趙明海 朱少功 魏思東

1)鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院普外科 鄭州 450008 2)鄭州人民醫(yī)院普外五科 鄭州 450003

對肝癌通常采取以手術(shù)切除為主的綜合治療，但術(shù)中大出血是最常見的并發(fā)癥，為盡量減少術(shù)中出血，常采取間歇阻斷第一肝門入肝血流。阻斷入肝血流會引起肝臟缺血缺氧及腸道淤血，導(dǎo)致肝功能障礙及腸黏膜功能受損。為探討肝癌肝切除術(shù)時不同的血流阻斷方法對術(shù)中出血及術(shù)后肝功能的影響，2010-01—2013 -06，我們對15例原發(fā)性肝右前葉下段肝癌患者，分別采用肝門部Glisson 蒂交替血流阻斷、循Glisson 鞘行肝右前葉下段解剖性切除術(shù)和間歇性第一肝門阻斷肝癌局部切除術(shù)，并對兩種方法進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例患者，年齡39～58 歲，全部為乙肝肝硬化，腫瘤大小3～6 cm，肝功能為Child A 級。根據(jù)術(shù)中肝門阻斷方式分為觀察組(8例)和對照組(7例)，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P ＞0.05，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 肝門部Glisson 蒂交替血流阻斷、循Glisson 鞘行肝右前葉下段解剖性切除術(shù)。(1)全麻，肋緣下斜切口進腹探查腫瘤情況。(2)切除膽囊后沿肝十二指腸韌帶前、后葉與肝包膜移行處解剖出Glisson 蒂左支、右前支、右后支［1］，分別放置阻斷帶后游離肝周韌帶。(3)阻斷Glisson 蒂右前支，即見肝臟表面呈缺血線樣改變，沿缺血線用電刀燒灼出肝右前葉下段切除標記線。(4)肝門部Glisson 蒂交替血流阻斷離斷肝實質(zhì):沿右側(cè)標記線離斷肝實質(zhì)時阻斷Glisson 蒂右前支、右后支，一次阻斷15 min，未完成肝實質(zhì)離斷則開放Glisson 蒂右前支、右后支，5 min后繼續(xù)阻斷Glisson 蒂右前支、左支后沿左側(cè)標記線離段左側(cè)肝實質(zhì)。用鉗夾法沿切除標記線離斷肝實質(zhì)，遇管道結(jié)扎或縫扎，逐漸離斷肝實質(zhì)至肝內(nèi)Glisson 鞘右前支主干。(5)沿Glisson 鞘右前支主干結(jié)扎切斷走向肝右前葉下段各Glisson 鞘分支，開放Glisson 蒂各支阻斷帶。(6)沿肝右前葉上、下段缺血線以電刀在肝臟表面燒灼切除標記線后阻斷Glisson 蒂右前支，沿標記線離斷肝右前葉上、下段肝實質(zhì)，完成肝右前葉下段解剖學(xué)切除，移除標本。

1.2.2 對照組 間歇性第一肝門阻斷肝癌局部切除術(shù):探查游離、切肝方法及肝斷面止血方法同A 組。按Pringle 法阻斷第一肝門，距腫瘤2 cm 正常肝組織離斷肝實質(zhì)，局部切除腫瘤。阻斷15 min 不能完成肝切除的，需解除阻斷5 min 后，再次阻斷直至完成腫瘤切除。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后常規(guī)給予保肝、抗炎、白蛋白、胃黏膜保護劑、維生素等藥物的應(yīng)用。并在術(shù)后第1、3、5、7 天化驗肝功能，了解患者肝臟損害及恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0 進行統(tǒng)計分析，兩組定量資料比較采用t 檢驗。所有數(shù)據(jù)均以x ±s 表示，P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)后無出現(xiàn)腹水病例，無肝功能衰竭及死亡等嚴重并發(fā)癥。術(shù)前ALT(IU/L)兩組比較、差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后第1、3、5、7 天的ALT 均明顯低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 2 組手術(shù)術(shù)中出血量和不同時期ALT 情況

3 討論

肝癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療［2］。在肝切除術(shù)中，減少術(shù)中出血、避免肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，是大家首先關(guān)注的問題。通常采用間歇第一肝門阻斷［3］及半肝血流阻斷［4］來減少術(shù)中出血。1984年日本Takasaki 教授按照肝內(nèi)Glisson 系統(tǒng)將肝臟分為右、中、左及尾葉，手術(shù)時選擇性阻斷相應(yīng)肝葉的Glisson 蒂，使肝臟呈現(xiàn)相應(yīng)缺血線，沿缺血范圍離斷肝實質(zhì)，遇管道結(jié)扎，可有效減少術(shù)中出血，術(shù)后肝功能影響較小。肝門部Glisson 蒂選擇性血流阻斷、循Glisson 鞘行肝右前葉下段解剖性切除術(shù)時，肝斷面僅有肝靜脈屬支，使用鉗夾法離斷肝組織，方法簡單、安全，切除范圍界限清晰，術(shù)中出血量少，保留了未切除肝臟的正常血供，降低術(shù)后肝功能障礙發(fā)生率［5］。

解剖性肝切除及腫瘤不規(guī)則切除是肝癌切除的最常見兩種手術(shù)方式。解剖性肝切除術(shù)是按照肝臟分段解剖結(jié)構(gòu)進行。是預(yù)先阻斷腫瘤所在肝段、肝葉入肝血流后，切除腫瘤所在的相應(yīng)肝段、肝葉。不規(guī)則切除是沿腫瘤包膜外2 cm 局部切腫瘤除。肝癌最常見轉(zhuǎn)移方式為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，目前認為是沿肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。傳統(tǒng)腫瘤不規(guī)則切除，術(shù)中對腫瘤的擠壓可能促進腫瘤細胞逆門靜脈血流而轉(zhuǎn)移，腫瘤所在肝段亦可能存在小腫瘤衛(wèi)星灶，沿腫瘤局部切除可能殘留微小腫瘤，從而導(dǎo)致腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。循Glisson 鞘解剖性肝切除術(shù)不但切除腫瘤，也同時切除腫瘤生長的土壤，降低術(shù)中、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)危險。

總之，肝門部Glisson 鞘交替血流阻斷循Glisson 鞘行肝臟右前葉下段解剖性肝切除術(shù)，可以有效減少術(shù)中出血，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后肝功能損害較輕、恢復(fù)快，是一種有效的肝切除技術(shù)。

［1］Ken takasaki. Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:3 -39.

［2］吳在德，吳肇漢. 外科學(xué)［M］. 6 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:543 -546.

［3］Pringle JH .Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma［J］.Ann Surg，1908，48:542 -550.

［4］嚴律南，袁朝新，張肇達，等. 應(yīng)用半肝血流行肝葉切除術(shù)29例報告［J］.中華外科雜志，1994，32(1):35 -36.

［5］趙明海，陳國勇，朱少功，等.肝門部Glisson 蒂選擇性血流阻斷行肝左葉切除術(shù)［J］. 河南外科學(xué)雜志，2014，20(3):33 -34.