王曉峰

河南太康縣成人中專附屬醫(yī)院外科 太康 461400

直腸前突是指女性直腸陰道隔、直腸前壁或陰道后壁突入陰道形成的囊袋，是造成出口梗阻型便秘的主要原因。傳統(tǒng)經(jīng)陰道或直腸修補(bǔ)術(shù)不易操作，復(fù)發(fā)率高且并發(fā)癥多［1］。2009 -04—2013 -03 間，我們采用經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)治療直腸前突患者30例，并與同期采用經(jīng)肛門直腸修補(bǔ)術(shù)治療的患者進(jìn)行對(duì)比觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例患者均為女性;年齡51～69 歲，平均(52 ±3.12)歲。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組26例和觀察組30例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者均取截石位，骶管麻醉。對(duì)照組:實(shí)施經(jīng)肛修補(bǔ)術(shù)。陰道及直腸消毒后擴(kuò)肛，牽拉鉤牽開肛門后以食指自陰道后壁將直腸前壁黏膜頂起，生理鹽水注入使直腸黏膜隆起，作U 型切口。以組織剪分離直腸環(huán)肌層和前壁黏膜，向兩側(cè)牽引肛提肌腳。而后以1 -0 可吸收線縫合和打結(jié)，消毒后縫合黏膜切口。觀察組:實(shí)施經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)。擴(kuò)肛后置入肛鏡，于齒狀線上2～5 cm 用7 號(hào)絲線做3個(gè)直腸全層半周荷包縫合，荷包間距約1 cm。用擴(kuò)肛器壓腸板以防直腸后壁滑入吻合器釘倉(cāng)中，置入吻合器。收緊荷包線使直腸前壁牽入釘倉(cāng)中，擊發(fā)吻合器，將黏膜橋剪斷，切除直腸肌層、黏膜和黏膜下層。取另一把吻合器，于直腸后壁做3個(gè)全層半荷包縫合，擊發(fā)吻合器，完成直腸后壁的切除。術(shù)后均給予止血、抗感染等治療，術(shù)后次日進(jìn)半流食。觀察兩組手術(shù)及住院時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥等指標(biāo)。

1.3 療效評(píng)定［2］痊愈:體征及癥狀消失，造影顯示前突的深度小于5 mm。顯效:癥狀及體征基本消失，造影顯示前突的深度減少12～15 mm。有效:體征及癥狀有所改善，造影顯示前突的深度減少8～11 mm。無效:患者的體征及癥狀未發(fā)生改善，造影顯示前突的深度未發(fā)生變化?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布時(shí)用t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布時(shí)用秩和檢驗(yàn)，率的比較用卡方檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 兩組術(shù)后總有效率分別為96. 67% 和76.92%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 2 組術(shù)后臨床療效比較(n，%)

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較 觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間方面優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后發(fā)生出血2例，肛門疼痛3例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生出血4例，肛門疼痛7例，感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為50.00%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

直腸前突是由于直腸陰道隔膜及直腸下段的前壁薄弱，彈性下降，患者在排便時(shí)隨排便力的方向發(fā)生改變，并向陰道方向突出，是引起女性患者出口梗阻性便秘的重要原因。在頑固性便秘患者中，直腸前突發(fā)病率約占30.6%～62.0%?；颊咧饕憩F(xiàn)為肛門阻塞、排便困難及肛門下墜感等癥狀［3］。陰道分娩是導(dǎo)致直腸前突發(fā)生的重要原因。傳統(tǒng)治療方法為經(jīng)直腸或陰道行閉式或開放修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)操作復(fù)雜、術(shù)野狹小、創(chuàng)傷大，修補(bǔ)不完全及術(shù)后易感染和引起肛門狹窄等。

經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)是意大利學(xué)者Longo 近年來提出的一種用于治療直腸黏膜脫垂及直腸前突而引起的出口梗阻性便秘的術(shù)式。術(shù)中應(yīng)用PPH 吻合器分別切除直腸后壁脫垂的黏膜、黏膜下層、肌層及直腸下段前壁，以消除向陰道突出的囊袋。同時(shí)術(shù)中吻合口使肌層和黏膜下層瘢痕粘連，改變了直腸壁的受力方向，增強(qiáng)了直腸前壁的強(qiáng)度，降低了直腸的順應(yīng)性，從而達(dá)到恢復(fù)直腸正常的生理解剖功能，改善患者出口梗阻性便秘癥狀的目的［4］。本組結(jié)果顯示，與統(tǒng)的經(jīng)肛門直腸修補(bǔ)術(shù)比較，經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)治療直腸前突可明顯提高療效，具有手術(shù)和住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)中出血量少及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，與湯紹波［2］等研究結(jié)果相符。在實(shí)際操作中應(yīng)注意以下兩點(diǎn):(1)荷包縫合線應(yīng)縫合至黏膜下層，縫合過淺導(dǎo)致牽拉過程中撕脫黏膜，縫合過深可出現(xiàn)切割直腸全層。(2)吻合器在擊發(fā)前應(yīng)將手指伸至陰道，檢查陰道壁是否嵌入吻合器內(nèi)，以免造成陰道壁損傷而引起直腸陰道瘺的發(fā)生。

［1］石洋.直腸前突外科治療現(xiàn)狀［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2102，18(6):638 -640.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2000，80(7):491 -492.

［3］湯紹波，楊雙華，李麗輝.經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)治療直腸前突的臨床療效［J］. 中國(guó)肛腸病雜志，2013，33(8):40 -42.

［4］李曉斌，張雙民. 經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)在治療直腸前突中的應(yīng)用［J］.中國(guó)綜合臨床，2011，27(6):615 -617.