鄭烽

山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科 太原 030013

股骨髁上骨折合并膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨科常見疾病之一。易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受阻、軟組織感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。2009 -01—2013 -12 間，我們共60例股骨髁上骨折合并膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，先后應(yīng)用傳統(tǒng)鋼板置入治療和人工膝關(guān)節(jié)置換治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者中男34例，女26例;年齡60～79 歲，平均(62.40 ±3.52)歲。合并高血壓12例，心腦血管疾病8例，糖尿病2例。均經(jīng)X 線等影像學(xué)檢查均明確診斷，并經(jīng)保守治療無效，無相關(guān)手術(shù)禁忌證。將2009 -01—2011 -01 間收治的30例患者作為對(duì)照組，將2012 -12—2013 -12 間收治的30例患者做為觀察組，兩組患者在年齡、性別及病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后均在長腿石膏前后固定狀態(tài)下，完善術(shù)前血尿常規(guī)，肝腎功能等相關(guān)輔助檢查。積極應(yīng)用藥物控制血壓、血糖并改善肝腎功能。取膝前方正中入路。觀察組實(shí)施人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。將股骨中下段至脛骨結(jié)節(jié)顯露出來，在膝關(guān)節(jié)中髕韌帶內(nèi)側(cè)緣，打開關(guān)節(jié)囊，顯露骨折端并清理骨折端周圍血塊。將半月板、前后交叉韌帶、髕下脂肪墊切除，進(jìn)行脛骨、股骨關(guān)節(jié)間截骨。將前后交叉韌帶、骨贅、股骨遠(yuǎn)端用固定器臨時(shí)的固定。將選擇好的人工假體(國產(chǎn)人工鉸鏈膝關(guān)節(jié)假肢或進(jìn)口加長人工膝關(guān)節(jié)假體)置入。假肢置入后進(jìn)行骨關(guān)節(jié)復(fù)位和測(cè)試滿意后，將股骨和脛骨置入髓腔塞，對(duì)髓腔沖洗并進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)調(diào)和骨水泥，向髓腔內(nèi)注入骨水泥。將髕骨軟骨面的骨贅清除之后，進(jìn)行骨關(guān)節(jié)活動(dòng)測(cè)試。對(duì)照組實(shí)施鋼板植入手術(shù)。裸露股骨和脛骨連接的部位的關(guān)節(jié)，從其膝關(guān)節(jié)髕韌帶內(nèi)側(cè)，打開關(guān)節(jié)囊，顯露骨折的膝關(guān)節(jié)。清理周圍積血后行相關(guān)骨質(zhì)切除。切口進(jìn)行徹底沖洗和消毒，將相應(yīng)型號(hào)的鋼板置入。進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)測(cè)試，注意牽引中肢體的長度。切除骨質(zhì)可作為自體骨植入膝關(guān)節(jié)骨折處，提高骨折端骨質(zhì)愈合。術(shù)后再對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)行測(cè)試。兩組經(jīng)測(cè)試滿意后，常規(guī)縫合切口。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后2～3 d 進(jìn)行負(fù)壓引流，使用抗生素5～7 d。在手術(shù)結(jié)束后10 h，給患者服用抗凝藥物服藥2周。引流量＜50ml 時(shí)，可將引流管拔除。為患者制定有效、合理的康復(fù)計(jì)劃。術(shù)后1 d，鼓勵(lì)患者在床邊進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練，術(shù)后2周后進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練。2周后拆線。

1.4 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分。優(yōu):≥84 分。良:70～83 分。差:＜70 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0 進(jìn)行分析處理，其中計(jì)數(shù)資料采用%表示，使用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 效果比較 兩組患者均獲3個(gè)月～6個(gè)月隨訪，觀察組優(yōu)良率96.67%，對(duì)照組優(yōu)良率76.67%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05，見表1。

表1 2 組患者的治療效果［例(%)］

2.2 并發(fā)癥 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為40. 00%，觀察組為5.00%，P ＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［例(%)］

3 討論

股骨髁上骨折多見于高能量損傷，往往伴有嚴(yán)重的軟組織挫傷、骨折端粉碎、骨折線延伸到膝關(guān)節(jié)累及關(guān)節(jié)面和伸膝裝置損傷。非手術(shù)治療難以達(dá)到解剖復(fù)位及早期功能鍛煉，并發(fā)癥多，療效較差，故多采用手術(shù)治療。手術(shù)方法有多種，如髓內(nèi)針固定、鋼板固定等［1］。但針對(duì)股骨髁上骨折合并膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，采用髓內(nèi)針手術(shù)治療，不僅不會(huì)達(dá)到良好的效果，還會(huì)加劇患者的疼痛和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，置入的膝關(guān)節(jié)假肢起到了髓內(nèi)釘、鋼板等手術(shù)材料的作用。在膝關(guān)節(jié)髓腔內(nèi)注入骨水泥，可以加強(qiáng)骨折端之間的連接，起到良好的骨折復(fù)位效果，將股骨髁上骨折合并膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果提升，提高患者的康復(fù)速度。在人工膝關(guān)節(jié)置換中，將骨折處的松質(zhì)骨截掉后，可以重新置入膝關(guān)節(jié)骨折端，以提升骨折處愈合速度?；颊呖梢栽缙诘倪M(jìn)行膝關(guān)節(jié)鍛煉。鼓勵(lì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練等，有效提升患者的康復(fù)速度［2］。術(shù)中應(yīng)注意:(1)術(shù)前30 min，為患者靜滴抗生素。(2)術(shù)中對(duì)患者下肢力線進(jìn)行糾正，并檢查患者的髕骨運(yùn)動(dòng)是否正常、髕骨是否具有脫位的傾向。(3)人工膝關(guān)節(jié)植入膝關(guān)節(jié)時(shí)，需保證關(guān)節(jié)的松緊度，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)測(cè)試需注意松緊適度。(4)術(shù)中根據(jù)髕骨活動(dòng)情況，酌情進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)的髕骨植入。(5)術(shù)后需對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并對(duì)切口進(jìn)行相應(yīng)處理。拔除引流管時(shí)做引流管末端細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果決定給予調(diào)整或停用抗生素，提高全身抵抗力，減少感染的發(fā)生，防止局部損傷和皮膚感染等［3］。

總之，人工膝關(guān)節(jié)置換治療股骨髁上骨折合并膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，對(duì)患者創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間短，骨折復(fù)位穩(wěn)定性高，術(shù)后并發(fā)癥少?？纱龠M(jìn)患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，對(duì)改善預(yù)后具有良好效果。

［1］范相成，關(guān)玉成，趙晨光，等. 人工膝關(guān)節(jié)置換治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的股骨髁上骨折［J］. 臨床骨科雜志，2011，14(5):595 -596.

［2］朱國興，王琨.人工膝關(guān)節(jié)置換治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析［J］. 江蘇醫(yī)藥，2010，36(9):1030 -1031.

［3］張治國，牛東生. 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)深部感染的處理及預(yù)防［J］. 中國矯形外科雜志，2007，15(10):755 -757.