潤增慈 韓廣森 李劍

鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院 鄭州450008

正常情況下機體通過神經、體液調節(jié)使體溫保持在相對恒定的范圍，手術后患者由于炎性滲出物及無菌壞死物質的吸收，常可引起正常的吸收熱［1］。但是當術后患者出現異常發(fā)熱時則常常意味著感染和術后并發(fā)癥的出現，患者術前基礎疾病、吸煙史等因素可能影響術后異常發(fā)熱的發(fā)生。2013 -06—2014 -02，我們對165例接受根治性全胃切除術患者術后發(fā)熱情況進行觀察分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組165例患者，男107例，女58例;年齡26～80 歲，平均50 歲。其中中青年患者68例，老年患者97例。術前BMI 正常者119例，異常者46例。術前總蛋白正常者122例，異常者43例。男性患者中有吸煙史者55例，無吸煙史者52例。老年患者中有基礎疾病者49例，無基礎疾病者48例。

1.2 判斷標準 正常吸收熱:術后1～3 d 體溫37.3～39.0℃，3～4 d 后逐漸降至正常，否則視為異常［2］。發(fā)熱分度:低熱37.3～38.0 ℃，中等度熱38.1～39.0℃，高熱39.1～41.0℃，超高熱＞41.0℃［1］。

1.3 觀察方法 全部病例均按本院要求術前1 次/12h 口腔測溫，術后3 天及3 天后體溫37.5℃以上者1 次/8 h，38.5℃以上者1 次/4 h，3 天后體溫正常者1 次/d。全部病例術前均測算其BMI，化驗總蛋白，采集年齡、吸煙史、基礎疾病等信息。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。計數資料采用率(%)表示，計數資料采用卡方Χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 正常吸收熱 本組112例患者，術后1～3 d 體溫均37.3～39.0℃，3～4 天后逐漸降至正常，術后恢復順利，無異常發(fā)熱。

2.2 異常發(fā)熱病因 胃癌術后患者圍手術期異常發(fā)熱病因及例數見表1。

表1 胃癌術后患者圍手術期異常發(fā)熱病因及例數

2.3 異常發(fā)熱體溫變化特點 (1)胸腔積液:術后1～3 d 體溫波動在37.1～39.3℃，日波動幅度2℃，術后4～6 d 體溫維持在38.5℃，7 d 后正常。并發(fā)肺部感染1例，體溫維持在38.0℃左右持續(xù)10 d。(2)腹腔積液:術后1～3 d 體溫體溫正常，術后4 d開始發(fā)熱，體溫維持在38.2℃左右持續(xù)10 d，偶伴高熱，最高39.4℃。(3)呼吸道感染:發(fā)熱多發(fā)生在術后5～10 d，體溫升高持續(xù)2～3 d，波動在37.5～38.5℃。(4)腹腔引流管相關性感染:多發(fā)生于引流管拔除延遲的患者，術后7～10 d 開始發(fā)熱，低熱維持5～8 d，拔除引流管后體溫降至正常。(5)切口感染:術后5～10 d 發(fā)熱，低熱維持3～4 d，給予抗炎、切口換藥后體溫降至正常。(6)靜脈導管相關性感染:靜脈導管置入術后6～9 d 發(fā)熱，體溫驟升，高達39.5℃，多伴寒戰(zhàn)，拔出靜脈導管后短時內降至正常。(7)藥物過敏:發(fā)生在術后輸注液體時，多見于輸注氨基酸、脂肪乳時，體溫驟升，高達39.5℃，多伴胸悶、心慌、寒顫癥狀，停止輸液后降至正常。(8)吻合口瘺:見于早期吻合口瘺患者，多術后5 天開始發(fā)熱，持續(xù)3周，體溫維持在38.5℃，偶伴高溫，體溫最高40.0℃，日波動幅度在1℃。給予瘺口處引流管沖洗，應用抗生素治療后體溫正常。(9)胃管刺激:發(fā)生在術后3～5 d，低熱持續(xù)2～3 d，與胃管刺激導致咽喉部發(fā)炎有關，拔除胃管后體溫正常。(10)菌血癥:術后1～3 d 體溫波動在36.5～39.5℃之間，日波動大，達2℃，第4 天開始發(fā)熱，持續(xù)2周，持續(xù)高溫，日波動幅度在2℃，最高體溫40. 0℃。轉至內科治療。

