陳宏峰 王 亮 甄相周 楊彥亭 張 兵 遠(yuǎn)東濤

漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院骨科 漯河 462000

高能量創(chuàng)傷所致的嚴(yán)重脛骨開放性骨折，若處理不當(dāng)，常發(fā)生脛骨慢性骨髓炎合并大段死骨形成。由于炎癥反應(yīng)反復(fù)發(fā)作、骨破壞壞死，或清創(chuàng)時(shí)去除大塊死骨，最終將導(dǎo)致大段骨缺損。這種病例常經(jīng)歷多次手術(shù)，小腿軟組織中有大量瘢痕形成，血管條件往往不理想。故臨床上處理較為棘手。我院2007 －01—2011 －01 間采用同側(cè)帶蒂腓骨轉(zhuǎn)移(ipsilateral pedicle vascularized fibula transportation)的方法治療6例創(chuàng)傷性脛骨慢性骨髓炎、骨缺損的病例，隨訪6～51個(gè)月，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例，男5例，女1例，年齡28～52 歲，平均40 歲。損傷原因:5例為車禍致脛骨開放性骨折，1例因爆炸傷導(dǎo)致脛骨開放粉碎性骨折。其中5例既往行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，1例行石膏外固定保守治療。后均因繼發(fā)感染導(dǎo)致骨吸收，形成骨缺損。清創(chuàng)去除死骨后脛骨缺損范圍為5～8 cm，平均6.1 cm。4例患者小腿脛前有竇道形成，伴膿性滲出。詳細(xì)資料見表1。其中2例慢性骨髓炎無(wú)明顯感染征象患者一期行腓骨轉(zhuǎn)移手術(shù)，4例急性骨髓炎患者經(jīng)過(guò)1 期清創(chuàng)、填充抗生素骨水泥間隔物后3～6個(gè)月后再2 期行腓骨轉(zhuǎn)移術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前均常規(guī)行X 線攝片、CT 掃描和下肢血管造影，以明確骨缺損和下肢血管狀況。急性感染、伴有竇道滲出者，取竇道分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，選用敏感抗生素全身用藥4～6周控制感染，同時(shí)加強(qiáng)創(chuàng)口換藥。慢性骨髓炎、無(wú)明顯感染征象者，可一期行腓骨轉(zhuǎn)移手術(shù)。(2)病灶清除:急性骨髓炎伴有竇道形成的患者，若經(jīng)抗生素和創(chuàng)口換藥處理無(wú)效，可行清創(chuàng)術(shù)徹底清除感染病灶。術(shù)前沿竇道注入2～3 ml 亞甲藍(lán)使壞死病灶染色，去除死骨，徹底去除無(wú)活力的壞死組織，用3%過(guò)氧化氫及生理鹽水交替沖洗3 遍，并以洗必泰溶液浸泡10 min，徹底咬去硬化骨，打通髓腔，以拌有敏感抗生素的骨水泥置于骨缺損區(qū)，維持患肢長(zhǎng)度。清創(chuàng)術(shù)后3～6個(gè)月，待竇道完全愈合，復(fù)查血常規(guī)、CRP 無(wú)感染征象后可行同側(cè)帶蒂腓骨轉(zhuǎn)移術(shù)。(3)同側(cè)帶蒂腓骨轉(zhuǎn)移:采用硬膜外或全身麻醉。取側(cè)臥位，患側(cè)在上。取小腿后外側(cè)弧形切口，起自腘窩后外側(cè)緣，至外踝上方，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，經(jīng)腓腸肌與腓骨長(zhǎng)肌之間隙進(jìn)入，拉開拇長(zhǎng)屈肌，暴露腓血管，分別向遠(yuǎn)近端延長(zhǎng)游離。根據(jù)脛骨缺損的部位選擇腓骨瓣截取的位置，并選擇合適的血管蒂。若為脛骨中上段缺損，可選擇以腓動(dòng)脈為蒂的順行骨瓣，分離腓動(dòng)脈至其與脛后動(dòng)脈分叉處，以使骨瓣達(dá)到最大的活動(dòng)度;若缺損部位在脛骨中下段，可選擇以外踝上方7～13 cm 的腓動(dòng)脈與脛后動(dòng)脈交通支為蒂的逆行骨瓣，但在切斷近端腓動(dòng)脈蒂之前需先將其夾閉，觀察腓骨瓣的血運(yùn)情況，如果骨瓣血供良好，方可結(jié)扎切斷;如果缺損在脛骨中段，順行和逆行骨瓣皆可。伴有腓骨陳舊性骨折者，在截取腓骨時(shí)應(yīng)盡可能避開骨折的部位。暴露脛骨骨缺損處，取出填充的骨水泥，局部剝離脛骨外側(cè)骨膜，切除骨端間纖維組織及硬化骨端，鑿?fù)ㄋ枨?。根?jù)切除腓骨之兩端形狀和長(zhǎng)度，在脛骨兩端鑿槽。帶蒂腓骨上下兩端分別嵌入脛骨上下兩端骨槽內(nèi)，各以兩枚皮質(zhì)骨螺釘固定腓骨段兩端于脛骨上。如果固定仍不夠穩(wěn)定，則用橋式鎖定鋼板置于脛骨后外側(cè)跨移植區(qū)加固。如果切取腓骨遠(yuǎn)端低于在踝關(guān)節(jié)面上5 cm，會(huì)影響下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，下脛腓聯(lián)合處需打磨植骨融合，并以2 枚3.5 mm 松質(zhì)骨螺釘固定。逐層縫合切口。長(zhǎng)腿石膏托固定。(4)術(shù)后處理:如果固定不夠堅(jiān)強(qiáng)，石膏托固定6周，然后去除石膏托，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。如果固定可靠，術(shù)后1 天即可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行患肢膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸活動(dòng)。術(shù)后1周可進(jìn)行CPM 機(jī)功能鍛煉并開始主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后6周可拄拐不負(fù)重行走。術(shù)后3～6個(gè)月隨訪攝X 片示轉(zhuǎn)移腓骨愈合后方可開始部分負(fù)重行走。一般6～8個(gè)月后方可完全負(fù)重。

