曾凡營 王麗敏

哈爾濱醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 哈爾濱150081

人工髖關節(jié)置換術(artificial hip replacement，AHR)包括人工股骨頭置換術和全髖關節(jié)置換術，是目前治療髖部骨折、髖關節(jié)炎、股骨頭壞死等髖部疾病的重要方法之一，在我國已得到普遍應用［1］。髖關節(jié)置換術能有效緩解關節(jié)疼痛，矯正關節(jié)畸形，重建關節(jié)穩(wěn)定，恢復和改善關節(jié)功能［2］。但由于AHR 患者年齡大，器官功能減退，手術創(chuàng)傷大，康復鍛煉疼痛時間長，

容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，致使患者不愿意或不敢進行康復訓練，對康復治療缺少信心，直接影響術后關節(jié)功能康復的效果和恢復時間。為提高康復效果和縮短術后康復訓練時間，本研究基于健康信念模式(health belief model，HBM)和自我效能(self-efficacy)理論設計干預方案，針對性指導髖關節(jié)置換術后患者髖關節(jié)功能康復訓練［3］，旨在為提高治療依從性，提升自我效能，促進康復信心，加快康復速度，減少并發(fā)癥發(fā)生提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 -04—2013 -12 間在某院住院的股骨頸骨折、粗隆間骨折、髖關節(jié)發(fā)育不良和股骨頭無菌性壞死并初次行人工髖關節(jié)置換術患者100例，男女各50例，年齡為1～75 歲，平均(68.75 ±6.65)歲。排除標準:患有腫瘤、術中需大粗隆截骨或植骨、術前長期臥床或合并冠心病、心功能不全、糖尿病、肺氣腫等其他嚴重慢性疾病患者。按入院順序，具備一定的理解和溝通能力患者入組。隨機將患者分為干預組和對照組，各50例。兩組患者除年齡存在不同外，身高、體質(zhì)量、平均住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 全髖關節(jié)置換術后的常規(guī)功能鍛煉 人工髖關節(jié)置換術后，過早活動易引發(fā)假體微動，過晚制動會出現(xiàn)關節(jié)僵硬、肌肉萎縮及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。我們主張術后24h 功能鍛煉，但需循序漸進。(1)肌力訓練:主要是肌肉等長收縮訓練，此階段持續(xù)3～5d。(2)關節(jié)活動訓練:在肌力訓練同時增加關節(jié)活動并逐漸加大活動范圍，由被動向主動過渡，此階段持續(xù)4～5d。(3)負重行走訓練:指導家屬協(xié)助患者進行鍛煉，此階段持續(xù)2周。(4)生活自理能力訓練階段:為開始鍛煉4周后，患者進行主動鍛煉。以口頭、電話、視頻等方式落實康復指導工作，使患者能夠按要求完成各階段康復計劃。

表1 2 組患者一般情況比較(±s)

表1 2 組患者一般情況比較(±s)

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1.3 干預方法

1.3.1 干預組 院內(nèi)干預應用健康信念模式及自我效能理論干預術后康復訓練。通過?？茩z查及調(diào)查問卷了解患者髖關節(jié)評分及自我效能感、焦慮及抑郁程度、疼痛評估、治療依從性，以便及時調(diào)整干預方式，提高患者健康信念。方式有講授、示范、觀看多媒體資料、開通咨詢熱線、出院后建立功能鍛煉隨訪表等。具體措施:(1)每日與患者交談不少于30 min，了解患者內(nèi)心感受，給予支持性心理治療。(2)通過講授、觀看多媒體資料、發(fā)放健康教育手冊，讓患者充分了解康復訓練的重要性以及益處，不堅持術后康復訓練將可能產(chǎn)生并發(fā)癥，增加家庭負擔等。(3)康復鍛煉過程中幫助患者克服疼痛障礙。(4)把患者要掌握的康復鍛煉技能分解為若干易于實現(xiàn)和可以逐步提高的小目標，使患者不斷有成功體驗，自我效能增強，并有利于下一個目標的實現(xiàn)。(5)社會、家庭的支持和正面評價及自我效能水平升高［4］，可以鼓勵患者康復訓練。(6)同時手術患者成功完成某項鍛煉計劃，會激發(fā)自己克服困難的信念，矯正自已的負面情緒和行為，增強自我效能。將病程不同和病情輕重不一的患者安排在一個病房，或組織病友交流會，發(fā)揮角色榜樣作用，開展健康行為教育，增強干預組患者完成康復訓練計劃的信心。院外隨訪依據(jù)評價指標，采用電話、視頻或復查方式對患者出院后的不同時間康復訓練計劃完成情況進行隨訪，并再次進行調(diào)查與評價。

