馬偉達(dá) 唐俊 徐鑫

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)埣腋凼兄嗅t(yī)醫(yī)院普外科 張家港 215000

改良Miccoli 術(shù)用固定的懸吊裝置將腔鏡技術(shù)應(yīng)用于無(wú)自然腔隙的甲狀腺手術(shù)中，相比傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、有良好的美容效果［1］，被越來(lái)越多的醫(yī)生和患者所接受。2009 -05—2012 -03，本院運(yùn)用改良Miccoli 術(shù)治療甲狀腺良性病變64例，探討該術(shù)式效果及學(xué)習(xí)曲線。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例患者中男13例，女51例;年齡19～68 歲，平均39 歲。單側(cè)腫塊56例，雙側(cè)腫塊10例。實(shí)質(zhì)性腫塊直徑0.8～3 cm，囊性包塊＜5 cm。術(shù)后病理結(jié)果:甲狀腺瘤及囊腺瘤53例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11例。既往均無(wú)甲狀腺手術(shù)史。1例因術(shù)中出血難以控制及2例手術(shù)中冰凍病理證實(shí)為甲狀腺癌，轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)未納入本組資料。施術(shù)者由同一醫(yī)師完成。第1、2 助手人員相對(duì)恒定，為主治醫(yī)師及住院醫(yī)師或輪轉(zhuǎn)醫(yī)師。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，氣管內(nèi)插管全麻，肩墊高頸部稍過(guò)伸。頸前胸骨切跡上方1.5 cm 處切口，長(zhǎng)2.0～2.5 cm。順皮膚紋理依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌至頸前肌群表面。向切口上方做頸闊肌后方的潛行分離，分離深度約2 cm，切開(kāi)頸白線，分離頸前肌群。應(yīng)用固定懸吊拉鉤建立手術(shù)腔室，置入4 mm腔鏡，剝離子、吸引器和超聲刀在頸前肌群和甲狀腺組織間建立操作空間。體積大的囊性腫塊可先行穿刺抽液減壓。依據(jù)病變位置凝閉甲狀腺血管。分離甲狀腺上極、下極及外側(cè)緣，游離背側(cè)。超聲刀沿腫塊周邊的腺體被膜和血管進(jìn)行凝閉操作。在吸引器的輔助下逐步分離、凝閉、切割，直至完整切除腫塊。送病理檢查。創(chuàng)面仔細(xì)止血，放置引流管，可吸收線關(guān)閉切口。

1.3 數(shù)據(jù)收集 手術(shù)時(shí)間為切開(kāi)皮膚至縫合好皮膚的時(shí)間，出血量用麻醉止痛泵改制的血液收集器來(lái)完成。

1.4 分組及評(píng)價(jià)指標(biāo) 按手術(shù)先后次序分組，前5 組10例，第6 組14例，比較各組手術(shù)時(shí)間、出血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x ±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 中A、B 組手術(shù)時(shí)間差別不大(P ＞0.05)，出血量B 組略大于A 組，是和1例患者術(shù)中粘連，出血量較多有關(guān)。C 組以后手術(shù)時(shí)間明顯縮短，A 組和D，E，F(xiàn) 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，出血量C 組以后逐漸減少，相鄰二組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，但A 組和D，E，F(xiàn) 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 各組手術(shù)時(shí)間和出血量情況