1.3 療效評(píng)價(jià) 肢體功能按照Enneking 系統(tǒng)［1］進(jìn)行評(píng)價(jià)，其內(nèi)容包括肢體疼痛、功能活動(dòng)、自我感覺(jué)、支具使用、行走功能及步態(tài)改變等6個(gè)方面，每方面按患者自述和功能評(píng)測(cè)結(jié)果記為0～5 分，6個(gè)方面的總分除以滿分(30 分)，即可得出患肢達(dá)到正常肢體功能的百分比。影像學(xué)評(píng)估則按照國(guó)際挽救肢體討論會(huì)上制定的“同種及帶血管骨移植放射學(xué)評(píng)價(jià)方法”［2］，包括移植骨愈合速度、骨折吸收、移位以及移植骨直徑變化比較等內(nèi)容。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～51個(gè)月，平均29.5個(gè)月。所有患者均達(dá)到骨愈合，愈合時(shí)間4～6個(gè)月，平均5個(gè)月。移腓骨愈合后均明顯增粗，接近脛骨水平。術(shù)后患肢功能評(píng)分17～27 分，平均22 分。無(wú)骨髓炎復(fù)發(fā)及再骨折發(fā)生，沒(méi)有患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，亦無(wú)神經(jīng)損傷和內(nèi)固定松動(dòng)斷裂發(fā)生(見表1)。

表1 創(chuàng)傷性脛骨骨髓炎、骨缺損病例資料

3 討論

3.1 脛骨骨髓炎、骨缺損的治療方法 脛骨骨髓炎繼發(fā)長(zhǎng)段骨缺損的處理是非常棘手的問(wèn)題。選擇短縮肢體或是截肢雖然治療周期短，但是往往很難讓患者接受。目前的主要的重建方式包括:用不帶血供的髂骨塊移植、同種異體骨移植、Illizarov 骨延長(zhǎng)術(shù)進(jìn)行骨搬運(yùn)以及帶血供的骨移植等。而對(duì)于超過(guò)6 cm 的大段骨缺損，最佳的治療方式還是帶血供的骨移植［3－4］。