1.3.2 對照組 對照組按骨科常規(guī)功能康復鍛煉流程，讓患者學習掌握功能鍛煉的內(nèi)容、方法和時間。干預人員在本科招募，自愿參加，簽訂協(xié)議，經(jīng)過專門培訓，合格上崗。干預組與對照組人員不交叉。

1.4 評估內(nèi)容與方法 (1)依從性評價表［5］:標準分為3 級，完全依從、部分依從、不依從。術后1 d 和10 d 分別評估。(2)一般自我效能感量表(general self -efficacy scale，GSES)［6］:在患者新入院、術后1個月各進行一次問卷調(diào)查，得分越高，自我效能水平越高。(3)疼痛程度采用視覺模擬評分法(Vas 法)［7］:讓患者在有10個刻度直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，即為疼痛分數(shù)，分數(shù)越高越疼痛。(4)髖關節(jié)功能采用Harris表［8］:針對疼痛、功能、下肢畸形、髖關節(jié)活動進行評定，分數(shù)越高髖關節(jié)功能越好。(5)zung 焦慮自評量表(SAS )［9］、抑郁自評量表(SDS)［10］:對患者焦慮及抑郁程度進行測量，分值越高，焦慮、抑郁程度越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學方法 將各時間段收集來的資料，統(tǒng)一編碼，按統(tǒng)計要求錄入。采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計分析。定量資料用(±s)表示，兩組計量資料患者在不同時間點組間比較采用兩組獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用檢驗及非參檢驗，顯著水平為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后不同時間的康復訓練依從性比較 術后干預組比對照組患者依從性等級提高明顯兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者干預前后GSES 評分比較 術后1個月GSES 評分干預組比對照組明顯升高(P ＜0.05)，平均提高超過4 分。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患者術后不同時間Vas 疼痛評分比較 術后1 d、術后10 d 平均疼痛評分干預組比對照組有所降低，但降低的分數(shù)不多。兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表4。

2.4 兩組患者術后不同時間Zung 焦慮、抑郁評分比較 術后1d、術后10d 干預組比對照組焦慮平均分明顯降低，降低在12～17 分;抑郁分數(shù)降低也有同樣的趨勢，但降低分數(shù)在3～8 分。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)見表5。

2.5 兩組患者術前后不同時間髖關節(jié)功能情況比較 干預組比對照組Harris 評分明顯升高，術后時間越長得分越高，3個月時升高近17 分。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表6。

表2 2 組患者術后不同時間的康復訓練依從性比較［例(%)］

表3 2 組患者干預前后GSES 評分比較(±s)

表3 2 組患者干預前后GSES 評分比較(±s)

組別例數(shù) 干預前 術后干預1個月干預組50 29.83 ±2.54 34.79 ±2.44對照組 50 29.98 ±3.32 30.67 ±2.82均差(95%CI) -0.15(-1.34～1.05) 4.12(3.06～5.18)t 值-0.24 7.69 P 值0.808 0.000

表4 2 組患者術后不同時間Vas 疼痛評分比較(±s)

組別例數(shù)Vas 疼痛評分術后1 天 術后10天干預組50 5.90 ±1.20 0.44 ±0.58對照組 50 6.90 ±1.45 0.95 ±0.88均差(95%CI) -1.00(-1.53～-0.47) -0.52(-0.82～-0.22)t 值-3.76 -3.50 P 值0.000 0.001

表5 2 組患者術后不同時間焦慮(SAS)、抑郁(SDS)評分比較(±s)

表5 2 組患者術后不同時間焦慮(SAS)、抑郁(SDS)評分比較(±s)

組別焦慮SAS術后1 天 術后10天抑郁SDS術后1 天 術后10天干預組 56.24 ±5.38 45.38 ±5.38 52.34 ±4.95 44.38 ±4.78對照組 68.32 ±3.30 62.44 ±3.59 55.48 ±4.72 52.34 ±4.55均差(95%CI) -12.08(-13.85～-10.31) -17.06(-18.87～-15.25) -3.14(-5.06～-1.22) -7.96(-9.81～-6.11)t 值-13.54 -18.66 -3.25 -8.54 P 值0.000 0.000 0.002 0.000

表6 2 組患者手術前后不同時間Harris 關節(jié)評分比較(±s)

表6 2 組患者手術前后不同時間Harris 關節(jié)評分比較(±s)

組別 術前 術后2周 術后3個月干預組23.16 ±4.83 68.62 ±9.60 89.28 ±5.22對照組 19.98 ±6.01 59.13 ±8.84 72.66 ±4.83均差(95%CI) 3.18(1.07～5.34) 9.50 (7.94～-11.06) 16.62 (15.34～-17.90)t 值2.92 12.11 25.84 P 值0.004 0.000 0.000