3 討論

腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線以初學(xué)者的手術(shù)技術(shù)達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定所需的手術(shù)例數(shù)來(lái)衡量［2］。其主要根據(jù)手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開(kāi)放率等來(lái)評(píng)判［3］。不同腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線存在較大差異，腹腔鏡膽囊切除的學(xué)習(xí)曲線大約是20例［4］，腹腔鏡直腸癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是40例［5］，腹腔鏡胃癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大約是50例［6］。本研究表明，改良Miccoli 術(shù)式從初學(xué)到熟練大約需30例手術(shù)實(shí)踐，其后手術(shù)時(shí)間較前明顯縮短，出血量明顯減少，中轉(zhuǎn)率逐漸下降。說(shuō)明開(kāi)展30例改良Miccoli 手術(shù)后，術(shù)者的操作技術(shù)可以達(dá)到比較穩(wěn)定狀態(tài)。其結(jié)果與文獻(xiàn)［7］大致相同。本研究回顧性分析同一手術(shù)組從學(xué)習(xí)初始連續(xù)完成的64例改良Miccoli 手術(shù)效果。結(jié)果表明，開(kāi)展30例后，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，中轉(zhuǎn)率降低，并發(fā)癥減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中出血量也明顯下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此推測(cè)，改良Miccoli 手術(shù)學(xué)習(xí)曲線大約為30例。本組病例在學(xué)習(xí)之初多為單側(cè)且腫塊大小亦經(jīng)過(guò)精心篩選，故手術(shù)步驟及操作相對(duì)簡(jiǎn)單。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累及技術(shù)提高，進(jìn)一步選擇相對(duì)復(fù)雜病例行腺葉大部切除及腺葉切除時(shí)，會(huì)出現(xiàn)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、出血量增加等問(wèn)題。這表明同一術(shù)式下不同手術(shù)方式各有其學(xué)習(xí)曲線。鈍化學(xué)習(xí)曲線是指通過(guò)盡可能少的病例實(shí)踐而熟練掌握一門(mén)新的技術(shù)，明顯提高手術(shù)效果、減少手術(shù)并發(fā)癥的手段和方法，是每個(gè)外科醫(yī)師努力追求的目標(biāo)。同時(shí)我們體會(huì):(1)新式懸吊牽引器、超聲刀、高質(zhì)量的腔鏡成像系統(tǒng)是學(xué)習(xí)效果及效率前提和保障。學(xué)習(xí)之初因操作空間狹小，器械手感及方位感差，術(shù)中易出血，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等易導(dǎo)致心煩氣躁而影響手術(shù)進(jìn)程，甚至稍有不順即想放棄堅(jiān)持而中轉(zhuǎn)開(kāi)放，這對(duì)一門(mén)新術(shù)式的掌握很不利，所以初學(xué)階段，在手術(shù)安全的前提下，操作要細(xì)致耐心。(2)成熟的開(kāi)放甲狀腺手術(shù)技能是學(xué)習(xí)改良Miccoli 手術(shù)的基礎(chǔ)和前提條件。術(shù)者常需通過(guò)模擬訓(xùn)練、觀摩手術(shù)等來(lái)適應(yīng)視覺(jué)的轉(zhuǎn)換和手、眼、足之間的配合。改良Miccoli 手術(shù)操作空間狹小，術(shù)者在全程中起主導(dǎo)作用，術(shù)者、扶鏡者等在手術(shù)時(shí)各司其職，共同影響著手術(shù)的進(jìn)程及效果。相對(duì)固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，由于長(zhǎng)期合作，手術(shù)各環(huán)節(jié)配合默契，利于提高手術(shù)效率及改善手術(shù)效果。甲狀腺精細(xì)解剖技術(shù)和超聲刀的應(yīng)用技巧是手術(shù)中減少出血量的關(guān)鍵［8］。(3)甲狀腺腫塊的大小、多少和部位等因素影響著改良Miccoli 手術(shù)時(shí)間和出血量及術(shù)后并發(fā)癥。故初學(xué)階段要嚴(yán)格帥選病例，腫塊不易過(guò)大或過(guò)小，以直徑在1.0～2.5 cm 左右，位于腺體中上部位的單發(fā)淺表腫塊為宜。這對(duì)于學(xué)習(xí)之初順利完成手術(shù)、增強(qiáng)術(shù)者信心很有幫助。在術(shù)式上，從甲狀腺腫塊切除逐步過(guò)渡到腺葉部分切除術(shù)、腺葉切除術(shù)等術(shù)式。遵循先易后難，從簡(jiǎn)到繁的學(xué)習(xí)過(guò)程。(4)短期內(nèi)較多的手術(shù)機(jī)會(huì)能夠起到強(qiáng)化訓(xùn)練的作用，有利于更快的完成學(xué)習(xí)曲線過(guò)渡。清晰的成像，穩(wěn)定的操作空間、可靠的超聲刀止血和充分的吸引有助于手術(shù)的順利完成及降低并發(fā)癥，從而增加術(shù)者的自信心及患者選擇此手術(shù)的決心。改良Miccoli 術(shù)式是微創(chuàng)技術(shù)在甲狀腺外科的又一具體運(yùn)用。目前已經(jīng)在國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的縣級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)展。其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)是傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)所無(wú)法企及的。對(duì)于熟練掌握開(kāi)放甲狀腺手術(shù)技術(shù)的外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，即便既往沒(méi)有腔鏡方面的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，只要在學(xué)習(xí)初始選擇適當(dāng)病例，循序漸進(jìn)、先易后難，從較簡(jiǎn)單手術(shù)方式開(kāi)展起，同樣能順利掌握改良Miccoli 術(shù)式。

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