不帶血供的骨塊往往同時(shí)包括有活力的和壞死的骨塊，而在骨愈合的過(guò)程中，壞死部分很難被有活力的骨塊爬行替代，尤其是缺損較大時(shí)，很容易出現(xiàn)延遲愈合或是不愈合。大段同種異體骨移植的愈合時(shí)間也較長(zhǎng)，且排異反應(yīng)較大。Illizarov 的牽張成骨技術(shù)用于治療脛骨大段骨缺損有其獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)，但是它也有釘?shù)栏腥?、骨接合處不愈合、帶支架時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，而且其臨床操作較為復(fù)雜，治療周期長(zhǎng)，影響了其臨床推廣。

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，帶血供的骨移植已經(jīng)成為治療骨髓炎繼發(fā)長(zhǎng)段骨缺損的主要方法。帶血運(yùn)的骨塊不但可以修復(fù)骨缺損，還可以增強(qiáng)受區(qū)的抗感染能力，減少了感染復(fù)發(fā)和再次感染的風(fēng)險(xiǎn)。而相對(duì)于髂骨、肋骨等其他植骨來(lái)源，腓骨移植在治療四肢長(zhǎng)管骨骨缺損時(shí)更為理想:(1)腓骨在斷面呈三角形，是以皮質(zhì)骨為主的長(zhǎng)管骨，具有良好的抗彎曲和支撐的力學(xué)特性;(2)腓骨移植后，生物力學(xué)環(huán)境發(fā)生改變，在應(yīng)力的不斷刺激下，腓骨的骨膜下可以不斷成骨增粗，逐漸脛骨化，可部分代替原脛骨強(qiáng)度;(3)腓骨長(zhǎng)度較長(zhǎng)，可以修復(fù)較大的骨缺損，Ito 等［5］曾報(bào)道了切取26 cm 長(zhǎng)的腓骨進(jìn)行移植并獲得成功。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 進(jìn)行腓骨移植術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)需要根據(jù)患肢的感染控制情況來(lái)確定。如果感染控制較好，可以1 期清創(chuàng)去除死骨并行腓骨移植重建。而若合并急性感染我們則采用分期手術(shù)治療的方法。首先徹底清創(chuàng)，去除死骨及無(wú)活力的軟組織，并以伴有敏感抗生素的骨水泥填充于骨缺損區(qū)。術(shù)后繼續(xù)抗感染治療，3～6個(gè)月后待感染得到有效控制后再行骨重建術(shù)。這樣可以有效的預(yù)防腓骨移植術(shù)后感染復(fù)發(fā)。有文獻(xiàn)報(bào)道，1 期行骨重建術(shù)的術(shù)后感染復(fù)發(fā)率高達(dá)30%［6］，我們對(duì)4例急性感染的患者采用了分2 期治療的方式，隨訪過(guò)程中未出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)。用拌有敏感抗生素的骨水泥填充于骨缺損區(qū)，可以維持肢體的長(zhǎng)度，同時(shí)抗生素的局部使用也有利于感染的控制。至于拌入骨水泥中抗生素的選擇并不確定，淺表竇道的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果有時(shí)并不能代表深部感染灶的感染情況。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)和既往文獻(xiàn)報(bào)道，約70%的感染由凝固酶陰性的球菌或金黃色葡萄球菌引起，而其中一半均為耐甲氧西林的耐藥菌［7］。在選擇抗生素時(shí)，可以使用萬(wàn)古霉素等廣譜糖肽類抗生素，與妥布霉素聯(lián)合使用可以更加精確的控制感染。