2.4 異常發(fā)熱相關因素 中青年組發(fā)熱率(42.6%)明顯高于老年組(32.9%)，差異有統(tǒng)計學意義(P =0.015 ＜0.05)。男性患者有吸煙史組發(fā)熱率(96.4%)明顯高于無吸煙史組(8.3%)，差異有統(tǒng)計學意義(P =0. 00 ＜0. 05)。術前BMI正常組術前BMI 異常組，術前總蛋白正常組術前總蛋白異常組，老年患者中有慢性疾病組與無慢性疾病組發(fā)熱率差異均無統(tǒng)計學意義。

3 討論

手術技術的提高使根治性全胃癌手術更加常見，胃癌患者年輕化的趨勢以及腫瘤綜合治療的提倡等，使胃癌手術后發(fā)熱的原因和影響因素發(fā)生變化。

本組病例提示，胸腔積液是導致胃癌術后發(fā)熱最常見的原因，本組11例患者，行穿刺引流2例，余經保守治療治愈，2例穿刺液培養(yǎng)均陰性。胸腔積液發(fā)生多與手術后切口及疼痛限制了腹肌的運動，術后膈下局部壓力及全腹內壓升高［3］，患者術后長期臥床、活動差以及術前營養(yǎng)狀況差有關。本組有4例患者術前總蛋白低于正常，有7例為老年人，老年人術后更易發(fā)生胸腔積液，主要與老年人的肺活量減少、肺順應性及彌散功能降低以及多合并其他心肺疾患有關［4］。

中青年患者比老年患者更易發(fā)熱。其原因可能為中青年患者機體對損傷、炎癥的免疫反應能力比老年人好，發(fā)熱是機體抵抗壞死組織、積液等的反應。老年患者雖有炎癥但本身免疫力差，可能無法在體溫、血象上反應上去，臨床表現不典型。但這并不意味老年人術后比中青年患者預后好，對于老年手術患者術后更應該嚴密監(jiān)測生命體征，及早發(fā)現異常。

男性患者中有吸煙史者比無吸煙史者更易發(fā)熱，本組107例患者中，吸煙患者發(fā)熱率達到96.4%，胸腔積液和呼吸道感染患者也大多發(fā)生有吸煙史的患者中。美國醫(yī)師學會［4］在非胸心手術術后肺部并發(fā)癥預防指南中明確指出吸煙是增加肺部并發(fā)癥的危險風素，其原因為煙霧的長期刺激和毒害可使呼吸道黏膜細胞發(fā)生炎癥改變及吞噬能力下降，纖毛運動減弱，免疫力下降，為病原體侵入和炎癥發(fā)生創(chuàng)造條件［5］，從而導致術后易發(fā)生胸腔積液和呼吸道感染。

老年患者中有慢性疾病者與無慢性疾病者發(fā)熱率差異無統(tǒng)計學意義，可能與老年患者不易表現出發(fā)熱以及本組患者樣本量小有關。

胸腔積液及腹腔積液是導致胃癌術后發(fā)熱的主要原因。中青年患者相比老年患者更容易出現術后發(fā)熱，有吸煙史者比無吸煙史者更容易出現術后發(fā)熱。

［1］陳文斌，潘祥林. 診斷學［M］. 7 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

［2］黃莛庭.腹部外科手術并發(fā)癥［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.

［3］王大偉.上腹部手術并發(fā)胸腔積液17例報道［J］. 中國現代醫(yī)生，2010，48(15):120，153.

［4］李楠，尤勝義. 腹部手術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險因素［J］.天津醫(yī)藥，2010，38(2):151 -154.

［5］劉輝. 吸煙危害人體的機理［J］. 臨床合理用藥. 2012，5(8A):136 -137.