王霞

河南商丘市婦幼保健院婦產(chǎn)科 商丘 476000

子宮切除術(shù)是治療子宮良性病變的主要方法［1］，大多是通過開腹和腹腔鏡下切除子宮。隨著微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科領域的發(fā)展，創(chuàng)傷小、質(zhì)量高的手術(shù)方式已經(jīng)成為婦產(chǎn)科手術(shù)的首選，陰式子宮全切術(shù)也適用于非脫垂子宮切除［2］。2011 -06—2013 -11，我院共收治78例需切除子宮的非脫垂子宮病變患者，分別應用經(jīng)陰道子宮切除和經(jīng)腹子宮切除術(shù)，現(xiàn)對療效進行對比觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78例患者，年齡36～68 歲，平均(46.6 ±5.8)歲。其中功能失調(diào)性子宮出血9例，子宮單純增生13例，子宮腺肌癥9例，子宮肌瘤39例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣變CINⅡ～CINⅢ級8例。術(shù)前經(jīng)婦科檢查及B 超檢查以明確子宮大小、活動度及雙側(cè)附件情況，診斷為非脫垂子宮，排除惡性疾病者。根據(jù)手術(shù)方式隨機分為經(jīng)腹子宮切除術(shù)組38例(腹式組)和經(jīng)陰道子宮切除術(shù)組40例(陰式組)，兩組患者在年齡、婦科檢查、原發(fā)病等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 陰式組患者行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)?；颊呷“螂捉厥?，連續(xù)硬膜外麻醉。用電刀沿膀胱橫溝下約5 mm 處環(huán)切陰道黏膜，深度達宮頸筋膜。緊貼宮頸筋膜向上銳性剪開膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙。緊靠宮頸鉗夾子宮骶、主韌帶，分次離斷后雙重縫扎。在腹膜返折處打開子宮前后腹膜，鉗夾子宮動靜脈及周圍韌帶組織，切斷后雙重縫扎。然后將卵巢固有韌帶、圓韌帶及輸卵管一并鉤住向下牽引，鉗夾韌帶及輸卵管，并切斷，對殘端雙重縫扎，游離子宮頸，切除子宮。檢查雙附件無異常，各殘端無出血后，分次打結(jié)，關(guān)閉腹膜。

腹式組患者行開腹全子宮切除術(shù)，按開腹手術(shù)操作步驟完成。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無膀胱、直腸、輸尿管及大出血損傷等并發(fā)癥。陰式組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間和住院時間均明顯短于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。術(shù)后2個月隨訪均預后良好，未發(fā)現(xiàn)殘端肉芽組織增生、盆腔炎性包塊和血腫等，陰道殘端愈合好，見表1。

表1 2 組患者術(shù)中、術(shù)后各指標比較

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)在婦科手術(shù)領域的普及，符合微創(chuàng)原則的陰式子宮切除手術(shù)的運用越來越廣泛。陰式子宮切除術(shù)比例已經(jīng)達到了子宮切除術(shù)的80%～90%［3］。傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮切除術(shù)優(yōu)點在于有良好的手術(shù)視野，操作方便，手術(shù)不受子宮體積大小、病灶部位和是否有盆腔粘連的影響。但術(shù)后腹壁切口疼痛，腹部有瘢痕，術(shù)后盆腔粘連機會多等。經(jīng)陰道子宮切除創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，盆腔干擾少，術(shù)后恢復快，尤其適合肥胖、糖尿病、高血壓等疾病不能耐受開腹手術(shù)的患者［4］。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)要掌握正確的手術(shù)操作要點:宮頸與膀胱直腸間隙處的陰道黏膜切口的選擇對手術(shù)是否成功有重要意義，切口過低難于進入間隙，易誤進入宮頸管內(nèi)。切口過高易損傷膀胱及直腸。手術(shù)的關(guān)鍵是要順利打開前后腹膜。處理子宮骶主韌帶及血管時切斷后近子宮側(cè)無需縫合。子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管應在直視下鉗夾處理，防止過度牽拉附件致組織、血管斷裂。

陰式子宮切除術(shù)應嚴格掌握適應證，除要求子宮良性病變外，還要考慮子宮的活動度、是否有盆腔粘連情況、子宮大小以及病灶部位等。腹部手術(shù)史常常被認為是陰式子宮切除術(shù)的禁忌，但文獻［5-7］報道多數(shù)盆腔手術(shù)史者并無明顯的盆腔粘連。嚴重盆腔粘連、宮頸及韌帶肌瘤、合并子宮內(nèi)膜異位癥及子宮惡性腫瘤為陰式子宮切除術(shù)禁忌證。

術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因:(1)膀胱損傷:多見于宮頸前唇切口過高或過低，使膀胱宮頸間隙暴露不好，以致?lián)p傷膀胱壁。(2)輸尿管損傷:膀胱未自宮頸兩側(cè)充分游離和上拉。使輸尿管移位或走行發(fā)生了變化，或者鉗夾、縫扎過多，以及操作者手法過粗等引起。(3)直腸損傷:如果陰道后壁切口過于向下或太深，解剖層次不清、出血太多而損傷直腸。(4)手術(shù)失敗:如果盆腔內(nèi)膜異位癥易造成盆腔粘連嚴重，子宮直腸封閉，這時應中轉(zhuǎn)開腹。為避免手術(shù)并發(fā)癥的產(chǎn)生，對醫(yī)師的技巧要求較高。在術(shù)前對患者情況進行合理評估，熟悉盆腹腔解剖層次及毗鄰關(guān)系，熟練掌握經(jīng)陰道子宮切除手術(shù)的經(jīng)驗，是減少手術(shù)并發(fā)癥的基礎。本組資料顯示兩組患者均順利完成手術(shù)，無膀胱、直腸、輸尿管及大出血損傷等并發(fā)癥。陰式組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間和住院時間均明顯短于開腹組。術(shù)后2個月隨訪均預后良好，未發(fā)現(xiàn)殘端肉芽組織增生、盆腔炎性包塊和血腫等，陰道殘端愈合好?？傊?，陰式子宮切除術(shù)盆腹腔干擾少、恢復快，具有微創(chuàng)、安全。能使大多數(shù)患者避免開腹手術(shù)，患者住院時間短，費用低，無腹壁切口疼痛及嚴重并發(fā)癥。在嚴格掌握手術(shù)適應證的情況下是一種值得臨床推廣的術(shù)式。

［1］唐小麗，鄭立紅，彭翠屏.185例非脫垂陰式子宮切除術(shù)臨床分析［J］.西部醫(yī)學，2011，23(8):1 528.

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［3］薛宏，汪光慧，孫建群，等.非脫垂陰式子宮經(jīng)陰道與經(jīng)腹全除術(shù)臨床效果對比分析［J］. 皖南醫(yī)學院學報，2011，30(4):314 -316.

［4］蔡梅梅. 經(jīng)陰道切除術(shù)與腹式切除術(shù)在非脫垂子宮中的應用對比［J］.中國婦幼保健，2012，27(34):5 613 -5 615.

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