3.3 同側(cè)腓骨轉(zhuǎn)移和游離腓骨移植的比較 采用帶血管的腓骨瓣修復(fù)脛骨長(zhǎng)段骨缺損的方法主要有2 種:一是取健側(cè)帶血管蒂的游離腓骨移植(free vascularized fibular graft)，另外是取患側(cè)帶血管蒂的腓骨轉(zhuǎn)移。Taylor 等［8］在1978年最早報(bào)道了第一例游離腓骨移植，這種手術(shù)方式保留了患肢腓骨的支撐作用，而且同時(shí)也保留了小腿部分肌肉的附麗點(diǎn)，有利于患肢術(shù)后的骨愈合和功能恢復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道［9］，游離腓骨移植和同側(cè)腓骨轉(zhuǎn)移兩種方法進(jìn)行比較，前者的骨愈合時(shí)間和功能恢復(fù)情況均要優(yōu)于后者，本組6例患者均為高能量損傷，且大都接受過(guò)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，小腿內(nèi)有大量的瘢痕組織，術(shù)前血管造影顯示脛前動(dòng)脈變細(xì)，血管條件較差。進(jìn)行游離腓骨移植難度較大，所以選擇同側(cè)腓骨轉(zhuǎn)移術(shù)更為安全可靠。和游離腓骨移植相比，同側(cè)腓骨轉(zhuǎn)移具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)手術(shù)避免了吻合血管，難度較小，成功率高，縮短了手術(shù)時(shí)間;(2)保留了脛前動(dòng)脈;(3)保留了腓骨周圍的軟組織和主要血供;(4)減少了供區(qū)的并發(fā)癥;(5)轉(zhuǎn)移腓骨表面可以植皮。所以該術(shù)式在處理軟組織和脛前血管條件欠佳的脛骨骨髓炎、骨缺損病例時(shí)具有一定的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)同側(cè)腓骨轉(zhuǎn)移后早期強(qiáng)度較低，且無(wú)法處理同時(shí)伴有較大軟組織缺損情況下的重建。而若同時(shí)合并大面積的小腿肌肉損傷，則不宜進(jìn)行同側(cè)腓骨轉(zhuǎn)移，因?yàn)樵诜蛛x腓骨的同時(shí)會(huì)進(jìn)一步加重肌肉的損傷，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的小腿和足部功能障礙。同樣，如果患肢脛后動(dòng)脈被阻斷或腓動(dòng)脈是足部的主要供血?jiǎng)用}，也應(yīng)視為同側(cè)腓骨轉(zhuǎn)移術(shù)的禁忌。因此術(shù)前進(jìn)行血管造影評(píng)估下肢的血管情況是十分必要的。

Chacha 等［10］用同側(cè)腓骨轉(zhuǎn)移的方法治療了11例因創(chuàng)傷繼發(fā)感染所致的脛骨骨缺損的患者，缺損范圍在2～12 cm，平均隨訪42個(gè)月，移植腓骨愈合時(shí)間4～6個(gè)月，除1例患者因繼發(fā)腘動(dòng)脈血栓而截肢外，其余10例患者成功。Atkins 等［11］用同樣的方法治療5例創(chuàng)傷性長(zhǎng)段脛骨缺損的患者，其缺損范圍在12～18 cm，術(shù)后以Illizarov 環(huán)形外固定支架固定，效果滿意。Toh等［12］同樣采用同側(cè)腓骨轉(zhuǎn)移治療19例脛骨骨缺損患者，缺損范圍1～11 cm，術(shù)后隨訪98個(gè)月，1例患者術(shù)后再發(fā)骨折，2例出現(xiàn)延遲愈合，其他療效滿意。本研究中6例患者采用同側(cè)腓骨轉(zhuǎn)移治療均成功，隨訪期間未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，固定方式的選擇。