3 討論

HBM 是最早運用于解釋個體健康行為的理論模型，是目前國內(nèi)接受度較高且相對比較成熟的健康行為改變理論。它強調(diào)感知在行為決策中的重要性，認為健康信念是人們采納健康行為的基礎和動因［11］。而自我效能能解釋、修正和預測患者行為［12］，被廣泛應用于個體學習及健康促進等領域。AHR 是醫(yī)學和生物學技術相結(jié)合的現(xiàn)代外科技術［13］，解除病變關節(jié)造成的疼痛、糾正關節(jié)畸形、改善關節(jié)功能［14］。先進的材料，精湛的手術技術結(jié)合及時準確的術后康復訓練，才能獲得最理想的效果［15］。然而，在臨床治療中，多數(shù)患者因為創(chuàng)傷(外傷、手術)、疼痛、腫脹等原因存在恐懼、焦慮、悲傷、抑郁、孤獨、失助等負性情緒［16］，自我效能水平低，表現(xiàn)出術后康復訓練存在畏懼心理，依從性差，嚴重影響髖關節(jié)置換術后的康復效果［17］。因此，消除恐懼和焦慮心理，促進治療依從性和自我效能感的形成，提高手術康復效果［18］，是置換髖關節(jié)患者康復的關鍵環(huán)節(jié)。

健康教育不僅是知識傳播，更注重知信行的統(tǒng)一及信息反饋及效果評價，通過教育—評價—反饋—再教育這一過程達到教育總目標。本組結(jié)果顯示，隨著術后天數(shù)的增加，干預組患者依從性等級明顯提升，且術后10 d 優(yōu)于1 d?？梢钥闯?，對AHR患者實施健康教育，激發(fā)自我效能，使患者正確掌握功能鍛煉方法，增加術后康復訓練的主動性和依從性是手術成功［19］及患者康復的根本性保障［20］。本組患者術前自我效能評分不高，但術后1個月干預組患者的自我效能感明顯提高，提高約4 分。由此可見基于健康信念與自我效能理論設計的康復訓練干預對于髖關節(jié)置換術患者的自我效能有一定提升作用。影響自我效能的因素主要有:(1)正相關因素:社會支持、家庭功能、文化程度。(2)負相關因素:傷病情程度、經(jīng)濟狀況。針對患者不同情況，采取心理疏導、減輕醫(yī)療負擔、恢復良好家庭功能、加大社會支持度、用通俗易懂的語言及圖片、視頻［21］了解康復知識，使自我效能不斷提高。我們采用的具體措施如下:(1)健康教育在AHR 術前、術后及出院后全程。(2)多元化、多方式方法:健康教育、示范、激勵、家庭及社會支持。(3)建立良好習慣，減輕焦慮及恐懼心理。(4)追蹤宣教內(nèi)容的掌握情況，改變不當生活方式。(5)家庭成員督促，感受家庭關愛與支持。干預組通過健康教育及自我效能理論來控制患者康復行為，制定計劃和明確目標，調(diào)動其自身潛能，發(fā)揮自身能動作用，促進其康復。疼痛可加重內(nèi)分泌代謝反應、自主神經(jīng)反射、惡心和肌肉痙攣從而延緩康復過程［22］，引起患者焦慮、抑郁。我們采用Vas 法對髖關節(jié)置換術后患者進行評估，術后雖然應用鎮(zhèn)痛技術，但經(jīng)過健康信念的應用、自我效能的強化，術后第1 天疼痛減輕程度比術后第10 天強，但總的改善不明顯，可能與觀察時間太短及選擇的時間間隔短有關。手術導致的疼痛、高額的費用以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥會使患者產(chǎn)生明顯的焦慮、抑郁心理。在干預中發(fā)現(xiàn)，干預組患者術后第1 天的焦慮開始減輕，隨著疼痛減輕，患者術后第10 天能下地活動，日常生活逐漸恢復，焦慮明顯降低，比抑郁下降快。提示及時健康信念模式教育和自我效能干預有助于患者情緒癥狀的緩解。說明干預可穩(wěn)定情緒，降低焦慮和抑郁，不僅達到了“知”，還達到了“信”和“行”［23］。本組結(jié)果還顯示，HBM 和自我效能干預，不僅能激發(fā)患者參與功能鍛煉積極性，調(diào)動其自身潛能，還能增強治療的信念和信心。術后2周干預組患者髖關節(jié)功能提高近10 分，到3個月時提高近17 分，對照組也有明顯提高。說明臨床常規(guī)指導與強化干預均對髖關節(jié)功能康復有加快的作用，且健康信念與自我效能的強化更有效。總之，基于HBM 和自我效能理論設計的干預方案在髖關節(jié)置換術后治療過程中發(fā)揮積極促進作用，可明顯提高術后康復訓練的依從性，激發(fā)參與功能鍛煉積極性，又能加快髖關節(jié)功能康復速度及降低患者的焦慮和抑郁程度，值得臨床推廣使用。

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