法的探討［J］.中國普通外科雜志，2008，17(5):519 －521.