同側(cè)腓骨移植后，由于缺少腓骨支撐作用，患肢處于相對(duì)不穩(wěn)定的狀態(tài)。為達(dá)到腓骨與脛骨良好的愈合，穩(wěn)定固定十分必要。文獻(xiàn)報(bào)道有單獨(dú)使用螺釘固定、外固定支架固定或鋼板內(nèi)固定。由于單獨(dú)使用螺釘固定強(qiáng)度有限，術(shù)后往往需要輔以石膏或支具外固定，影響患者早期的功能鍛煉。外固定支架存在釘?shù)栏腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)長(zhǎng)期使用支架給患者的生活也帶來(lái)了很多不便。本研究6例患者使用了螺釘聯(lián)合鋼板橋式固定的方式，保證腓骨兩端都與脛骨緊密接觸，并且術(shù)后允許早期進(jìn)行功能鍛煉。隨著鎖定技術(shù)的推廣，利用鎖定鋼板來(lái)固定轉(zhuǎn)移的腓骨也有文獻(xiàn)報(bào)道［13］，鎖定技術(shù)利用其內(nèi)固定支架的原理可提供很好的角穩(wěn)定性，使移植部位的壓應(yīng)力經(jīng)過(guò)鋼板傳導(dǎo)，減少局部的應(yīng)力集中，從而減小再骨折和內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)。另外鎖定鋼板不需與骨面緊密貼合，避免了對(duì)髓外血供的進(jìn)一步破壞。本研究中有1例患者使用了LCP 進(jìn)行固定，效果良好，術(shù)后第1 天即允許功能鍛煉。

綜上所述，嚴(yán)重創(chuàng)傷所致脛骨骨髓炎、骨缺損，經(jīng)過(guò)多次手術(shù)治療，遺留大量手術(shù)瘢痕，軟組織和血管條件往往不理想，修復(fù)重建困難較大。選擇同側(cè)帶蒂腓骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行治療，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)小，成功率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。結(jié)合螺釘和鋼板進(jìn)行固定，固定強(qiáng)度高，有利于患者早期功能鍛煉。本組6例患者采用同側(cè)帶蒂腓骨轉(zhuǎn)移均取得了良好的治療效果，值得在臨床進(jìn)一步推廣。

［1］Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，et al. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system［J］.Clin Orthop，1993，286:241 －246.

［2］Chew WY，Low CK，Tan SK. Long－time results of free vascularized fibular graft. A clinical and radiographic evaluation［J］. Clin Orthop，1995，311:258 －261.

［3］Gordon L，Chiu EJ . Treatment of infected non － unions and segmental defects of the tibia with staged microvascular muscle transplantation and bone－grafting［J］. J Bone Joint Surg Am，1988，70:377 －386.

［4］Green SA . Skeletal defects. A comparison of bone grafting and bone transport for segmental skeletal defects［J］. Clin Orthop Relat Res，1994，301:111 －117.

［5］Ito T，Kohno T，Kojima T. Free vascularized fibular graf［J］t. J trauma，1984，24(88):756 －760.

［6］Donati D，Biscaglia R. The use of antibiotic －impregnated cement in infected reconstructions after resection for bone tumours［J］. J Bone Joint Surg Br. 1998，80(6):1 045 －1 050.

［7］James PJ，Butcher IA，Gardner ER，et al. Methicillinresistent Staphylococcus epidermidis in infection of hip arthroplasties［J］. J Bone Joint Surg Br. 1994，76:725 －727.

［8］Taylor GI，Miller GH，Ham FJ. The free vascularized bone graft［J］. Plast Reconstr Surg，1975，55:533 －544.

［9］曾劍文，朱慶生，邊子虎，等. 帶血管蒂腓骨移植(位)治療脛骨骨髓炎并骨缺損［J］. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(2):237 －239.

［10］Chacha PB，Ahmed M，Daruwalla JS .Vascular pedicle graft of the ipsilateral fibula for non －union of the tibia with a large defect. An experimental and clinical study［J］. J Bone Joint Surg Br，1981，63:244 －253.

［11］Atkins RM，Madhavan P，Sudhakar J，et al. Ipsilateral vascularised fibular transport for massive defects of the tibia［J］. J Bone Joint Surg Br，1999，81:1 035 －1 040.

［12］Toh S，Tsubo K，Nishikawa S，et al. Ipsilateral pedicle vascularized fibula grafts for reconstruction of tibial defects and non－unions［J］. J Reconstr Microsurg，2001，17:487 －496.

［13］張長(zhǎng)青，劉旭東，盛加根，等. 鎖定鋼板結(jié)合游離腓骨移植治療下肢長(zhǎng)骨大段骨缺損的臨床研究［J］. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10(5):401 －404.